1、糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療,延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科李偉,病例,2015年1月6日17：00，一名 20多歲的男子被發(fā)現(xiàn)道邊躺在路邊。此人穿著像一名學生，衣服上有一些嘔吐物。起初路人發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，呼出一種特別的氣味，以為是醉酒者，就企圖搖醒他，但是并未成功。好心人急忙撥打了120急救電話，急救人員趕來后發(fā)現(xiàn)病人意識不清，呼之不應，診斷為意識障礙、休克原因待查，病情危重。于是將此人送至我院急診科。,糖尿病急性并發(fā)癥的類型,中國2型糖

2、尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),分秒必爭！,糖尿病急性并發(fā)癥的流行病學,美國CDC統(tǒng)計1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增長率達57%1，其增長率超過新診斷糖尿病增長率T1DM導致DKA占2/3，男女比例相當2,1.http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1

3、335-43. 3.陳雪峰. 中國循證醫(yī)學雜志, 2008;7:525-528.,DKA的年齡分布2,國內(nèi)華西醫(yī)院1996至2005年住院DM患者急性并發(fā)癥3：平均發(fā)生率16.8％，總體呈逐年上升趨勢病因中，DKA最常見，為70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒僅為2.2％（其余15.2%為低血糖）,共同特征,DKA和HHS的死亡率及原因,Kitabchi AE.Diabetes Ca

4、re.2009;32(7):1335-43.,1型糖尿病兒童更傾向發(fā)生DKA合并HHS,首都兒科研究所從1995年1月至2009年12月1065例新診斷的糖尿病患兒中篩選DKA和HHS，結(jié)果顯示：,Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高

5、血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,新診斷1型糖尿病各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足飲食失調(diào)應激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激等并發(fā)或合并嚴重疾病，如心肌梗塞無誘因,,病例-回憶,病人經(jīng)

6、過積極搶救神智恢復，清醒后醫(yī)生詳細詢問了病史病人已經(jīng)患糖尿病6年，由于擔心學校知道病情后會使其失去上學的資格，所以一直未通知學校，只是在自行注射胰島素控制血糖，但是治療很不規(guī)律，也不去醫(yī)院就診。此次發(fā)病前返校辦理一些離校手續(xù)，路途勞累，患有感冒不想進食，所以未注射胰島素。,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理,胰島素不足 (相對或絕對),升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等,血糖升高 FFA增

7、加,細胞外液高滲,大量酮體產(chǎn)生,細胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒,,,,,,,DKA臨床表現(xiàn),,,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導致高滲性利尿產(chǎn)生脫水、口干、脈快而細、肢體厥冷，進一步發(fā)展為血壓下降、尿少、休克及意識障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀,,DKA高酮血癥的病理生理,原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細胞因子等因素參與脂肪分解加速及

8、兒茶酚胺促使LPL活性增強造成大量FFA堆積，進而通過肝臟?氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和?-羥丁酸增多產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒,此時為代償可出現(xiàn)呼吸加快、加大、加深而呼出過多的二氧化碳，同時氣體有爛蘋果味,,DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?糖尿病酮癥酸中毒的分級,按程度可分為三級,DKA的臨床表現(xiàn),失水：煩渴、多飲、多尿、乏力酸中毒胃腸道表現(xiàn)：食欲減退、惡心（nausea）、嘔吐(vomiting)、腹痛（

9、特別是兒童）酸中毒呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸深快（Hyperventilation）、爛蘋果味中樞神經(jīng)功能障礙：頭痛、嗜睡（Lethargy）、煩躁、昏迷（10%）周圍循環(huán)衰竭：皮膚彈性差、脫水、眼球凹陷、脈細速、血壓下降、尿量減少,病例,急診科值班醫(yī)生接診病人后： 生命體征：BP.70 /55mmHg，R.40次/分，P.130次/分 T.36.5℃發(fā)育正常、體質(zhì)消瘦。球結(jié)膜輕度水腫，口唇極度干燥。,病例,面色潮紅，

10、呼吸困難，右肺散在濕羅音。心率130次/分，律不齊，一分鐘可聞及4個早搏。腹壁皮膚上有多個細小針孔大小瘢痕，腹軟，肝脾未觸及，恥骨聯(lián)合處可觸及一腫物。瞳孔對光反射遲鈍，腱反射減弱，壓眶反射存在，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，病理反射未引出。,血糖,血腎功、電解質(zhì),血氣分析,血常規(guī),尿常規(guī),實驗室檢查,血糖的實驗室檢查,,,,,,,,,一般在16.7-27.7mmol/L左右,＞27.8mmol/L可能伴有腎功能不全,＞3

11、3.3mmol/L可同時伴有高滲狀態(tài),極少數(shù)病人可達55.5mmol/L以上,血糖明顯升高,,胰島素缺乏及作用降低 抗胰島素激素增加,血酮體的實驗室檢查,血酮體定性強陽性，定量>1.0mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和?-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感在缺氧時，產(chǎn)生乙酰乙酸較?-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而呈陽性血酮體正常＜0.6m

12、mol/L>1.0mmol/L高血酮＞3.0mmol/L為重度升高，應積極治療,酮體升高的鑒別診斷,酮癥酸中毒饑餓飲酒長期或嚴重嘔吐,血氣分析,CO2-CP和PH 下降HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）剩余堿負值增大,血電解質(zhì)、腎功,血鈉血氯血鉀尿素氮、肌酐,降低,降低,降低、正常、升高,升高,血常規(guī),WBC升高,尿常規(guī),尿酮、尿糖強陽性,病例,醫(yī)生接診病人后，一面積極搶救，一面通知院醫(yī)

13、務科和公安機關(guān)。院領(lǐng)導指示并通知住院處、藥局，為患者開設綠色通道，積極搶救患者。同時又為患者做了一些必要的檢查，結(jié)果顯示尿糖4+，尿酮體3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血鉀4.5mmol/L,血鈉130mmol/L，血常規(guī)：WBC：21.3×109/L。,診斷和鑒別診斷,診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查鑒別診斷（1）其他類型的糖尿病昏迷 低血糖昏迷（Hypoglycemia） 高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中

14、毒昏迷（2）其他疾病昏迷 腦血管意外、腦炎等,治療,補液,治療,（一）輸液——關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)量：無心力衰竭第1小時輸液500-1000ml，第2-3小時輸液1000ml，第4-6小時輸液1000ml，以后每6-8小時輸液1000ml。第一個24小時輸液總量約4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。種類：鹽水（血糖高時） 葡萄糖（血糖<13.9mmol/L）

15、 （促進酮體的消除、補充熱量） 膠體溶液（有休克時）方式：口服 靜脈,胰島素治療,小劑量胰島素：胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U開始進食后，皮下注射胰島素優(yōu)勢：有效抑制酮體生成避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),補鉀根據(jù)尿量及血鉀水平 無尿：不補鉀 有尿 血

16、鉀低-立即補鉀 血鉀正常-立即補鉀 血鉀高-暫緩補鉀,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),糾正酸中毒：pH<7.0,HCO3-<5mmol/L 補堿1.25~1.4%碳酸氫鈉補堿過多過快的不利影響：腦脊液pH反常性降低，腦細胞酸中毒血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,處理誘因和防治并發(fā)癥,休克 嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭腦水腫胃

17、腸道表現(xiàn),護理,血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)昏迷病人護理,DKA的預防,血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時處理應激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系,,病例-結(jié)局,給予大量補液8000ml（24小時）、小劑量胰島素降糖、補鉀、糾正酸中毒等相關(guān)治療后，病人于第二日神智轉(zhuǎn)清。 病人病情穩(wěn)定

18、后，進行糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥的篩查，頸動脈未見明顯異常，尿微量白蛋白/肌酐12.2mg/g，眼底血管瘤形成，未見明顯出血、滲出，糖尿病足篩查陰性，經(jīng)過系統(tǒng)評估病情，醫(yī)生在其出院前為其制定了合理的治療方案，病人血糖控制滿意，出院。,,高血糖高滲性非酮癥 糖尿病昏迷 （HHNDC）,,HHNDC的特點,老年及外科手術(shù)后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖, 通常≥33.3mmol/L(

19、600mg/dl)血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙,,HHNDC的誘因,各種應激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水攝入不足失水過多攝入過多的高糖物質(zhì)某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等,,HHNDC的發(fā)生機制,脫水、低血鉀,拮抗激素↑,高滲性利尿,胰島素↓,高血糖,,,,,,,,,,,,新

20、確診糖尿病某些藥物,,利尿劑口渴中樞受損限制進水,,應激因素,HHNDC的臨床表現(xiàn),多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動全身脫水癥狀明顯嚴重者可出現(xiàn)漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征,,HHNDC化驗檢查,血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強陽性血酮體多正常或輕度升高，尿酮體多陰性或弱陽性血清Na+＞150mmol/L 血清BUN、Cr

21、升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓＞320mmol/L有效滲透壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18,,HHNDC診斷要點,中、老年人突然昏迷（高滲性）應懷疑本病臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神等癥狀血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L動脈血氣pH ≤ 7.30尿糖強陽性尿酮體陰性或弱陽性,,、病因和發(fā)病機制,中華糖尿病雜志 2013

22、;8(5):449-461,DKA和HHS鑒別診斷,,臨床表現(xiàn),中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿) 中國1型糖尿病診治指南，2012,DKA和HHS鑒別診斷,,實驗室檢查,中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461.,注：1.硝普鹽法 2.血漿有效滲透壓的計算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l） 3.陰離子間隙的計算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-]

23、(mmol/l),DKA和HHS鑒別診斷,,處理原則,積極補液（生理鹽水）胰島素的應用補鉀等維持電解質(zhì)平衡并發(fā)癥的治療原則,,DKA和HHS糾正后治療,中華糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461,緩解時： 可過渡至常規(guī)皮下注射胰島素 為避免復發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1～2h。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療既往已診斷糖尿病并用胰島素者，按照發(fā)生DKA前的劑量胰島素初治者，起始劑量0.5～

24、0.8U/kg/d，通常為人胰島素[中性魚精蛋白鋅胰島素和(或)正規(guī)胰島素]每天2～3次推薦1型糖尿病患者采用基礎(chǔ)加餐時胰島素方案,,乳酸性酸中毒,各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素,不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他

25、糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機理,乳酸性酸中毒的診斷要點,糖尿病乳酸酸中毒的治療原則,中國1型糖尿病診治指南，2012,去除誘因，治療原發(fā)病,補充生理鹽水，迅速糾正脫水、休克及組織灌注不良,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,根據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機體對乳酸利用,必要時

26、透析治療以及其他支持和對癥治療等,課程小結(jié),DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥DKA和HHS誘發(fā)因素大部分為感染和胰島素治療中斷或者不足，發(fā)病機制有胰島素絕對或者相對缺乏，升糖調(diào)節(jié)激素升高以及胰島素抵抗DKA主要表現(xiàn)為高血糖、酮癥以及代謝性酸中毒HHS表現(xiàn)為血漿滲透壓升高、脫水和意識改變DKA和HHS治療原則為補液、恢復和維持正常糖代謝、糾正電解質(zhì)異常和酸中毒、治療并發(fā)癥糖尿病乳酸性酸中毒多在服用雙胍