1、第四章,第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理,第十二節(jié) 上消化道出血★,病例導(dǎo)入,病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷該病人是上消化道大量

2、出血？2.病因是什么？誘因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超過(guò)多少？4.如何搶救護(hù)理？,病例導(dǎo)入,概 述 ★,,上消化道出血 是指屈氏韌帶以上的消化道 ，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等部位的出血。,概述,上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生

3、命。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,（1）上消化道疾?。?）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或 門靜脈高壓性胃病（3）上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）全身性疾病,1、病因 ★,(一)上胃腸道疾病1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷 2．胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變 3．空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病,病因,

4、★,食管損傷（噴門黏膜撕裂綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 高胃泌素血癥、頑固性消化道出血綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃腸道疾病,病因,(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1．肝硬化 各種病因引起的肝硬化2．門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫,病因,(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

5、 1．膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道 2．胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸 3。其他 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破人食管,胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,胃潰瘍并血痂附著,,全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉?/p>

6、病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,常見(jiàn)四大疾病：,消化性潰瘍（最常見(jiàn)）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張胃癌,二.臨床表現(xiàn),,上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量和出血的速度1.嘔血與黑便： 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)低熱,4.氮質(zhì)血癥：與腸道血液中蛋白質(zhì)被吸收,腎血流量及腎小球?yàn)V

7、過(guò)率下降有關(guān)。 5.貧血:貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。,（一）嘔血與黑糞 1 出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血,（一）嘔血與黑糞,2 嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)

8、，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致,（一）嘔血與黑糞,3 黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。,(二)失血性周圍循環(huán)衰竭,1 出血量超過(guò)1000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量降低。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn),(二)失血性周圍循環(huán)衰竭,2 出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變

9、小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時(shí)偏高收縮壓降至80mmHg (10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。尿少或尿閉3 老年人意識(shí)障礙，除心動(dòng)過(guò)速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊,(三)血象 ①出血早期血象檢查無(wú)變化，經(jīng)3～4h后，因組織液滲人血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血②白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2 ～ 5h升高，可達(dá)(10 ～ 20)&

10、#215;109／L，血止后2 ～ 3天恢復(fù)正常,(四)發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機(jī)制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。,(五)氮質(zhì)血癥 原因： ①腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥②出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少,(五)氮質(zhì)血癥,特點(diǎn)：

11、①血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24 ～ 48h達(dá)到高峰，一般不超過(guò)14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢復(fù)正常。②如病人血尿素氮持續(xù)增高超過(guò)3～4天，無(wú)明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無(wú)活動(dòng)性出血的證據(jù)，且血容量已基本補(bǔ)足而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。,三、檢查及診斷,（一）檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查:糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 出血3～4h后血常規(guī)有改變 肝功能試驗(yàn)異常有

12、助于肝硬化的診斷2.胃鏡檢查:是病因診斷的首選檢查方法 出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查,3.X線檢查：對(duì)病因診斷、確定出血部位有幫助。4.B超檢查：有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別。,（二）診斷依據(jù) 1.上消化道大出血表現(xiàn) 2.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容下降 3.糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性,診斷思路,1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血

13、的病因診斷5.預(yù)后估計(jì),1.上消化道大量出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降,,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血,注意鑒別診斷：,每日出血5～10ml OB(+)50～100ml 黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血

14、量400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,,3.出血是否停止的判斷,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情

15、況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血,4.出血的病因診斷,四、治療要點(diǎn),★,治 療,1.一般急救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧迅速建立靜脈通道禁食重癥監(jiān)護(hù)等,1.一般急救措施,積極補(bǔ)充血容量 配血，快速建立靜脈通道，快速輸液,2.緊急輸血體征,估計(jì)失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快

16、失血性休克血紅蛋白<70g/L 或血細(xì)胞比容<25%,1.非食管胃底靜脈曲張破裂出血 的止血措施（1）胃內(nèi)降溫：l0～140C水反復(fù)灌洗胃腔 （2）口服止血?jiǎng)喝ゼ啄I上腺素 、凝血酶 （3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血（4）內(nèi)鏡直視下止血,止血措施,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療,非食管

17、胃底靜脈曲張破裂病因所致上消化道大量出血的止血措施,2.食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療 （1）藥物治療：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素 （2）三腔二囊管壓迫止血： 操作及注意事項(xiàng)見(jiàn)有關(guān)護(hù)理措施 （3）內(nèi)鏡直視下止血,藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管胃

18、底靜脈曲張破裂出血的止血措施,五、護(hù)理診斷及措施★,（一）護(hù)理診斷,1.體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息、創(chuàng)傷 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。,（二）護(hù)理目標(biāo) 1.病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。 2.獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加 3.呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，無(wú)食管胃底粘膜受傷,（三）護(hù)理措施,

19、1. 體位：立即在床頭、床中鋪橡膠單、中單。 休克時(shí)取休克位,未休克時(shí)取平臥位。2. 保持呼吸道通暢：吸氧、嘔血時(shí)指導(dǎo)病人取 半臥或側(cè)臥位，意識(shí)障礙的病人取去枕平臥 位，頭偏向一側(cè)，床頭備吸引器。,治療護(hù)理 立即配血，建立靜脈通道輸液開(kāi)始宜快；必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年病人尤應(yīng)注意血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢

20、對(duì)肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物,3. 輸血、輸液：出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)立即建立靜脈 通道補(bǔ)充血容量,是最重要的搶救措施。4．配合用止血藥：如腦垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、 凝血酶、去甲腎上腺素等。,5．三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理：見(jiàn)本章第13節(jié)“三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理”。6．病情觀察：觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、并發(fā)癥等，注意有無(wú)休克、肝昏迷。,,如何觀察活動(dòng)性出血或再出血,活動(dòng)性出血或再出血證據(jù)：反復(fù)嘔

21、血，嘔出物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉(zhuǎn)為稀便，由黑色轉(zhuǎn)為紅色；補(bǔ)足血容量后休克仍不能糾正；尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。,嚴(yán)密觀察病情變化大出血時(shí)根據(jù)病情一般每30min至lh測(cè)量生命體征1次，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量,有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量&g

22、t;30ml／h定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測(cè)血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化,觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血 1 反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 3 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定,4 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降

23、，網(wǎng)織紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)持續(xù)增高5 在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止,7．飲食護(hù)理：凡是大出血都禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可進(jìn)溫涼流質(zhì)。,飲食護(hù)理 ①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。②少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，這對(duì)消化性潰瘍病人尤為重要。出血

24、停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。,③食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1—2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝人，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈,8．心理護(hù)理：病人情緒穩(wěn)定有助于止血。9．做好皮膚、口腔、肛周護(hù)理10．健康指導(dǎo),請(qǐng)根據(jù)上消化道大量出血病因、誘因、搶救措施、護(hù)理要點(diǎn)等制定健康指導(dǎo)內(nèi)容。,三(四)腔氣囊管的護(hù)理 插管前仔細(xì)檢查，

25、確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150—200ml，壓力約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈管外端以繃帶連接o．5k

26、g沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣,將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量 出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管 拔管前口服液體石蠟20一30ml，潤(rùn)滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以3—4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng),預(yù)期結(jié)果與評(píng)價(jià) (一)病人出血停止，生命體征恢復(fù) (二)休息睡眠

27、充足，活動(dòng)耐力正常 (三)無(wú)窒息或誤吸，食管胃底粘膜無(wú)糜爛或壞死,病例分析,,1．診斷分析 病人有反復(fù)上腹節(jié)律性疼痛(進(jìn)食-緩解-疼痛)，有空腹痛和夜間痛，符合十二指腸潰瘍?cè)\斷。病人進(jìn)食山芋后出現(xiàn)嘔血和黑便，總量約1200ml,頭暈、心慌，查體有口唇蒼白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故診斷為十二腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。,2、護(hù)理分析 嘔血、便血——床頭、床中鋪

28、橡膠單及中單，禁食、休息、吸氧、配合用止血藥休克——立即建立兩條靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，病情變化嚴(yán)密觀察病情皮膚、粘膜受血液刺激——皮膚、口腔、肛周護(hù)理活動(dòng)無(wú)耐力——生活護(hù)理恐懼——心理護(hù)理,病例分析,課堂小結(jié),上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20％。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、休克。要立即補(bǔ)充血容量，采取止血措施。護(hù)理重點(diǎn)是積極配合搶救，加強(qiáng)觀察，防止病情加重。,課堂小結(jié),上消化道大出血是指