1、食管心臟電生理,江西省人民醫(yī)院,1906 年，Gremer 首先記錄到食管導(dǎo)聯(lián)心電圖1952年， Zoll用脈沖刺激儀經(jīng)食管對(duì)心臟進(jìn)行電刺激，首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟; 1973 年，Monotoyo應(yīng)用經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行了較全面的心臟電生理檢查 最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù),歷史背景,定義,食管心臟電生理是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法.該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電

2、極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖,通過(guò)貼近心臟的食管電極對(duì)心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常.,檢查設(shè)備,（1）心臟刺激儀：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激，只是刺激參數(shù)不同，經(jīng)食管刺激的脈寬10ms，而心內(nèi)刺激的脈寬12ms（2）食管電極導(dǎo)管：雙極 4極6極，常用7F 4極電極導(dǎo)管（3）記錄儀：?jiǎn)瓮ǖ?、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄

3、儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,檢查方法,插入食管電極記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接電極導(dǎo)管定位：電極導(dǎo)管插入深度為：男性 36~40cm ，女性 34~38cm，到達(dá)上述深度時(shí)，當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平，為最佳起搏部位,,,食管電極不同位置記錄的心電圖特點(diǎn),電極頂端位置 距鼻前孔深度（cm

4、 ） P波形態(tài) QRS波形態(tài)心房上部 25~30 負(fù)向?yàn)橹?Qr型心房中部 30~35 正負(fù)雙向，振幅大 Qr或 QR型心房下部 35~40

5、 正負(fù)雙向或直立 Qr或 QR型心室上部 40~50 直立，振幅低 qR RS或QR型,電刺激與不應(yīng)期,心肌興奮性指心肌對(duì)附近組織傳導(dǎo)來(lái)的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí)，稱為

6、絕對(duì)不應(yīng)期[2]應(yīng)用比閾刺激值高出2～4倍強(qiáng)度的刺激，不能引起興奮反應(yīng)的時(shí)期，稱為有效不應(yīng)期 [3]用比閾刺激高2～4倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動(dòng)反應(yīng)的間期稱為相對(duì)不應(yīng)期,心肌電生理特性,興奮性、自律性和傳導(dǎo)性合稱為電生理特性，而興奮性又是自律性和傳導(dǎo)性的基礎(chǔ),目的：評(píng)價(jià)興奮性指標(biāo)：不應(yīng)期方法：電刺激,刺激方法簡(jiǎn)介,S1S1和S1S2連續(xù)刺激：周長(zhǎng)相等的刺激，有遞增性和遞減性刺激程序期前刺激：在基礎(chǔ)心律 的基礎(chǔ)上

7、引入期前刺激，模 擬房早和室早,刺激方法簡(jiǎn)介,,,,,,,食管電生理的應(yīng)用,復(fù)制緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＲ恍┨厥獾男碾姮F(xiàn)象心肌缺血診斷,房束旁路,治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房撲緩慢性心律失常急救,,,食管心電圖特點(diǎn),食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P 波高大清晰容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)復(fù)雜心律失常的鑒別診斷： 竇性心律失常窄QRS波心律失常寬QR

8、S波心律失常,室速,房速,,,,,,,,,,,,一、竇房結(jié)功能測(cè)定,1、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測(cè)定方法 1）停藥：48h或5個(gè)半衰期 2）刺激方式：開(kāi)始高于自身心率10-20次/min開(kāi)始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激30-60s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止 3）測(cè)量方法：每級(jí)刺激最后一次脈沖信號(hào)至第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)的距離,S1,SNRTa,SNRTb,2、SNRT結(jié)果判斷：

9、 SNRT 正常 800-1500ms 陽(yáng)性 ≥1500ms 診斷病竇 ≥2000ms 起搏器適應(yīng)癥 ≥3000ms,二、房室結(jié)功能測(cè)定,1、房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)測(cè)定方法： 1）刺激方式：S1S1遞增刺激，高于自身心率10-20次/min開(kāi)始，每級(jí)遞增10次/min，刺激10-30s，其間需要休息30s。刺激中連續(xù)記錄心

10、電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn) 2）測(cè)量方法：低于目標(biāo)心率出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn),病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長(zhǎng)導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時(shí)出現(xiàn),房室結(jié)功能測(cè)定,房室阻滯點(diǎn) 目標(biāo)心率 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 一度阻滯點(diǎn) PR>200ms ≥100bpm ＜100bpm 文氏阻滯點(diǎn) 文氏房室阻滯 ≥130bpm ＜130bpm 2:1阻滯點(diǎn) 2:1房

11、室阻滯 ≥180bpm ＜150bpm 陽(yáng)性意義：判斷隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯,三、房室結(jié)雙徑路的診斷,解剖和電生理差異： 快徑——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng) 慢徑——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短,,三、房室結(jié)雙徑路的診斷,刺激方法：S1S1遞增刺激，激動(dòng)進(jìn)入快徑不應(yīng)期，開(kāi)始進(jìn)入慢徑傳導(dǎo)，出現(xiàn)SR間期延長(zhǎng)S1S2負(fù)掃描刺激，S2進(jìn)入快徑不應(yīng)期，S2R延長(zhǎng)大于50ms的跳躍現(xiàn)象,三、房室結(jié)雙徑路的診斷,S1S1刺激下SR延

12、長(zhǎng),,三、房室結(jié)雙徑路的診斷,S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT,四、經(jīng)典房室旁路的診斷,解剖與電生理差異 房室結(jié)——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng) 房室旁路——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短,四、經(jīng)典房室旁路的診斷,提高顯性預(yù)激旁路診斷的準(zhǔn)確性（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大；（3）房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大，S1S1頻率增快或S1S2縮短S2的偶聯(lián)間期

13、利于顯示預(yù)激增大的旁路,顯性旁路的進(jìn)一步明確,四、經(jīng)典房室旁路的診斷,診斷隱匿性房室旁路隱匿性房室旁路無(wú)前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過(guò)誘發(fā)順向型 AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT,四、經(jīng)典房室旁路的診斷,,,,,五、終止心動(dòng)過(guò)速,可終止的心動(dòng)過(guò)速： 折返性房性心律失常、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、束支或分支折返型室性心動(dòng)過(guò)

14、速機(jī)制：心房參與折返或者距離折返環(huán)較近刺激方法：心房超速刺激或者短陣猝發(fā)刺激，每次發(fā)放脈沖不要超過(guò)10次，防止心動(dòng)過(guò)速再被誘發(fā)，可反復(fù)多次直至心動(dòng)過(guò)速終止,AVNRT終止,S1S1 190次/min刺激,,,,六、食管心臟起搏,在無(wú)心腔內(nèi)起搏條件時(shí)，用于緊急情況下?lián)尵刃呐K驟停，并為植入心臟起搏器爭(zhēng)取時(shí)間 病竇綜合征——心房起搏 III度房室傳導(dǎo)阻滯——心室起搏由于食管與心室間存在心后間隙，在解剖學(xué)有一定的間