1、醫(yī)院服務質量與規(guī)范化培訓,從醫(yī)院評審看臨床護理質量持續(xù)改進與規(guī)范化服務,,,醫(yī) 院 概 況,1921年建院中國協(xié)和醫(yī)科大學臨床教學醫(yī)院中國醫(yī)學科學院臨床研究所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性醫(yī)院全國疑難重癥診治指導中心嚴謹、求精、勤奮、奉獻,醫(yī) 院 概 況,三級甲等醫(yī)院1800多張床位60余個護理單元3500余名職工1300名護理人員,護理部管理架構,護理管理組織結構,,質量,一種產品、一種服務、工作的優(yōu)劣程度，受技術

2、、經濟、人力、管理等多方面的影響和制約?？蓽y量動態(tài)變化把對的事情作對與結果密切相關人人有責,質量管理,目標基于顧客（client）的需求和期望整個工作是有步驟和個性化的持續(xù)的促進有參與的機制有組織文化通過解決問題來達到目標顧客： 得到好的服務；看到共性和個性的不同；感到滿意提供者： 有更多的責任； 對自己的行為有責任感； 對結果和過程有參與感；有主人翁感組織： 取得好的效果； 有競爭的后勁,護理質量,為病人提

3、供護理技術、護理服務的效果、優(yōu)劣程度。 體現(xiàn)： 護理人員素質、 護理管理水平、 護理業(yè)務技術 工作效果,護理質量的特性,功能性技術性整體性安全性,時間性精確性圓滿性倫理性,護理質量,是一項滿足人的健康需求的獨特服務行業(yè)。 護理質量要求技術、服務態(tài)度、形象、效率、安全、環(huán)境、費用等都能滿足不同層次病人需求；護理服務模式強

4、調以人為本，質量至上。質量已成為醫(yī)院在市場競爭中立于不敗之地的關鍵所在，是醫(yī)院管理的核心。,護理質量,護理質量＝實際服務質量－服務對象的期望值為病人提供護理技術和生活服務的過程和效果滿足服務對象需要的程度使病人通過護理活動， 確保得到高品質的護理。正確、及時、安全、有效、完善的護理。集中反映在護理服務的作用和效果。,護理質量內涵,執(zhí)行醫(yī)囑及時準確 護理文件書寫正確清晰基礎護理到位

5、 護理不當給病人帶來的影響更主動的為病人提供幫助－使病人在治療、康復過程中得到最佳的、個性化 的照顧護理問題是否全面準確， 并隨病情變化及心理狀態(tài)的變化而變化能否及時、全面、正確的運用護理程序思維， 并形成完整的護理文件護理工作能否在診斷、治療、生活、環(huán)境、衛(wèi)生管理等方面更好的協(xié)同作用,護理質量,基礎質量：護士數量、人員素質、護理設施、醫(yī)院環(huán)境……環(huán)節(jié)質量：運行中的質量，運行中的病歷、各項操作的過程終末質量：病人對護理工作的

6、滿意程度、是否發(fā)生了護理差錯,質量的形成,,質量冰山現(xiàn)象與三層次結構,質量形成---深在水下質量表現(xiàn)---冰山之頂,,,,,水面,冰 山,質量管理發(fā)展三個階段的比較,,全過程的護理服務質量,,,,,,,,,,,,,,,,,全過程：強的質量環(huán)節(jié)+弱的質量環(huán)節(jié) 服務對象總的質量評價往往取決于弱環(huán) 做了十件好事，已記不清；有一件事未做好， 病人的評價就可能以偏概全,質量控制－根據既定目標和標準對活動進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)偏差及

7、時糾正。質量保證－確保所有工作與既定標準一致， 收集與事故和差錯有關的信息， 過程管理和改進，滿足消費者的需要 持續(xù)質量改進 － 在質量控制和質量保證的基礎上發(fā)展起來的。 群組中所有成員為尋求更高的目標而進行改革的正確實踐， 在標準之上尋求更大的改進,QC 質量控制 CQI 持續(xù)質量促進QA 質量保證 QM 質量管理,TQM 全面質量管理,滿足消費者需要， 甚至超出需要； 消除錯誤和

8、浪費達到服務的持續(xù)改進；通過加強培訓促使每個員工參加到質量改進過程中；對各種操作過程的測評必須按照最佳效益來掌握如何改進， 在什么環(huán)節(jié)上改進； 每一道流程從最開始到任何時候都要保持高質量；組建有員工參與的質量小組,護理質量管理,醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負責， 用科學的管理方法建立完整的質量管理體系， 一切從病人出發(fā)，保證質量的服務過程和工作過程。 對所有影響醫(yī)療護理服務的全過程進行適當的

9、連續(xù)控制和保證， 制定嚴格的護理質量檢查制度， 有效貫徹和落實， 實現(xiàn)向顧客提供滿意服務。護理質量管理鼻祖－南丁格爾,護理質量管理目標,服務對象－滿足其合理需求護理人員－規(guī)范行為，易于執(zhí)行管理者－發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進教育者－針對性在職教育醫(yī)院－節(jié)省資金，經濟效益,有效護理管理控制系統(tǒng)的觀點,質量組織與分層控制體現(xiàn)整體護理，以病人為中心廣泛與綜合協(xié)同和獨立倫理和安全性全面質量管理預防為主護理質量零缺陷事實和數據化

10、持續(xù)護理質量改進,建立健全護理質量管理體系,目標體系組織體系 標準體系質量指標體系檢控評價體系 管理信息體系,護理目標,通過護理質量控制，使護理人員在業(yè)務行為活動，思想職業(yè)道德方面符合客觀的要求和病人的合理需求。使護理工作用最短時間，最好技術，最低成本，達到最優(yōu)化的護理效果，實現(xiàn)為病人提供最優(yōu)質的服務。,協(xié)和醫(yī)院護理質控組織結構,護理部質控組,科質控組,病房質控組,,,建立護理質控組織,建立質

11、控組織并界定其職責，這是推行質量控制必不可少的組織保障，質控組織分為3層： 護理質量管理領導小組－核心； 護理質量監(jiān)控小組---質控組 護理質量活動小組－科室及病房 護理質控網絡的建立　　護理質控網絡包括質控組織、質控層次、管理流程和信息流，也體現(xiàn)了考核、評價、獎懲的程序。,職責界定,護理管理領導小組的職責①審定護理工作程序和標準；②制訂護理質量考核辦法和考核標準；③定期和不定期對護理單元的護理質量及考核情況進行抽查與評

12、價；④定期召開質控人員會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見，布置質控重點，并對有關護理質量的難點問題進行會診和指導；⑤對護理質控會議上確定的意見，在護士長例會上通報并執(zhí)行；⑥定期向醫(yī)院質量監(jiān)控體系報告護理監(jiān)控結果及獎懲意見。,質控組的工作職責,制定、修改各項護理工作考核標準制定質控工作年計劃及每季度、每月考核內容檢查考核各項護理工作匯總考核結果，進行分析及統(tǒng)計學處理，效果評價及時反饋 提出整改措施，持續(xù)提高護理質量

13、,職責界定,科室護理質量監(jiān)控小組的職責①按護理質量考核辦法和標準，對各護理單元定期進行考核和評價； ②按護士長工作職責對其進行考核與評價；③ 定期討論監(jiān)控范圍內的護理質量狀況,職責界定,病房質量活動小組的職責①嚴格執(zhí)行各項護理工作程序；②每位成員分別是活動小組(本科室)中一項護理工作的負責人。如基礎護理、護理文書、護理技術操作、急救物品、急救藥物的管理及病房管理等，③活動小組組長定期按護理質量標準及辦法考核，；④定期召開小

14、組會議，總結段落工作，指出存在問題，討論整改措施；⑤向護理質量監(jiān)控領導小組提出建議和意見。,護理質量管理標準體系,《綜合醫(yī)院分級管理標準》－根據醫(yī)院的不同功能、任務、規(guī)模和技術水平、 設施條件、醫(yī)院服務質量等， 將醫(yī)院分為不同級別和等次， 對其提出不同的標準， 并根據不同的標準體系， 對醫(yī)院醫(yī)療服務質量進行評審組織管理科學化、工作制度化、操作規(guī)程化、陳設規(guī)格化等---規(guī)范化實施臨床護理服務的基礎,護理管理標準體系,醫(yī)院管理制度和工

15、作制度 各類人員崗位責任制職責護理工作考核標準疾病護理常規(guī) 護理技術操作考核標準及評分標準護理質量安全管理 藥品使用管理規(guī)范,護理管理標準體系,夜班護理考核標準消毒隔離管理規(guī)范護理文件書寫考核標準病室管理規(guī)范重病及基礎護理考核標準護理防護整體護理規(guī)范等重點科室質量標準,主要臨床護理質量指標,特級、一級護理合格率95％基礎護理合格率95％護理文件書寫合格率95％護理技術操作合格率95％急救物品完好率10

16、0％無菌物品滅菌合格率100％ 住院病人滿意率90％護理基礎理論平均大于80分年護理事故為0,PDCA循環(huán)---科學的質量管理監(jiān)控方法,Plan---計劃：確定質量管理目標Do---執(zhí)行：實施管理目標及計劃Check---檢查：全面檢查發(fā)現(xiàn)問題Action---處理：總結經驗改正不足,PDCA循環(huán),,,,,,,,,,PDCA環(huán),PDCA環(huán),PDCA環(huán),原有水平,改進,新目標,再改進,再新目標,不斷改進,不斷循環(huán) 不斷提

17、高,PDCA循環(huán)螺旋式上升,檢查內容得分比例,70%,20%,10%,各項檢查內容,綜合檢查：對整個病房工作的全面了解重點檢查：按計劃每月有一項重點檢查內容夜班檢查：全面了解夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件、進行人力調配、完成護理部布置的重點檢查內容,加分項目,特殊事件受表揚的人或事 病人滿意度調查中點名表揚的突出者 醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者院外帶來護理并發(fā)癥，精心護理后痊愈,減分項目,發(fā)生護理差錯護理糾紛、投訴經核

18、實有護理缺陷病人滿意度調查中點名批評者發(fā)生護理并發(fā)癥隱瞞不報者,有效機制及量化標準,量化質量細節(jié)扣分標準最終質控結果量化體現(xiàn),2004年月護理質控檢查結果,科室 綜合檢查 重點檢查 夜班檢查 差錯 糾紛 總分比例 20 70％ 10 100N3/3 19 97 8 95N4/3

19、 19 96 10 97.3N3/4 19 87 6 89.5 -,,每月質控檢查結果在護士長會上進行講評每月護士長會進行一次護理差錯分析每季度進行一次病人滿意度調查年終將質控總分進行量化統(tǒng)計、排序,護理質量評價－評價模式,回溯性的評價方法以病人需要為中心的評價方法ANA護理質量

20、保證模式,護理質量評價指標,護理工作效率指標出入院病人數、平均住院日、床位使用率、特護、一級護理人次等護理工作質量指標要素質量指標－提供護理服務的基礎和保證條件環(huán)節(jié)質量指標－護理人員執(zhí)行護理業(yè)務活動時的質量： 執(zhí)行遺囑、貫徹觀察病情、 技術操作、文件書寫 終末質量指標－從病人的角度評價護理效果 。病人的行為、健康狀況是否進步， 知識技能是否增加， 滿意度如何,護理指標的區(qū)分,,負性指標,統(tǒng)計、分析臨床護理工作中不應發(fā)生的疾病、

21、并發(fā)癥、傷殘及死亡， 從反面對臨床護理質量進行評價與監(jiān)測， 找出潛在的問題， 提出改進措施， 提高護理質量。,評價形式,同級評價、對上級工作評價、對下級工作評價、服務對象評價院內評價、院外評價隨機抽樣評價、定期 、不定期、重點評價 百分標準、統(tǒng)計指標評價,建立有效的獎懲機制,每月質控檢查總分未達標（<90分）者，按比例扣發(fā)勞務費發(fā)生差錯、違紀、糾紛情況扣發(fā)勞務費對病人提出表揚、堵塞護理差錯等的護士予以獎勵年終質控獲高

22、分的病房，給予集體獎勵,建立有效的獎懲機制,管理規(guī)范的病房護士長給予獎勵，并作為評選優(yōu)秀護士長主要條件設有一些單項獎勵，如：優(yōu)質服務獎、靜脈輸液能手獎等質控檢查總排分末位科室的護士長，換屆時不再聘用,護理質量評價原則,目的明確實事求是公平公正，避免片面性及局限性標準化數據化,有效護理質控,信息準確適時靈活適用內容廣泛多重標準關鍵點及特殊性預防性適宜組織積極糾正,質量圈（Quality Circle QC）－質量

23、管理小組,質量圈是指工作崗位上從事各種勞動的職工，圍繞企業(yè)的經營戰(zhàn)略、方針、目標和現(xiàn)場存在的問題，以改進質量，降低消耗，提高人的素質和經濟效益為目的組織起來，運用質量管理理論和方法開展活動的小組。特征是：為解決本企業(yè)或本單位存在的問題，不斷地進行質量改進 廣泛開展質量圈活動，能有效地挖掘人的管理潛能，實現(xiàn)全員參與質量改進，從而為患者提供全程、全面優(yōu)質的醫(yī)療護理服務。,質量圈,護理質量領導小組（質控組）——科室質量控制-----基層護

24、理單元三級組織結構 護理質量領導小組：成員包括護理部正、副主任、質控組及科護士長 制定和執(zhí)行全院質量管理的政策和推行步驟，統(tǒng)籌安排人員培訓。質控組：掌握全院動態(tài)并向護理部及質量領導小組匯報， 起指導和促進作用，還負責進行適當的培訓與溝通。質量圈： 基層護士、護士長、科護士長、護理部人員組成， 解決臨床護理實際問題,質量改善活動的效果,護士工作從被動變?yōu)橹鲃樱軌驈牟∪说男枰霭l(fā)，自覺尋找工作中的質量問題 解決問題，改進質量

25、，為病人提供完善的護理服務 貫穿于臨床護理的各個環(huán)節(jié) 體現(xiàn)了全員、全過程、全部門質量控制的全面質量管理思想， 體現(xiàn)了高度的民主性和廣泛的群眾性，挖掘了護士的管理潛能。,樹立與醫(yī)院整體質量、安全、人文一致的服務理念,醫(yī)院質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本良好的醫(yī)療質量是優(yōu)質服務的基礎協(xié)和每一個崗位都與協(xié)和的發(fā)展建設息息相關協(xié)和每一個人的行為都將影響協(xié)和的形象和威望服務從我做起，一切以病人為中心提倡換位思考“假如我是病人‘,領悟護理

26、服務理念,病人第一：以病人為中心Patient focus care,PFC質量第一服務第一安全、有效、溫馨、舒適注重服務意識規(guī)范護理行為追求護理質量打造護理品牌,重視護理缺陷管理,一切不符合質量標準的現(xiàn)象危險缺陷重要缺陷次要缺陷,落實護理缺陷管理,完善的護理缺陷管理制度－文件、規(guī)章、制度差錯管理及給藥差錯評價量表病人皮膚壓力傷評定標準及申報制度投訴管理及糾紛評價量表全院護理會診制度,護理風險防范---重在預

27、防,對病人、護理人員可能產生傷害的潛在問題進行識別、評估、采取正確行為的過程護理工作中的風險因素一切影響質量管理的原因和現(xiàn)象都應有主動估計及預見行為護理人員職業(yè)防護新技術新業(yè)務報批程序建立緊急風險預案,建立護理緊急風險預案---保障病人安全,搶救及特殊事件報告處理制度住院患者緊急狀態(tài)市的護理應急程序突然發(fā)生病情變化、猝死、有自殺傾向、自殺后、墜床或摔倒、外出或外出不歸、輸血反應、樹也反應、靜脈空氣栓賽、化療藥物外滲、誤吸、

28、躁動、有精神癥狀、發(fā)生消化道大出血、發(fā)現(xiàn)傳染病病人等意外事故緊急狀態(tài)市的護理應急程序停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、遭遇暴徒、水災、地震、化學藥劑泄漏、有毒氣體泄漏等,強化護理質量安全管理關鍵流程及護理安全保障,住院病人安全管理（出入院、陪伴流程）住院病人分級護理管理制度（病情依據、護理要求、檢查評分標準等）健康教育制度（形勢、內容、流程等）整體護理實施管理（認定程序、書寫要求、考核標準等）,強化護理質量安全管理關

29、鍵流程及護理安全保障,病室基本安全措施 （安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等）藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領、發(fā)藥安全措施、評分標準等）消毒隔離管理（制度、措施、評分標準）操作安全制度管理（操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓、新技術準入）無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及使用后處理等）護理表格書寫規(guī)范管理非典病區(qū)安全管理,護理防護管理,化學治療的防護措施醫(yī)療銳氣傷的

30、防護---銳氣傷登記表職業(yè)暴露的防護艾滋病、非典等防護,重在質量促進，追求護理零缺陷,分析原因，改善工作環(huán)境，改進工作流程嚴格執(zhí)行病人安全保障制度加強三級檢控： 自我檢控、逐級檢控、監(jiān)督檢控,重視病人權利,享受醫(yī)療護理；平等醫(yī)療；知情同意權；隱私；監(jiān)督健康教育流程入院評估、入院介紹病人告知：重要操作、檢查前后、手術前后等出院指導及征求意見定期召開病人座談會病人滿意度,向服務要價值,-服務中也要滲透專業(yè)精神 -無差錯

31、服務為目標點滴細節(jié)盡顯人文關懷開展各項活動：青年文明窗口，青年服務明星， 微笑暖人心，真情待病人假如我是病人,提高服務技能及水平－規(guī)范化在職培訓,護士素質的綜合提高各種人員入院及崗前教育、新護士培訓每年輪回規(guī)范、培訓并考核3－4項護理技術操作全院護理人員每年進行CPR理論及操作培訓及考核全院每季度進行護理理論考試?？萍肮芾韺W習培訓人文科學：禮儀培訓、法律法規(guī)、交流溝通技巧、醫(yī)患糾紛處理等護理質量安全管理教育等等,