1、,相關知識,休克（shock）,是指各種病因?qū)е录毙匝h(huán)血量不足，而引起的臨床綜合征。其特征是全身組織器官血液灌流急驟減少，氧的供需失衡，無氧代謝乳酸性中毒，細胞損傷，臟器功能衰竭，其病理生理過程較為復雜。早期往往不容易識別。是臨床各科疾病嚴重階段常見危重并發(fā)癥，死亡率高達40～80%。,1、低血容量性休克 ≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克 ≈▲CO↓→PC

2、WP↑（CVP↑）→SVR↑　　　　　　　　　　　　張力性　　　　　　　　　　　　阻塞性 ≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓） （感染性、過敏性、創(chuàng)傷性）,,,3、血管性休克,休克分類,血容量減少血管張力失調(diào)心排量降低,組織灌流不足微循環(huán)障礙細胞缺氧代謝紊亂,有效循環(huán)血量減少,休克,,,損傷組織細胞,重要器官功能障礙,休克并MOF,,,,休克的病理生理改變,休克早期（代償期或缺血性缺氧期）

3、休克期（失代償期或淤血缺氧期）休克晚期（DIC期）,休克進展過程與臨床分期,多汗大汗,休克期（失代償期或淤血缺氧期）臟器功能受損期,血管內(nèi)皮受損后膠原暴露促發(fā)內(nèi)凝及外凝系統(tǒng)，在微血管內(nèi)形成微血栓，更加重了組織的缺氧，導致細胞膜損傷，溶酶體釋放，最后使細胞壞死自溶，因凝血因子的耗竭而發(fā)生彌漫性出血，同時胰臟、肝、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物質(zhì)（VDM）及腸因子等有害物質(zhì)，使生命臟器發(fā)生嚴重損害及功能衰竭，臨

4、床表現(xiàn)進入休克的不可逆階段。,休克晚期（DIC期）臟器衰竭期,大出血低血容量性休克一開始即可因回心血量突然減少使血壓驟降。　部分感染性休克由于兒茶酚胺等作用于微循環(huán)的吻合枝上的β受體使之開放，故早期表現(xiàn)為高排低阻型休克（暖休克），隨之因α受體興奮為主而出現(xiàn)低排高阻型休克（冷休克）。,休克時機體的變化,(一)細胞代謝障礙（Metabolic disorder of cell) 糖酵解↑ 脂肪代謝障礙

5、 ATP生成↓ 鈉泵失靈→細胞水腫 乳酸生成↑→酸中毒,,,一.細胞的變化,（二）細胞損傷(Injury of cell)1 細胞膜損傷2 線粒體損傷→ATP減少3 溶酶體膜破裂4.細胞凋亡(apoptosis),,臟器的損傷,1概念：休克患者發(fā)生的急性腎功能衰竭。2分型：功能性腎衰（腎前性腎衰）

6、 （functional renal failure) 器質(zhì)性腎衰（急性腎小管壞死） (parenchymal renal failure),(一)急性腎功能衰竭（休克腎 shock kidney),1. 概念： 嚴重休克病人晚期，脈搏血壓和尿量平穩(wěn)之后，發(fā)生的以進行性低氧血癥和呼吸困難為特征的急性呼吸衰竭。屬于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distres

7、s syndrome，ARDS）之一。主要病理變化：肺水腫，微血栓及肺泡內(nèi)透明膜形成， 肺淤血、出血、肺不張.2.機制:休克動因 補體-白細胞-氧自由基 呼吸膜損傷,,,(二)急性呼吸功能衰竭（休克肺 shock lung),EES反映心室收縮末期壓力-容積關系,(三)急性心力衰竭（heart failure）,1. 消化功能紊亂2. 形成應激性潰瘍3.引起腸源性內(nèi)毒素血癥,缺血淤血,,胃腸運動??細菌繁殖,

8、腸道屏障功能?,肝功能? ?解毒功能?,,內(nèi)毒素血癥,(四)消化道和肝功能障礙,BP<50mmHg(7kpa),缺氧，酸中毒，DIC→腦血液灌流不足→腦水腫→腦功能障礙加重,(五)腦功能障礙,1 概念2 機制1）失控的全身炎癥反應2）腸道屏障功能受損及腸道細菌移位3）器官微循環(huán)灌注障礙,六)多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）,休克防治的 病理生理基礎,一. 病因?qū)W防治二. 發(fā)病學治療(一) 改善微循環(huán)

9、, 恢復微循環(huán)灌流量 1.擴充血容量---量需而入 2.合理使用血管活性藥,,1) 擴血管藥物：充分補充血容量基礎上使用；過敏性休克和神經(jīng)源性休克不宜使用。 2) 縮血管藥物:過敏性休克和神經(jīng)源性休克首選;血壓過低者暫用;不宜長期使用。,(二)糾正酸中毒(三)改善細胞代謝,防治細胞損害(四)體液因子拮抗劑的使用(五)防止器官功能衰竭,休克的識別想到：診斷：何種：,發(fā)熱：肺炎、泌感、流

10、腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：急性中毒,休克思維程序：想到休克,一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。,接診病人,SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～5（1休克存在失血 SI>1休克存在失血估

11、計： 當SI＝1 丟失約20～30％血容量（1000ml） 當SI＝2 丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）,休克指數(shù)（SI）臨床意義,意識狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況,判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人 的基礎血壓進行比較分析考慮臨床意義；②必須結合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合 考慮臨床意義。,呼吸與脈率異常血壓（BP）變化,休克早期臨

12、床表現(xiàn)（1）,（1）有發(fā)生休克的病因?。?）意識改變（3）脈搏＞100次/分，脈細或不能觸及（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚蒼　　　　白可呈花紋發(fā)紺，尿量＜30ml或無尿（5）收縮壓＜10.64kPa（80mmHg）（6）脈壓差＜2.66 kPa（20mmHg）（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降＞30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項和（5）（6）（7）中的一項者即可診斷休克,休克診斷,救治原則維護

13、生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。,休克救治,心功能的血泵充足的血容量適當?shù)耐庵茏枇线m心律、心率血液充分氧合Hb通暢微循環(huán),維持正常循環(huán)條件,血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）,,循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達到保持一定的CO及一 定水平的血壓以保證組織器官的血液灌流。,,循環(huán)支持:,,維持血壓三要素,

14、就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關懷、安慰，提供精神支持；,體位：有利于保證重要器官供血體位稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。,Ⅰ一般措施,應急救治措施（１）,盡快暢通4～5條管道呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻 塞或面罩輸氧）。兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。尿管、胃管。,現(xiàn)場應急救治措施（２）,Ⅱ補充血容量：無論

15、何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，獲得良好心排量。質(zhì)：速度：量：,早期復蘇：CVP: 8~12mmHg（無通氣）, 12~15mmHg（有通氣者）MAP≥65mmHg， MAP50~60mmHg（創(chuàng)傷性）尿量＞0.5ml/kgHrCvO2＞70%(SpO2＞90%),救治策略（1）,液體療法：晶：膠≈1:0.6晶體液： 生理鹽水平

16、衡鹽液 糾正水電解質(zhì)缺乏的基本療法膠體：羥已基淀粉（賀斯6%）、白蛋白（5%） 快速補充血容量紅細胞：Hg＜8g不宜輸血，尤其是庫存血，已證明加重臟器缺血不宜含糖液體,救治策略（2）,合理膠體液：容量復蘇：樹立容量第一觀念 晶/膠比例合理限制輸血：因為心功能正?？赡褪?正常容量的

17、貧血羥已基淀粉擴容比血液好，可提高氧的輸送，阻斷毛細血管滲漏,救治策略（3）,明確輸液目的及適應癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴密監(jiān)測：了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。輸液中嚴密觀察輸液反應特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。,補容應注意事項（1）,監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。急性失血性休克補容后應監(jiān)測血色素（Hb）及紅細胞壓積（HCT）。如HCT&l

18、t;30%應適當輸全血或濃縮紅細胞，使HCT保持達30%。,補容應注意事項（2）,,過 敏 性 休 克,過敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織

19、間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。,發(fā)病機理,1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、

20、腹痛、嘔吐、腹瀉等。,臨床表現(xiàn),1．過敏性休克是一臨床診斷，需要立即采取治療措施，治療前沒有實驗室檢查以幫助確診，一般來講，接觸抗原后數(shù)分鐘即發(fā)生的累及多個系統(tǒng)的全身過敏反應即能夠確診。2．本病應與迷走血管性虛脫相鑒別：后者發(fā)生于注射后，無呼吸困難，無瘙癢及皮疹，經(jīng)平臥位后虛脫(暈厥)立即好轉(zhuǎn)。,診斷,1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。2．

21、脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。,搶救程序,5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治

22、療和維護呼吸道通暢。,長期醫(yī)囑: 內(nèi)科一級護理 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 平臥位 吸氧 測血壓 脈搏 呼吸 1/(15或30分),臨時醫(yī)囑: 腎上腺素0.5或1毫克 皮下注射 地塞米松10毫克 靜注 或 5%的葡萄糖溶液 加 氫化可的松200~400毫克 靜滴 低分子右旋糖苷500毫升 靜滴 5%葡萄糖500毫升 加 維生素C 3克 靜滴 5%葡萄糖250毫升 加 間羥胺 20~40毫克 靜滴,醫(yī)囑示例,過敏反應搶救流程,1

23、可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常,過敏反應搶救流程,2緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度 如有氣道阻塞呼吸異常 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼之無反應，無脈搏 心肺復蘇,,,,,過敏反應搶救流程,無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后二次

24、評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀 如有去除可疑過敏原? 建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）? 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上,,過敏反應搶救流程,藥物治療 ?腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10&

25、#181;g/min靜脈滴注 ?糖皮質(zhì)激素：早期應用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 ?抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射,過敏反應搶救流程,評估通氣是否充足?進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管?出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥

26、等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道,過敏反應搶救流程,評估血壓是否穩(wěn)定?低血壓者，需快速輸入1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）?血管活性藥物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）靜脈滴注?糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）,過敏反應搶救流程,繼續(xù)給予藥物治療?糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（5～20mg Qd或Tid）、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松

27、琥珀酸鈉或地塞米松等?H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯?。?00mg Qd）?H2 受體阻滯劑：西咪替?。?.2～0.4Qid）、雷尼替?。?.15g Bid）、法莫替?。?0mg Bid）?β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑?其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉

28、（20mg Tid）等,1.青霉素　配置濃度為500單位/ml，抽取皮試液約0.05ml作皮內(nèi)注射（小兒用0.02～0.03ml），20分鐘后，如局部出現(xiàn)中心暈團、周圍紅斑，直徑大于1厘米，或局部紅暈或伴有小水泡者為陽性，則禁止使用青霉素。 2.鏈霉素 配置濃度為500單位/ml，抽取皮試液約0.1ml皮內(nèi)注射，20分鐘后，如局部出現(xiàn)中心暈團、周圍紅斑等與青霉素有相同的反應時為陽性。 3.結核菌素 用生理

29、鹽水稀釋使成為1:100、1:1000或1:10000稀釋液，根據(jù)不同的疾病診斷使用不同的稀釋液，使用后觀察結果，發(fā)紅和硬結直經(jīng)為0.5～0.9厘米為陽性。 4.破傷風抗毒素 取0.1ml破傷風抗毒素加0.9ml生理鹽水，取皮試液0.1ml皮內(nèi)注射。15分鐘后，若有1厘米以上的紅腫為陽性，應依脫敏注射法處理。 5.鹽酸普魯卡因 將配置成0.25%的溶液取皮試液0.1ml作皮內(nèi)注射，15～20分鐘后觀察結果

30、，其判斷標準同青霉素。,常見藥品皮試方法,6.細胞色素C 將原液稀釋成0.03mg/ml，皮內(nèi)注射0.03～0.05ml。20分鐘后，發(fā)紅直徑在1.5厘米以上，或腫脹在1厘米以上為陽性。 7.有機碘造影劑 用30％有機碘溶液，皮內(nèi)注射法：以0.05～0.1ml造影劑注入皮內(nèi)。10～15分鐘后觀察如有1厘米大小的反應紅斑，即為顯陽性。 8.門冬酰胺酶 稀釋成100單位/ml，取皮試液0.1ml（10