1、前言,青光眼：主要致盲眼?。ㄑ蹓?？）青光眼性損傷永久性的、不可逆轉(zhuǎn)性的青光眼：可預(yù)防、可發(fā)現(xiàn)、可診斷、可治療近代研究已證實由高眼壓癥→青光眼的危險因素及引起青光眼進(jìn)展因素新技術(shù)、新藥物及新手術(shù)技術(shù)在發(fā)展,（一） 青光眼組織結(jié)構(gòu)損傷檢查,基本概念◆檢查視神經(jīng)：在處理與評估青光眼及其危險程度的重要性◆最近Structure and Function Evaluation Study (SAFE) 02-03年，US證實

2、: rNFL改變早于視神經(jīng)改變◆強(qiáng)調(diào)臨床上仔細(xì)檢查結(jié)構(gòu)改變的重要性,視乳頭檢查臨床注意要點,發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測要點：C/D比(垂直及水平)、其他重要描述(rim完整性、ISN’T、視乳頭周圍區(qū)萎縮、視乳頭出血及rNFL缺損）初診時視乳頭立體照相：具有最強(qiáng)力度 （對可疑患者提供識別與長期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線）因正常與異常變異間重疊，照相技術(shù)僅可發(fā)現(xiàn)重度至進(jìn)展期青光眼，但用于青光眼普查缺乏敏感度及特異度,圖.

3、視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度 ISN’T規(guī)律,視乳頭臨床估測法,ISN’T：評估青光眼神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴改變時與視乳頭大小無關(guān)ISN’T：下象限（Inferior）最厚，依次為上（Superior）、鼻（Nasal）與顳（Temporal）象限。如有違背應(yīng)考慮早期青光眼的可能,檢測視乳頭應(yīng)注意,小視乳頭（小杯）：青光眼杯可能不顯，而有青光眼存在直到病程的進(jìn)展期大視乳頭常常伴有大杯普查青光眼性視神經(jīng)損傷時，應(yīng)放棄單純測量C/

4、D 測量視乳頭大小，應(yīng)仔細(xì)判定視乳頭邊界，如果鞏膜環(huán)明顯可能不易辨認(rèn)視乳頭邊界,SAFE研究,臨床縱性研究目的：測定視神經(jīng)損傷作為預(yù)測視功能喪失指標(biāo)的意義眼壓升高479只眼檢查 SAP (standard automated perimetry),及立體視乳頭照相至少4年無青光眼性視乳頭改變者：僅僅5%-10%眼發(fā)展成SAP青光眼性視野改變75%-80%基線時已出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)病變，以后發(fā)展SAP視野缺損,圖 立體視乳頭照片

5、可提供臨床發(fā)現(xiàn)rNFL缺損,臨床檢查rNFL圖像技術(shù),rNFLD：最早期青光眼損傷體征可用無赤光濾片及78度鏡在裂隙燈下檢查（小瞳孔用90度鏡）rNFL照相技術(shù)－scanning laser polarmitry－ GDxVCC：偏振光技術(shù)采集NFL最新型號按個體對非視網(wǎng)膜的偏振進(jìn)行代償，增強(qiáng)了特異性與敏感性,檢查青光眼的技術(shù)與設(shè)備,組織結(jié)構(gòu)檢查 功能檢查 ●視盤及RNFL照片 ●

6、SAP ●HRT ●SWAP ●OCT ●FDT ●GDxVCC,,,,1st Global AIGS 意見－結(jié)構(gòu)檢查方面,不同的影像技術(shù)可能互補（在同一位患者中可能發(fā)現(xiàn)不同的異常表現(xiàn)）注意：目前，以上任何一種診斷青光眼組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，均尚未得到循證支持,,（二）青光眼的功能檢測,基

7、本概念視野檢查2個主要目的： ⑴發(fā)現(xiàn)青光眼性損傷及其進(jìn)展 ⑵評估視野損傷是否進(jìn)展發(fā)現(xiàn)功能性損傷需要強(qiáng)有力的正常數(shù)據(jù)，需具備區(qū)分正常與異常視野的能力,視野檢查臨床注意要點,◇確定視野損傷進(jìn)展時，應(yīng)認(rèn)識生物自身改變 與重復(fù)檢查間存在著差異◇檢測中變異與疾病嚴(yán)重程度相連，疾病愈進(jìn) 展變異度愈大。此點臨床醫(yī)師受到挑戰(zhàn)◇應(yīng)找出集聚的、加深的及可重復(fù)性的缺損區(qū)。 病變的進(jìn)展必需超過波動，需依賴一系列的 視野

8、檢查結(jié)果與視乳頭檢查結(jié)果作相關(guān)分析。,SAP新軟件,HFA：可提高白－白視野分析能力，且較好的發(fā)現(xiàn)進(jìn)展Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) 瑞士交互閾值計算Glaucoma Progression Analysis (GPA) 青光眼進(jìn)展分析均。,SAP的限制性,對早期診斷青光眼的敏感度差配合選擇性功能檢查 （例如倍頻技術(shù)或短波視野計）配合組織結(jié)構(gòu)檢查 （例如GD

9、xVCC，OCT，或HRT）以上可能對SAP檢測青光眼有補充作用,,（三）評估青光眼危險因素,青光眼的危險性：開始無癥狀而逐漸向有癥狀過渡改變疾病的進(jìn)程：取決于治療程度眼壓：危險因素中的重要性，降低眼壓可使疾病的進(jìn)程減慢眼壓：可收到治療作用的唯一危險因素,應(yīng)用青光眼臨床研究結(jié)果,近代一些重要的臨床研究：對發(fā)展青光眼的危險評估提供了很有價值的信息特別在有關(guān)高眼壓癥→青光眼的危險因素(臨床醫(yī)師獲得循證醫(yī)學(xué)研究的資料）有助于醫(yī)師處

10、理青光眼作決策OHTS資料目前可應(yīng)用于病程早期，其它研究用于個體患者評估其危險性,國外POAG多中心研究,⑴高眼壓癥研究 (OHTS) Ocular Hypertension Study Group⑵早期青光眼治療試驗 (EMGT) Early Manifest Glaucoma Trial ⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS) Collaborative Initial Glaucoma Treatmen

11、t Study⑷進(jìn)展期青光眼干預(yù)研究(AGIS) Advanced Glaucoma Intervention Study ⑸正常眼壓性青光眼協(xié)作研究(CNTGS) Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study,圖 預(yù)測青光眼危險的重要因素基礎(chǔ),高眼壓癥患者預(yù)測發(fā)生青光眼危險因素 危險因素 危險比 年齡較老（每1

12、0年） 1.43 C/D（垂直） 1.30 眼壓升高（每mmHg） 1.33 角膜較薄（每0.4μ） 1.88,,,,,表 開角性青光眼及高眼壓癥的最佳眼壓狀態(tài),(四) 可疑青光眼處理,存在問題：⑴是否有青光眼？ ⑵是否需治療？

13、 ⑶眼壓應(yīng)降低到何種程度？OHTS：近10%高眼壓癥患者不予治療經(jīng)過5年后發(fā)生青光眼識別這組患者對醫(yī)師是個挑戰(zhàn),青光眼必需的基本檢查 可疑青光眼 已確診的青光眼 ◆ 多次眼壓測量 ◆ 多次眼壓測量 ◆ 視野檢查（SITA

14、 24-2, SWAP,FDT） ◆ 視野 ◆ 立體視乳頭照片及視乳頭檢查 ◆ 視神經(jīng)檢查 ◆ rNFL檢查（盡可能照片） ◆ 角膜厚度測量 ◆ 計算機(jī)視乳頭及rNFL照相 ◆ 前房角鏡檢查 ◆ 晝夜眼壓曲線 ◆ 角膜厚度測量 ◆ 前房角鏡檢查,,,,,（五）對已確診患者的治療,青光眼診斷依據(jù)基于視神經(jīng)、rNFL及視功能檢查，而不是

15、眼壓一旦診斷成立，治療的目的是降低眼壓決定治療程度應(yīng)考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進(jìn)展特別緩慢）老年患者比年輕患者可能不需要太激進(jìn)的降低眼壓 治療,目標(biāo)眼壓,建立目標(biāo)眼壓：應(yīng)考慮青光眼損傷程度、基礎(chǔ)眼壓、壽命、疾病進(jìn)展前的眼壓、家族史、CCT及眼壓晝夜波動（需記住每只眼不同）監(jiān)測療效：應(yīng)對每例患者單獨作治療后評估常查視乳頭及視野找出發(fā)生改變的原因：未達(dá)到目標(biāo)眼壓、晝夜眼壓波動控制不佳、青光眼性損傷擴(kuò)大或病變有進(jìn)展,依從性與堅持

16、性,治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長期眼壓降低，并減少眼壓波動達(dá)到此目的需要一些措施：患者應(yīng)完全按時用藥（依從性）及長期持續(xù)性用藥（堅持性）,依從性與堅持性,堅持治療可避免短期及長期眼壓波動導(dǎo)致的視野喪失在診室測量能100%維持眼壓<18mmHg者經(jīng)過6年觀察視野基本無改變但50%的時間眼壓<18mmHg者在觀察期間可增加視野損傷計分0.63單位,圖 長期控制眼壓可減少疾病進(jìn)展（AGIS研究),,依從性與堅持

17、性,許多醫(yī)師認(rèn)為很多患者對治療與隨診的依從性與堅持性都很差有的因藥物副作用、用藥的時間/頻度不方便而引起最常見的原因是患者覺得他們的眼病 ‘不十分嚴(yán)重 ’醫(yī)師對患者教育及了解其在依從性與堅持性方面有困難,小,小 結(jié),處理青光眼目的,（1）防止病變進(jìn)展及視功能進(jìn)行性喪失（2）了解重要的危險因素 年齡:每增加10歲病變進(jìn)展危險性40%↑ 眼壓：損傷眼壓水平 視功能損傷程度（視野平均缺損，M

18、D) 視盤出血 OH的CCT(是否為獨立危險因素？）,處理青光眼-降低眼壓,眼壓降低：延緩病程進(jìn)展最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動注意：臨床醫(yī)師多對進(jìn)展期青光眼治療太不積極進(jìn)展期患者為停止疾病發(fā)展，應(yīng)更積極 降低眼壓水平。無危險因素且不進(jìn)展者，在治療開始前可等待及追蹤,青光眼處理方法,每位患者應(yīng)建立可靠的基線資料高質(zhì)量的影象與視野資料了解每位患者的危險因素頭2年/3-4次復(fù)查；至少查視神經(jīng)及野每年

19、2-3次已了解每例的進(jìn)展速度后，可調(diào)整復(fù)查間歇時間及更改治療方法,,The End,,青光眼術(shù)后濾過泡漏的處理,癥狀流淚和/或視力減退及淺前房早期體征：開始出現(xiàn)低濾過泡時可能Seidel試驗陰性且濾過泡低，需用指壓濾過泡以明確無滲漏,濾過泡漏的體征,淺前房最常見其他體征及眼部后遺癥： 視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡(luò)膜脫離最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結(jié)膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥

20、物后（5-FU，MMC),濾過泡漏治療與處理,開始應(yīng)降低皮質(zhì)類固醇劑量房水生成抑制劑：減少經(jīng)濾過泡引流的房水考慮用較新的氟喹諾酮類抗生素預(yù)防慶大霉素，亦有助于形成纖維組織，早期壓迫繃帶包扎晚期濾過泡漏用三氯醋酸（trichloroacetic acid， Tri-Chlor）燒灼,濾過泡漏治療與處理,可用纖維組織膠（fibrin tissue glue）或cynoacrylate膠實驗研究采用β-成纖維細(xì)胞生長因子（TGF-