1、2015版心肺復(fù)蘇術(shù),淮南朝陽(yáng)醫(yī)院ICU 孟凱,,,“最美新娘”你知道嗎？,,,真相,2015年9月21日,大連石槽附近的海濱浴場(chǎng)的一位61歲的男性突然溺水，多位游客合力將他救上岸后，發(fā)現(xiàn)他的呼吸已經(jīng)停止，正在大家焦急等待救援時(shí)，一位正在附近拍攝婚紗照的女子跑了過(guò)來(lái)，為溺水者進(jìn)行了20多分鐘的心肺復(fù)蘇急救。據(jù)悉，這位新娘今年25歲，叫郭嫄嫄，是大連市中醫(yī)院的護(hù)士。,,,CPR概念,Cardiopulmonary rususcitatio

2、n CPR：是心肺復(fù)蘇的簡(jiǎn)稱，是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。,,,時(shí)間就是生命,心跳停止3秒 病人感到頭暈心跳停止10-20秒 發(fā)生昏厥或抽搐心跳停止60秒 瞳孔散大，呼吸停止心跳停止4-6分鐘 大腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆損害所以

3、必須在心跳停止后立即進(jìn)行有效的心肺蘇,,,心跳呼吸驟停的類型,室顫：心臟不能搏血。心肌電機(jī)械分離：心肌已無(wú)收縮能力。心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖呈 一直線。,,,心跳呼吸驟停的類型,室顫：心臟不能搏血。心肌電機(jī)械分離：心肌已無(wú)收縮能力。心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖呈 一直線。,,,復(fù)蘇開(kāi)始越早，存活率越高,4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者 有一半人被救活

4、4-6分鐘復(fù)蘇者 10%的人可救活超過(guò)6分鐘復(fù)蘇者 存活率僅4%超過(guò)10分鐘復(fù)蘇者 存活率更低,心肺復(fù)蘇操作程序,1、評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全2、判斷意識(shí)3、判斷呼吸檢查脈搏，判斷心跳。4、求救5、將傷員翻成仰臥姿勢(shì)，放在堅(jiān)硬的平面上。6、胸外心臟按壓 盡早電除顫7、打開(kāi)氣道8、人工呼吸9、用藥,事發(fā)地點(diǎn)，先想安全，防止次生擴(kuò)大,判斷現(xiàn)場(chǎng)的安全性,在緊急情況下通過(guò)實(shí)地感受、眼睛觀察、耳朵聽(tīng)聲、鼻

5、子嗅味等來(lái)對(duì)異常情況做出判斷。,1.確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全,一呼、一拍、一看,,,一呼：聲音要大！,2、判斷患者意識(shí),,二.判斷意識(shí),拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如均無(wú)反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失,輕拍重喊,三、同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏,四、呼救,鎮(zhèn)定大聲喊叫來(lái)人自己或吩咐他人撥打電話， 獲得AED告知科室、樓層、床號(hào),來(lái)人吶！救命?。?仰臥便于施救,,,,右側(cè)，一拳之隔,,,,,防止壓傷患者的胳膊！,,確定按壓位置,（

6、1）.乳中線定位法,,胸骨下半部,,一歲以下兩乳頭連線下方,按壓的手法要領(lǐng)：,按壓的手法,,,,十指交叉,,,,下手指上翹,,身體直、手臂直。,,,有沒(méi)有呼吸,,,十指交叉,,按壓要求,按壓部位： 胸骨下半部按壓頻率： 100～120次/分鐘按壓的深度：胸骨下陷5～ 6cm按壓放松比例： 1:1胸廓充分回彈按壓呼吸比30:2（按壓30次吹氣2次）盡量不中斷（中斷＜10秒）盡早除顫（只要除顫儀準(zhǔn)備好即可）除顫前后均要CP

7、R,按壓位置偏左或偏右，會(huì)造成肋骨骨折。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,1、,按壓位置偏上，擠壓心臟的效果不佳；位置偏下，會(huì)造成劍突骨折，刺破肝臟或頂住胃部，引起嘔吐等并發(fā)癥。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,2、,兩手掌交叉，用力點(diǎn)不一致，擠壓效果不佳。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,3、,放松時(shí)掌根離開(kāi)胸壁，造成定位不準(zhǔn)確和沖擊式按壓，效果差，而且容易導(dǎo)致骨折。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,4、,手指未翹起，也壓在胸壁上，容易導(dǎo)致骨折。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)

8、誤:,5、,按壓時(shí)肘部彎曲或按壓無(wú)力，按壓深度不夠4—5厘米，而達(dá)不到按壓效果。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,6、,按壓力量過(guò)大，容易導(dǎo)致骨折。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,7、,按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無(wú)效或骨折。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,8、,搖擺式按壓，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤:,9、,搶救者雙肩在病人胸骨正上方，肘關(guān)節(jié)伸直內(nèi)收，利用上身體重和肩背的力量，垂直向下按壓，用力要均勻，下壓深度：成人5～6厘米，按壓頻率 10

9、0～120次/分。每次按壓掌根不要離開(kāi)胸壁，但放松要充分，以利血液回流。,胸外心臟按壓正確做法:,打開(kāi)氣道,開(kāi)放氣道之前清理口腔（將病人頭偏向一側(cè)）開(kāi)放氣道方法： 仰頭舉頦法 雙手抬頜法 仰頭抬頸法,,不要壓迫病人的頸前頜下軟組織，以免壓迫氣道。,注意：,打開(kāi)氣道,疑似頸椎有損傷的病人不適合仰頭舉頦法，要用拉頜法。,口對(duì)口人工呼吸動(dòng)作要點(diǎn),,捏鼻子,,看胸是否起伏！,人工呼吸,球囊—活瓣-面罩裝置人工呼吸,用一指手將面罩置于患者

10、的臉部，用鼻梁來(lái)做正確位置的依據(jù)。將中指、無(wú)名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手?jǐn)D壓氣囊，并觀察胸部以確定由適當(dāng)?shù)耐?。氣管插管后呼吸頻率10次/分。,,,人工呼吸的常見(jiàn)錯(cuò)誤：,1、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣量過(guò)大：過(guò)多氣體會(huì)在壓力促使下流入胃內(nèi)，使胃脹氣。這時(shí)，會(huì)見(jiàn)到上腹部只起不伏，這是有危險(xiǎn)的。胃內(nèi)氣體過(guò)多，能將肺壓縮，還容易使胃內(nèi)食物倒流入嘴，引起窒息！2、時(shí)間

11、過(guò)短，氣量不足。3、沒(méi)有打開(kāi)氣道直接吹氣。,并發(fā)癥,◆骨折:肋骨、胸骨、連枷胸或脊柱骨； ◆器官損傷:心臟、肺、肝或腹部其他器官撕裂傷或破裂； ◆心臟經(jīng)心包疝形成； ◆心臟壓塞和血胸或氣胸； ◆肺或腦脂肪栓塞。,,電除顫,常用藥物,腎上腺素 用于各種類型心臟停搏，推薦劑量為0.5～1.0mg，3～5min重復(fù)應(yīng)用一次。多巴胺、去甲腎上腺素 主要用于嚴(yán)重低血壓或心源性休克，外周血管阻力降低者。碳酸氫鈉 CPR時(shí)常發(fā)生

12、呼酸和代酸。酸中毒抑制心肌收縮力、降低心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性。在最初10min不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉。 應(yīng)用指征：高鉀血癥、嚴(yán)重代酸和寬QRS波快速心律失常、三環(huán)抗抑郁藥或可卡因過(guò)量。納洛酮 懷疑阿片類藥物中毒可以使用,心肺復(fù)蘇有效指征,眼球活動(dòng)，手腳抽搐開(kāi)始呻吟等雙側(cè)瞳孔縮小觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)自主呼吸逐漸恢復(fù)面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)甲床轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),,,新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南》,2015 年 10 月 1

13、5 日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南》隆重登場(chǎng)。時(shí)隔 5 年，AHA 會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：,,,1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作,施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（

14、分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。,,,2. 生存鏈「一分為二」,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,,,院外急救,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,,,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,,,3、按壓深度變更

15、,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米?！　∨f指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺?！　?duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,,,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定

16、為100～120次/分?！　≡改蟽H僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足?！　≈改弦仓赋?，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。,,,5、離開(kāi)胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓

17、完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。,,,6、通氣,無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。,,,7、除顫,10 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心

18、臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,,,8. 癮君子的福音,,,若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,,,9、加壓素被「除名」,10 年版指南認(rèn)為

19、一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,,,10、及早冠脈造影,新指南

20、建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。,,,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療?！　∪绻鸖EMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后

21、最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。,,,12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。2015(更新)：在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的,,,13、及早EMMS,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏

22、，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。,,,14、C-A-B 順序仍需堅(jiān)持,對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,,,,,呼吁,美國(guó)每年有 20 萬(wàn)例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來(lái)保證院