1、CT介入學CT引導下肺穿活檢術,,陳 宏,CT介入學的發(fā)展和地位,介入放射學,介入放射學是近20年放射學乃至整個醫(yī)學界重要的先進技術之一，被稱為“第三臨床學科”。不但取代了部分傳統(tǒng)檢查和治療方法，而且極大地豐富了檢查和治療手段，使臨床醫(yī)學檢查和治療趨向于多樣化、微創(chuàng)化。是相當活躍的醫(yī)學領域，新理論、新方法、新設備層出不窮。,,介入放射學是在醫(yī)學影像設備監(jiān)視導向下，利用較小的創(chuàng)傷手段，達到診斷或治療為目的醫(yī)療手段的總稱。 介入放

2、射學是在影像診斷學、選擇或超選擇性血管造影、細針穿刺和細胞病理學等新技術基礎上發(fā)展起來的。介入既不是內(nèi)科治療，也不是外科治療，簡單說是——微創(chuàng)治療。 介入既可以治療內(nèi)科疾病，也可以治療外科疾病,,,,CT機在我國正在快速普及具有檢查部位廣泛、高分辨率顯像的特點CT介入學具有廣泛的基礎和應用前景。,,1976年Haage首次報道了CT引導下的介入技術。1985年，張雪哲首先在我國將CT引導技術應用于臨床工作。,CT介入學已經(jīng)形成

3、一個體系，包括：CT引導經(jīng)皮穿刺介入診斷CT引導經(jīng)皮穿刺介入治療,,經(jīng)皮穿刺介入診斷主要是穿刺活檢，部位如顱腦、頜面部、喉部、甲狀腺、腮腺、肺、縱膈、胸壁、肝、脾、胰腺、腎臟、腎上腺、子宮、卵巢、前列腺、腹膜后、直腸、全身骨骼及軟組織等。,逐漸發(fā)展成熟的技術,腦內(nèi)腫瘤穿刺活檢術頸部淋巴結穿刺活檢術胸壁穿刺活檢術乳腺腫瘤穿刺活檢術肺穿刺活檢術縱膈腫瘤穿刺活檢術肝臟穿刺活檢術腎臟穿刺活檢術腎上腺腫瘤穿刺活檢術胰腺穿刺活

4、檢術骨骼穿刺活檢術軟組織穿刺活檢術盆部穿刺活檢術,,CT介入治療涉及多個系統(tǒng)，幾乎包括全身各部位，治療范圍包括：膿腫、血腫的抽吸引流、囊腫的硬化引流、椎間盤突出的治療、腫瘤的放化療等等。無論從方法上，還是種類上都發(fā)展迅速。并且有大量的成功案例。,肝囊腫硬化治療,,,,CT介入須具備的條件,引導設備引導器械操作人員,,引導設備是CT介入學的前提和必備條件。從普通CT到現(xiàn)在用16排、64排CT機做引導，CT引導過程繁瑣的固有弱

5、點正在逐漸改善和克服，操作時間越來越短，并發(fā)癥越來越少，準確性越來越高。,CT的發(fā)明,CT是計算機斷層攝影術（computed tomography，CT）的簡稱。1917年，奧地利學家雷登1967年，考邁克，亨斯菲爾德1971年9月，第一臺CT機誕生同年10月4日，第一個患者，20分鐘，4.5分鐘，一幅圖像1972年4月在北美放射學會年會（RSNA）上正式對外宣告1974年，美國一家醫(yī)學中心的工程師萊德雷設計了全身CT掃

6、描機,,第一代CT掃描機第二代CT掃描機第三代CT掃描機第四代CT掃描機第五代CT掃描機螺旋CT掃描機,,,,,一、CT圖像特點,CT圖像是以不同的灰度來表示，反映器官和組織對X線的吸收程度，形成對比而成像。這是CT的突出優(yōu)點。CT可以更好地顯示由軟組織構成的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰以及盆部器官等，并在良好的解剖圖像背景上顯示出病變的影像。,二、CT檢查技術,患者臥于檢查床上，擺好位置，選好層面厚度與掃描范圍，

7、并使掃描部位伸入掃描架的孔內(nèi)，即可進行掃描。大都用橫斷面掃描，層厚用5或10mm，特殊需要可選用薄層，如1~2mm?；颊呱眢w不能動，胸、腹部掃描要屏住呼吸。因為輕微的移動或活動可造成偽影，影響圖像質量。,三、CT檢查的價值,CT可發(fā)現(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)或隱蔽的腫瘤，如心臟后與脊柱旁、胸入口和膈腳附近，以往曾被認為是普通x 線的盲區(qū)，CT可早期發(fā)現(xiàn)肺邊緣、胸膜下、胸骨后和心臟后的腫瘤。,四、CT檢查的限度,CT檢出病變的敏感性高，但定性診斷有

8、一定限制。 顱內(nèi)腫瘤的檢出率高達98%，但定性正確率在85%。 對胸部可以查出普通X線片不能顯示的隱匿性病變，但對肺良、惡性病變的鑒別診斷仍有賴于臨床資料和細胞學檢查。,五、CT引導定位的優(yōu)點,（1） CT掃描圖像能清晰地顯示病變組織的解剖位置、大小、形態(tài)、密度及周圍組織的空間關系。（2） CT增強掃描可以顯示病變的血供情況以及病變與周圍血管的關系，為選擇恰當?shù)拇┐搪窂?、精確進針點、角度和穿刺深度提供了依據(jù)

9、，避免損傷病灶周圍重要結構。（3）便于病灶顯示在最佳位置切割或抽吸。（4）術中CT追蹤掃描，有利于觀察穿刺針的方向。（5）術后，可再利用CT掃描確定病灶有無出血，是否并發(fā)氣胸。,,引導器械隨著CT介入工作的不斷開展，也在不斷更新。三棱針，更利于掌握進針方向。標記刻度的穿刺針。具有彎度記憶功能的穿刺針，更利于達到靶點。,,操作人員趨向多元化，專業(yè)化影像科醫(yī)生臨床醫(yī)生,,,肺部穿刺活檢術,肺部穿刺活檢術是一種有效的臨床檢查手

10、段。是肺部乃至全身非血管介入技術中的重要部分，一些影像學及臨床檢查難以明確性質的病變，通過活檢取得細胞學、組織學資料，進一步做出定性和鑒別診斷，對于治療方案的選擇、制訂，以及治療后隨訪，預測預后等方面具有重要意義。,,發(fā)展簡史,1883年---肺炎1886年---肺癌1940~1950年---細針抽吸---歐洲50年代初期影像增強器用于臨床，此后隨著影像導向技術、細針抽吸技術及細胞病理學的發(fā)展而發(fā)展72年CT用于臨床76年首次

11、成功進行CT導向經(jīng)皮針活檢（肺門旁，縱隔部）82年自動活檢槍96年實時CT透視系統(tǒng)。,（一）肺部結節(jié)或腫塊性病變1、肺部孤立性結節(jié)病灶，經(jīng)正規(guī)抗感染治療或經(jīng)一定時間觀察后無變化或有增大時。2、肺內(nèi)多發(fā)性結節(jié)(原發(fā)性腫瘤？轉移瘤？多源性腫瘤？肺腫瘤的肺內(nèi)轉移 ？)3、肺內(nèi)轉移瘤，原發(fā)灶不明，為確定組織學類型，尋找原發(fā)灶提供線索。4、已知為肺惡性腫瘤，確定組織學類型，為治療提供依據(jù)。5、一側肺有惡性腫瘤，另側肺有結節(jié)或腫塊性病

12、灶。6、胸部以外器官有惡性腫瘤，確定肺內(nèi)結節(jié)是原發(fā)腫瘤還是轉移瘤。7、進行免疫抑制治療的患者，肺內(nèi)出現(xiàn)結節(jié)病灶，確定是腫瘤還是炎癥。,一、適應癥,,（二）肺內(nèi)其他病變1、彌漫性肺間質性病變 由于細針抽吸活檢不能提供肺組織結構關系的資料，故難以作出定性診斷，一般以經(jīng)皮針切割或做組織學活檢為好。2、肺部實變 影像學或其他方法疑為炎癥，針活檢為了取得微生物明確診斷。3、肺部浸潤性病變 特別是局限性浸潤性病變，其他檢查方

13、法無法定性時。,二、禁忌癥,重癥肺氣腫，患者呼吸功能嚴重減退肺心病、肺動脈高壓咳嗽不能控制；不能控制呼吸設計的穿刺針道上有肺大皰、肺囊腫性疾病，會導致氣胸肺包蟲病或血管性病變凝血功能障礙，不能糾正者肺內(nèi)、縱隔內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病,,,,,五、術前準備,全面了解病史及資料了解出凝血功能高齡患者，觀察心肺功能研究影像資料向患者及家屬詳細說明操作方法，可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意，以使其積極配合。準備好穿刺器械，聯(lián)系病理

14、醫(yī)師鎮(zhèn)靜劑的使用局部麻醉藥物過敏試驗急救措施準備,六、穿刺器械,1、Chiba針，千葉針21~23G，25度角最佳。2、自動活檢槍：共軸切割針Tru-cut的發(fā)展。有彈射裝置。開始用于前列腺。長射程和短射程。長射程23mm，標本槽口17mm。短射程11.5mm，槽口9mm。針徑14G、18G、20G，針長6~20cm。,,七、常規(guī)CT導向,優(yōu)點：1、病變僅在CT上顯示或CT顯示優(yōu)于透視顯示。2、肺門、縱隔病變，3、

15、鄰近肺門、縱隔病變，4、病變小于1.5cm適合CT導向。CT導向可根據(jù)橫斷圖象選擇最佳針道： a.進針點與靶目標的直線距離最短， b.針道上無重要結構， c.針道上盡量避免充氣肺實質。,八、活檢方式,細針抽吸活檢：細胞學標本。細針非抽吸活檢：細胞學標本。切割活檢：組織學標本。,九、穿刺方法與步驟,1、復習患者CT片，初步判斷穿刺部位，以決定病人掃描體位（仰臥位、俯臥位或側臥位）。 2、將掃

16、描床移至穿刺入路所在層面，打開定位燈，利用定位器設定表皮穿刺點。 3、在穿刺點放置金屬點（用細導管裁取制成的不透X線的柵格），然后進行CT掃描，以明確該穿刺點是否準確。 4、明確穿刺點后，利用CT測量工具測定進針角度、體表至病灶的最大距離及最小距離。,,5、常規(guī)消毒、麻醉后即可進針，進針達體表至病灶的最小距離后暫停進針，予以CT掃描，以明確穿刺針是否進入病灶，否則需重新進針。 6、明確穿刺針已進入病灶

17、后，即可進行活檢或注射藥物等操作。7、操作完成，退針并處理穿刺點后，再予CT掃描，掃描范圍恰當增大，以明確診療效果及是否有手術并發(fā)癥（如氣胸、出血等）出現(xiàn)，如有，則需采取相應處理措施。,,注意事項： CT掃描范圍包括待檢病灶并恰當增加病灶上下部分層面，必要時可行薄層CT掃描，并以此選擇恰當?shù)娜肼罚ㄔ瓌t是盡量選擇病灶距表皮最表淺處；穿刺定位在靠近病變的邊緣部位）,,臨床應用實例,右上肺活檢過程：CT定位，模擬進針，多點穿刺

18、取病變組織，術后觀察有無并發(fā)癥,,,掃描感興趣區(qū)，確定進針層面及進針點。,利用CT工具測量進針點位置及進針深度。,,穿刺達預定深度后，再行CT掃描，明確穿刺針位置是否準確。,,,,,,,,,,,,,,,十、術中注意事項,1、定位要準確，動作要輕柔，不要盲目多個方向穿刺，以防發(fā)生血氣胸。2、穿刺針隨呼吸可上下活動，須密切觀察。3、穿刺胸膜時，動作迅速，病人屏氣，隨后平靜呼氣4、避免多次穿破胸膜5、避開葉間胸膜,6、多次進入病灶，一

19、般3~4次7、取材部位很重要。較大腫瘤在周邊；空洞病變在內(nèi)外緣；炎性病變在中間。8、盡可能避免穿過重要器官；,,9、 盡可能避開堅硬的組織如骨組織等，利用CT測量工具確定入路點表皮位置、距前正中線及/或側位正中線距離。 10、應觀察病人的咳嗽、呼吸情況。若有少量氣胸可讓其自行吸收，量較多者可行胸穿排氣。11、穿刺檢查完畢回病房后，患者應臥床、吸氧，無不適者術后就可進食。術后可應用抗生素以防控感染。,十一、并發(fā)癥,氣胸

20、穿刺針道出血（少量）胸腔積液（少量）咯血（5%）腫瘤種植轉移（罕見）死亡（非常罕見）,氣胸的發(fā)生率,氣胸是肺穿活檢的最常見并發(fā)癥，發(fā)生在活檢時或活檢后1小時左右。氣胸發(fā)生率說法不一，2.2%~30%以上。 肺氣腫患者，50% 。彌漫性病變，35%。隨病變深度增加而增高，隨穿刺次數(shù) 增多而增高。和針徑粗細、術者經(jīng)驗、患者年齡有關。和患者性別、病變大小無明顯相關,氣胸的預防,使用細針限制穿過臟層胸膜的次數(shù)穿過胸膜時屏

21、氣以避免胸膜劃傷控制氣體溢出下垂部位穿刺技術穿過胸膜的速度快而準穿刺后應立即使穿刺部位處于下垂位,氣胸的治療,穿刺后立即使穿刺部位處于下垂位，靜臥一小時。術后留院觀察24小時。若有少量氣胸，可不予處理，自然吸收。若發(fā)生有癥狀的氣胸，可做穿刺抽吸。若氣量增加，可做封閉式插管引流抽吸。,,,,,,,,,,,總 結,提高經(jīng)皮針活檢成功率與診斷率的途徑，在于正確取材、正確處理標本與提高細胞學、組織學診斷水平三個方面?？傊?/p>