1、臨床常見危急值及處理,杭州余杭邦爾醫(yī)院檢驗科 鐘劍,檢驗危急值,檢驗危急值（critical value臨界值、 Panic value恐慌值） 當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時 生命就處于危險的邊緣狀態(tài) 如能及時有效的治療，則生命或可挽救； 否則有可能出現(xiàn)不良后果！,危急值的內(nèi)容,1 血常規(guī)2 凝血功能3 電解質(zhì)4 血氣分析5 腎功能6 心肌標記物,Hgb＜50g/L,急

2、性大量失血 嚴重貧血,1 血常規(guī),,血紅蛋白(HGB)危急值 ：<50g/L    參考值：成年男性120～160g/L    成年女性110～150g/L    決定水平臨床意義及措施：45g/L低于此值應予輸血，但應考慮病人的臨床狀況，如對患充血性心功能不全的患者，則不應輸血， 

3、95g/L低于此值時，應確定貧血的原因，根據(jù)RBC的多項參數(shù)判斷此屬于何種類型，在作血涂片觀察紅 細胞參數(shù)及計數(shù)網(wǎng)織紅細胞是否下降的基礎上，測定血清鐵、B12和葉酸濃度，經(jīng)治療后觀察Hb的變化。男性180g/L 女性170g/L高于此值應作其他檢查如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞、堿性磷酸酶、血清B12 和不飽和B12結(jié)合力、氧分壓等綜合評估，對有癥狀的病人應予以放血治療。 230g/LHb超過此值時，無論是真性或

4、繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行放血治療。,PLT≤3.0×109/L嚴重的出血傾向是輸注血小板的閾值,,白細胞：正常值范圍：（單位為1個/L）⑴成人為（4.0-10.0）×10^9個/L⑵新生兒為（15-20）×10^9個/L⑶6個月到2歲為（11-12）×10^9個/L⑷4到14歲為8×10^9個/L,,,白細胞的危急值：30×109/L0.5&#

5、215;109/L低于此值，病人有高度易感染性，應采取相應的預防性治療及預 防感染措施。 3×109/L低于此值為白細胞減少癥，應再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片等，并應詢問用藥史。 11×109/L高于此值為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應查找感染源。 30×109/L高于此值，提示可能為白血病，應進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查。,2

6、 凝血功能,凝血酶原時間（PT）危急值: 35s（嚴重的出血傾向，DIC等） 外源性凝血途徑 共同凝血途徑的延長見于 阻塞性黃疸 維生素K缺乏 肝硬化 先天性凝血酶原減少癥 先天性Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥 異常纖維蛋白原

7、 DIC等。,篩選試驗,活化部分凝血活酶時間APTT的危急值 :>100S嚴重的出血傾向,活化部分凝血活酶時間（APTT）是反映內(nèi)源凝血途徑特別是第一階段的凝血因子綜合活性的一項凝血功能檢查指標，廣泛用于過篩測定內(nèi)源途徑凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ，同時也可用于出血疾病的初篩診斷以及肝素抗凝治療的實驗室監(jiān)測?！　?.延長：可見于血友病A、血友病B、肝臟疾病、腸道滅菌綜合征、口服抗凝劑、彌散性血管內(nèi)凝血、輕型血友

8、??；FXI、FXII缺乏癥；血中抗凝物質(zhì)（凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物質(zhì)、華法林或肝素）增多；大量輸注庫存血等。　　2.縮短：可見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等,3 電解質(zhì),k+Ca2+ Na+,k+,1、保持細胞膜靜息電位 維持神經(jīng)肌肉興奮性2、與蛋白質(zhì)和糖代謝相關3、調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡,生理功能,3 電解質(zhì),,血清鉀的危急值,,,嚴重低鉀≤2.7mmol/L,嚴重高鉀≥6.0mmol/L,呼吸肌麻痹 心律失

9、常,低鉀的原因：1)、細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀性堿中毒、 糖尿病酸中毒胰島素治療 酸中毒時碳酸氫鈉使用等2)、體內(nèi)潴留下降 嘔吐、腹瀉或胃腸減壓 大量出汗 腎小管性酸中毒 排鉀利尿劑等,低鉀的臨床表現(xiàn)：嚴重程度取決于細胞內(nèi)外缺鉀的程度及缺鉀發(fā)生的速度，急性低鉀血癥癥狀比相同水平缺鉀的慢性低鉀血癥嚴重。1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)  常見癥狀為肌

10、無力和發(fā)作性軟癱，后者發(fā)作前可先有肌無力。雖然發(fā)作與血漿[K]絕對水平有關，但與細胞內(nèi)外[K]梯度的關系更為密切。梯度越大則靜息電位與閾電位差值越大，以致肌肉興奮性減低。在血漿[K]升高時也可發(fā)生癱瘓。發(fā)作以晚間及勞累后較多，受累肌肉以四肢最常見，頭頸部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出現(xiàn)呼吸困難。發(fā)作前可有四肢麻木感，繼而乏力，最后自主活動完全消失。一般近端肌肉較遠端肌肉癥狀稍輕?；颊卟荒苷玖?、行走，坐著或蹲著不能站起，較輕者可靠手扶

11、支撐物勉強站起，睡在床上不能自己翻身。也可發(fā)生痛性痙攣或手足抽搐。中樞神經(jīng)系統(tǒng)大都正常，神志清醒，可有表情淡漠、抑郁、思睡、記憶力和定向力減退或喪失等精神方面的癥狀，腦神經(jīng)罕見受累。神經(jīng)淺反射減弱或完全消失，但深腱反射、腹壁反射較少受影響。,低鉀的臨床表現(xiàn)：2.心血管系統(tǒng)  低鉀可使心肌應激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導阻滯。輕癥者有竇性心動過速、房性或室性期前收縮、房室傳導阻滯；重癥者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室

12、纖顫。缺鉀可加重洋地黃和銻劑中毒，可導致死亡。周圍末梢血管擴張，血壓可下降；心肌張力減低可致心臟擴大，重者發(fā)生心衰。心電圖改變在病理生理中已有敘述。EKG出現(xiàn)u波，常提示體內(nèi)失鉀至少在500mmol/L。3.泌尿系統(tǒng)  長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病。腎小管濃縮、氨合成、泌氫和Cl-的重吸收功能均可減退或增強，鈉排泄功能或重吸收鈉的功能也可減退，凈結(jié)果可導致代謝性低鉀、低氯性堿中毒。4.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)  

13、低鉀血癥可有糖耐量減退，長期缺鉀的兒童生長發(fā)育延遲。低鉀血癥病人，尿鉀排泄是減少的(＜30mmol/24h)，但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的(＞40mmol/24h)。尿鉀排泄在低鉀血癥情況下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是診斷醛固酮增多癥的線索。5.消化系統(tǒng)  缺鉀可使腸蠕動減慢。輕度缺鉀者只有食欲缺乏、腹脹、惡心和便秘；嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。,低鉀的病發(fā)癥： 低鉀血癥合并

14、低鈉血癥在臨床上比較常見，急性者多為消化液的急性丟失，只要同時補充鈉離子和鉀離子即可，但慢性者的處理比較困難。因為低鉀血癥或低鈉血癥皆導致鈉泵活性的減弱，導致鈉離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，補充不當可能會導致轉(zhuǎn)移和離子紊亂的進一步加重。因補液中鉀離子的濃度常需嚴格控制，一般氯化鉀的濃度不超過0.3%；而補液中的鈉離子可允許較高的濃度，一般可用至3%，后者是前者的10倍，同時生理鹽水又是常規(guī)使用的液體，其濃度為0.9%，也是一般

15、情況下可以允許的氯化鉀最高濃度的3倍，因此臨床上常存在補鈉超過補鉀的情況，血鈉的升高使進入細胞內(nèi)的鈉離子濃度也升高，激活鈉泵，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和經(jīng)過腎臟的進一步排泄，導致頑固性“低鉀血癥”。而低鉀血癥又反過來抑制鈉泵的活性，進一步促進鈉離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和經(jīng)過腎臟的排泄，導致鈉離子濃度不能有效升高，合并“頑固性低鈉血癥”。如前所述，若鈉離子補充至正常水平，反而容易加重低鉀血癥的癥狀，因此低鉀血癥合并低鈉血癥，尤其是慢性患者。應以補充

16、鉀離子為主，隨著鉀離子的恢復，鈉泵活性增強，細胞內(nèi)鈉離子轉(zhuǎn)移至細胞外，鈉離子濃度自然升高或恢復正常。在嚴重低鈉血癥的患者則需在有效補充鉀離子的同時補充鈉離子。,低鉀的處理：多吃含鉀較多的糧食，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。2、多吃含鉀較多的蔬菜，以菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍、芹菜、大蔥、青蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高。3、多吃含鉀較多的海產(chǎn)類。海藻類含鉀元素相當豐富，如紫菜每百克含鉀1640毫克，是

17、含鈉的175倍;海帶含鉀是含鈉的22倍;羊棲菜含鉀是鈉的3.1倍。因此，紫菜湯、紫菜蒸魚、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是夏季補鉀菜肴的上品。4、多吃含鉀較多的含鉀較高的水果，如：香蕉、芭樂、番茄、柳丁、桃子等。低鉀血癥最好不要吃哪些食物?1、盡量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋蔥、胡椒、辣椒、花椒、芥菜、茴香。2、避免吃油炸、油膩的食物。如油條、奶油、黃油、巧克力等，這些食物有助濕增熱的作用，會增加白帶的分泌量，不利于病情的

18、治療。3、戒煙戒酒、咖啡等興奮性飲料。,高血鉀原因: 1)、鉀攝入過多 經(jīng)口 輸入 2)、鉀排泄量減少 腎功不全 保鉀利尿 3)、細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移 酸中毒 組織損傷 血管內(nèi)溶血等,,高血鉀臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉癥狀  高鉀使神經(jīng)肌肉復極化減慢，從而導致應激性減弱，特別是急性起病患者。早期肢體感覺麻木，極度疲乏

19、，肌肉酸痛，四肢蒼白濕冷。嚴重者可出現(xiàn)吞咽、發(fā)聲和呼吸困難以及四肢松弛性癱瘓，淺反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。2.心血管癥狀  高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變，且與血鉀升高的程度相關。當血鉀大于5.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短，T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀；血鉀為7～8mmol/L時，P波振 

20、0;幅降低，P-R間期延長，以至P波消失，這可能是竇房結(jié)傳導阻滯或竇性停搏，也可出現(xiàn)“竇-室”傳導(竇房結(jié)不經(jīng)心房內(nèi)正常傳導系統(tǒng)而通心房內(nèi)特殊纖維束傳入心室)；血鉀升至9～10mmol/L時，室內(nèi)傳導更為緩慢，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，與T波直線相連、融合；血鉀11mmol/L時，QRS波、ST段和T波融合成雙相曲折波形。至12mmol/L時，一部分心肌先被激動而恢復，另一部分尚未去極，此時極易引起折返運動而引起室性異位節(jié)律

21、，表現(xiàn)為室性心動過速、心室撲動和心室纖顫，最后心臟停搏于舒張期。3.其他癥狀  由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心、嘔吐和腹痛。由于高鉀對肌肉的毒性作用，可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，后者可加重高鉀血癥。,,高血鉀病發(fā)癥: 高鉀血癥合并低鈉血癥：低鈉血癥導致鈉泵活性減弱，鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，導致高鉀血癥，因此兩者同時存在時，高鉀血癥多為低鈉血癥的結(jié)果。由于

22、臨床上一般認為高鉀血癥對機體的影響大，而低鈉血癥對機體的影響要小的多，因此傾向于治療高鉀血癥為主，如利尿排鉀，口服鉀離子交換樹脂等，結(jié)果血鉀濃度下降，但血鉀濃度的下降使鈉泵活性進一步減弱，鈉離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多，導致低鈉血癥的進一步加重和機體缺鉀。其后隨著低鈉血癥的糾正，將導致鈉泵活性的增強，鉀離子進入細胞，出現(xiàn)低鉀血癥，因此兩者同時存在時，處理不當，容易出現(xiàn)多種復雜性紊亂。由于正常飲食以及腸外營養(yǎng)很難控制鉀的攝入，在“慢性頑固性低鈉血

23、癥”合并高鉀血癥的患者，采取上述措施后也可能出現(xiàn)“頑固性低鈉血癥”和“頑固性高鉀血癥”同時存在的情況，而利尿必然伴隨Na的進一步丟失和轉(zhuǎn)移性高鉀血癥的持續(xù)存在，臨床上必須特別注意。因此此類患者的治療核心不是增加鉀離子的排出，而是補充氯化鈉，隨著鈉離子濃度的升高，高鉀血癥自然糾正。,,高血鉀處理:高鉀血癥起病急驟者應采取緊急措施，還應根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法。1.急性嚴重的高鉀血癥的治療原則  ①對抗鉀對心肌的毒性；

24、②降低血鉀。2.輕-中度高鉀血癥的治療(1)低鉀飲食，每天攝入鉀限于50～60mmol(50～60mEq)。(2)停止可導致血鉀升高的藥物。(3)陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。(4)去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的原因。 3.透析  為最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析,但后者療效相對較差，且效果較慢。,,1).葡萄糖酸鈣：治療后1~3分鐘即可見效，

25、 持續(xù)時間僅30~60分鐘2).碳酸氫鈉：用后5~10分鐘起作用， 持續(xù)到靜滴結(jié)束后2小時，還可糾正酸中毒3).葡萄糖和胰島素：50g葡萄糖加10u胰島素，1小時滴完。 開始后30分鐘起效，持續(xù)4~6小時。4).呋塞米：可促使鉀從腎臟排出，腎功能障礙時效果差5).透析：為最快和最有效的方法。,,,,,,血

26、清鈣的危急值,＞3.5mmol/L 甲狀旁腺危象或骨轉(zhuǎn)移,≤1.60mmol/L 低血鈣性手足抽搐,甲狀旁腺危象：疲乏無力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清甚至昏迷,Ca2+,,電解質(zhì),生理功能 維持神經(jīng)肌肉的興奮性 調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的滲透壓 調(diào)節(jié)細胞外液的酸堿平衡,Na+,≥160 mmol/L 高滲狀態(tài),≤120 mmol/L 低滲狀態(tài),血清鈉的危急值,Po2,Pco

27、2,＜50mmHg,＜20mmHg,急性呼吸衰竭,,,4 血氣分析,Pco2,,＞50mmHg,尿素> 22 mmol/l,急性腎功能衰竭 增高 見于急慢性腎功能不全、 休克、重癥感染、消化道出血、 糖尿病酮癥酸中毒、 腹膜炎、腸梗阻、高蛋白飲食、 長時間劇烈運動等。,5 腎功能,血

28、肌酐：>654 umol/l 急性腎功能衰竭 只有失代償期，腎小球濾過率下降到正常的50%以上，血肌酐才開始迅速上升。增高 見于腎小球濾過率降低或腎血流量減少： 急慢性腎功能不全 休克 充血性心衰,,,,腎功能危急值,血肌酐 ≥654umol/L,急性腎功能衰竭,血尿素≥22mmol/L,增高 糖尿病

29、 危重病減低 藥物影響 內(nèi)分泌紊亂 胰島素瘤 腎上腺皮質(zhì)功能減退 甲減等,葡萄糖,葡萄糖的危急值,缺糖性神經(jīng)癥狀低血糖昏迷,血糖≤2.7mmol/L,新生兒≤1.6mmol/L,糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷,

30、血糖≥22.2mmol/L,新生兒≥16.6mmol/L,,急性心肌梗死,不穩(wěn)定型心絞痛,心臟手術(shù)后,微小的缺血損傷后 4-8小時后升高 持續(xù)5-8天,,,,,肌鈣蛋白I,,,心肌標志物的危急值,,AMI,肌鈣蛋白0.5ng/ml,肌紅蛋白 110ng/ml,血磷,<0.5mmol/l甲狀旁腺功能亢進，乙醇中毒，代酸，糖尿病等。,血清淀粉酶,>500mmol/l可能有較嚴重的急性或壞死性胰腺炎的情況,謝