1、如何正確書寫護理文書,霍邱二院護理部,,一、概述二、意義三、基本要求四、護理電子病歷使用安全五、具體要求 （一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚ （二）醫(yī)囑單 （三）評估單 （四）護理記錄單 （五）健康教育單,一. 護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。 二. 護理文書書寫意義 1.是病人診斷 、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。 2.是醫(yī)療文書的重要組成部分。

2、 3.是護患糾紛判定法律責任的重要佐證. 4.是護理質量的重要內容。 5.是護理教研的重要資料。,,三. 基本要求1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理文書應當使用中文、通用的外文縮寫。2、護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，字體、型號統(tǒng)一，表述準確，語句通順，標點正確。3. 護理文件書寫應當使用藍黑筆，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)資格的護士書寫的護理文件，應當經過本醫(yī)療機

3、構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅筆書寫，簽于書寫者的左側。,4. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。5. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，能修改的及時修改，對已打印出的應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。,,6．因搶救危重病人未能及時書寫記錄時，

4、當班護士應在搶救后6小時內及時據(jù)時補記，并注明搶救完成時間和補計時間。7.文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。8、護理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。,四、護理電子病歷使用安全1、護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼2、護士須經過培訓方可從事護理電子病歷錄入3、錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄4、體溫單、護理記錄單等護理文書曼也打印5、如遇患者需復印病歷，必須

5、經科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復印。已經復印的護理記錄內容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。6、護理電子病歷增設護士長的修改權限，護士長保管好本人工號密碼，避免泄露。,-,（一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚-用于記錄住院病人T、P、R、BP及各種相關數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護理提供病人最基本的信息。各醫(yī)院可選擇其中之一。 1. 體溫單為表格式，內容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體

6、溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。2. 用藍黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。,五、具體要求,,用紅筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第1天，依次填寫直至14天為止。若在第一次手術后的14天內再行第二次手術，則在第一次手術日數(shù)的后面畫一斜線，再填

7、寫“Ⅱ”。例如，術后日數(shù)： 1  2  3  4  5／Ⅱ  6／l  7／2  8／3  9／4(用紅筆)，更換體溫單時只寫第二次手術日期。產后天數(shù)連續(xù)書寫14天。 3. 40～42℃之間記錄：用紅筆縱行填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。轉科由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在科別、床號,,等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。入院、死

8、亡記錄時間要精確到分鐘。如入院于15時28分，死亡于9時13分    4. 新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15：00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15：00 ， 19：00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體

9、溫在38.5℃,,以下，3：00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫,處理措施書寫在護理記錄單上。   5. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制： （1）體溫曲線的繪制：    ①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩?#215;”表示，肛溫用“O

10、”表示，兩次體溫之間用藍線相連。 ②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫,,畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。    ③體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫 “不升”。    ④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34

11、℃線以下相應時間欄內用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7：00，15：00）。臨時外出回病房后一定要補測。,,（2）脈搏、心率曲線的繪制： ①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。  ②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。   ③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與

12、脈搏曲線之間用紅斜線填滿。   ④使用心臟起搏器的患者，心率應以“H”外加圓圈表示，相鄰心率用紅線相連。（3）呼吸曲線的繪制：   ①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。,,②使用呼吸機的患者，呼吸應以“R”外加圓圈表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。 ③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。 （4）血壓曲線的繪制 收縮壓“∧”，舒張壓“Ⅴ”

13、標示，兩次血壓之間用藍線相連。 （5）疼痛曲線的繪制 疼痛是自我感覺，是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。,,世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程 度： 1.0度：不痛； 2.Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛； 3.Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛 藥； 4.Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛； 5

14、.Ⅳ度：嚴重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。 目前疼痛的評估方法,⑴,,1、視覺模擬評分法(VAS)：也稱直觀類比標度法，有線性圖和臉譜圖兩類，是最常用的疼痛評估工具。國內臨床上通常采用中華醫(yī)學會疼痛醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級,數(shù)字越大,表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數(shù)值即為疼痛強度評分；另一類是臉譜圖,以VAS標尺為基礎,在標尺旁邊標有易于小兒理解的笑或哭的臉譜，主要適合用于7歲以上

15、、意識正常的小兒的各種性質疼痛的評估。術前向病人解釋疼痛發(fā)生機制、表述方法和使用方法, 告訴病人準確地評估自己的疼痛是幫助醫(yī)務人員了,,解其疼痛的程度的關鍵,并采取相應措施以消除或減輕疼痛，以求得患者的配合。該評估方法可以較為準確地掌握疼痛的程度,利于評估控制疼痛的效果。 2、數(shù)字疼痛分級法（NRS）：此法是由0到10共11個數(shù)字組成，病人用0至10這11個數(shù)字描述疼痛強度,數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴重，此法類似于VAS法。NRS

16、具有較高信度與效度,易于記錄,適用于文化程度相對較高的患者。曾有報道,文化程度高者在各種疼痛評估工具中傾向于選擇NRS,高中以上文化程度50%選擇NRS。但NRS的刻度,,較為抽象,在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者。 3、 Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R） 該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的,

17、是在面部表情疼痛量表(FPS)（7個面部表情）基礎上修訂來的。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。此法最初用于兒童的疼痛評估，但實踐證明此法適合于任何年齡，尤其適用于3歲以上,沒有特定的文化背景或性,,別要求, 這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。有研究證明FPS-R評估法在FPS–R、NRS、VDS和VAS這四

18、種評估方法中也最適合老年人疼痛評估，是最佳評估量表。 4、主訴疼痛程度分級法（VRS）也稱5點口述分級評分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛調查表的一部分，是根據(jù)疼痛對生活質量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體的,,分級,每個分級都有對疼痛的描述,客觀地反映了患者疼痛的程度,也易于被醫(yī)務人員和患者理解。具體分為0級、1級、2級、3級、4級、5級五個等級。 5、口述疼痛程度分級評分法(VDS)此

19、法由一系列描述疼痛的形容詞組成,最輕的疼痛為0分,以后每級增加1分,所以每個形容詞都有相應的評分。病人總的疼痛程度就是最適合該病人使用的疼痛形容詞所代表的數(shù)字。學者Melzeak用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來評估疼痛的程度。該方法的詞,,語易于理解,可隨時口頭表達,溝通方便,滿足患者的心理需求,但是受主觀因素影響大，也不適合語言表達障礙的患者。疼痛曲線繪制 ①疼痛評分用“P”表示，用

20、藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍線相連。 ②重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30分鐘后、靜 脈15分鐘后）復評的疼痛分值畫在處理前的同一縱格內，并用藍虛線連，下一次疼痛評分與處理前疼痛評分相連。,,（6）在體溫單繪制圖（35℃）以下欄內用 藍筆記錄大便次數(shù)、尿量、血壓等。項目欄 已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必 寫單位。（7）大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結 果記入當天的大便欄內。大便

21、失禁或人造肛 門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便 一次用“l(fā)／E”表示。導尿以“C”表示：,,如保留導尿，需記尿量以ml／C記錄。例如：24小時內保留導尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應欄內。  （8）新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午

22、欄，按醫(yī)囑要求每天測血壓三次及以上者，在護理記錄單上填寫。 （9）住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地 活動者，應以“臥,,床”表示。（10）藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內），并于每次更換體溫單時轉寫。兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當日日期欄內,且做好四對照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）,（二）醫(yī)囑單醫(yī)

23、囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。填寫時須注意： 1.簽名：必須工整簽全名，必須后附手寫簽名，核對者執(zhí)行雙簽。,,2.如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期、時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。 3.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄” 內簽名-雙核雙簽 4.各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結果用紅

24、筆記錄為“﹙＋﹚” ；陰性結果用藍黑筆記錄為“﹙﹣﹚” 。其執(zhí)行時間欄內簽寫皮試時間，雙人簽名。 5.臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應即刻由書寫醫(yī)師在該醫(yī)囑欄內寫“取消” ，并簽時間及全名。,,6. 備用醫(yī)囑 ①長期備用醫(yī)囑 ﹙PRN﹚,有效時間在24小時以上，無停止一直有效。若需要使用，按長期醫(yī)囑處理。② 臨時備用醫(yī)囑 ﹙SOS﹚, 在12小時內有效，日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨

25、時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內未行，則由護士在該醫(yī)囑欄內用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內簽簽名。7.醫(yī)囑執(zhí)行須班班核對并簽名，每周總核對兩次。（三）評估單,,1.住院患者入院評估單：是患者入院后由責任護士書寫的第一次護理過程記錄，應在本班內評估完成，分為通用護理評估單（ 內、外、骨等科使用的評估單） 、產科、兒科、新生兒入院護理評估單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。評估如為選項，應在選項上打“√” ，無合適選項用文字描述，病人不

26、需評估的劃 “／”。 2.生活自理能力﹙ADL﹚評估單：患者入院后由責任護士根據(jù)《生活自理能力評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。,,3.壓瘡風險評估單：患者入院后由責任護士根據(jù)Braden《壓瘡風險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內易發(fā)生壓瘡的分值。及時填寫所有項目，認真勾選壓瘡或將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄目填寫具體部位和范圍大小,具體到cm.,,4.管道滑脫危險因素評估單：①患者入院后由責任護士根據(jù)

27、《管道滑脫危險因素評估單》評估患者的分值。楣欄填寫完整。②發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。 5.跌倒／墜床風險評估單： ①患者入院后由責任護士根據(jù)Morse《跌倒／墜床風險評估單》評估患者的分值?；颊呷朐簳r、轉入時、病情發(fā)生變化時都要進行評估。,,②兒童根據(jù)《兒童跌倒／墜床風險評估單》評估。（四）護理記錄單 1.住院患者護理記錄單：包括內科、外科、產科、兒科住院患者護理記錄單。書寫時需注意： ①書寫格式：左對齊記錄書寫

28、日期、時間，另起一行，空兩格書寫記錄內容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名，右對齊。頁碼從第一頁開始編制。 ②記錄要求：特殊檢查、治療、用藥、手術等前后應即時記錄。大手術患者每班至少記錄一次,,直至72小時。病情有變化隨時記錄。一般手術患者于24小時內每班至少記錄一次?；颊卟∏槠椒€(wěn)后按護理級別記錄，一級護理患者每天至少記錄一次，二級護理患者每3天至少記錄一次，三級護理患者每周至少記錄一次。 2.危重患者護理記錄單 ①使用對

29、象：護理級別為特級護理的患者須記錄危重患者護理記錄單，一級護理中的病重患者亦須記錄。 ②記錄要求：患者病情有變化隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，特級護理的患者每小時至少記錄一次。病?；颊邞咳战y(tǒng)計出入量。,,危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，改用住院患者護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結束時注明“下接住院患者護理記錄單”字樣。3.手術護理記錄單 ①圍手術期護理記錄單：擇期手術患者術前評估由責任護士在手術前24小時內完成

30、，急診手術患者術前評估在手術前1小時內完成，特殊情況除外。在評估中出現(xiàn)可能影響手術安全的情況時，護士應向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進行相應處理。 ②手術安全核查表：由醫(yī)生、麻醉師、巡回護士三方核對并簽名。,,③手術護理記錄單：由手術室護士、病房護士、麻醉復蘇室護士共同書寫。主要包括： □病區(qū)護士與手術室護士術前交接記錄 □手術病人術前入室核對評估 □手術用物評估 □術中護理 □巡回護士交接班內容 □術中

31、物品清點 □術后記錄 □與復蘇室護士或病區(qū)護士含﹙ICU﹚交接記錄,,,,4.特殊護理記錄單﹙急診、危重、一般病人轉運交接單﹚-由搶救室護士和/科室或科室與科室轉運護士填寫轉運交接單，對照資料欄如實填寫后雙方確認簽名。 （五）健康教育單 1.內科健康教育單 2.外科健康教育單 3.產科健康教育單 4.兒科健康教育單,,（六）建立并需歸檔的護理文書 1.體溫單 2