1、出血性腦卒中（中風）的辯證 與護理 主講人：申現(xiàn)芳 時間：2016.11.8,簡介：,出血性中風一般是指因腦出血(腦溢血)所引起的昏迷和癱瘓，多見于50歲以上的高血壓患者，以男性為多。常發(fā)生于病人清醒活動時，可能有情緒激動及使勁用力等導致血壓突然升高的誘因。常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、

2、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴大，兩側瞳孔大小不等，對光反應減弱或消失。按出血部位可分為內(nèi)囊出血、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。其中內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀(即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)，同時有不同程度的意識障礙。內(nèi)囊出血的癥狀演變可分為急性期、恢復期、后遺癥期三期。本病最常見、最主要的病因為高血壓和動脈硬化，約占總數(shù)的2/3以上。大多發(fā)生于血壓波

3、動的階段，當血壓驟然上升至病變動脈管壁不能耐受的程度時，動脈壁破裂，血液進入腦實質內(nèi)。引起腦出血的其他原因尚有動脈瘤、血管瘤、各種血液病和有出血傾向的情況，腦腫瘤對血管壁的侵蝕也可導致出血，但均較少見。,本病有內(nèi)因外因之分：臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，形成風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，是本病發(fā)病的內(nèi)因；五志過極，飲食不節(jié)，勞傷過度，氣候驟變等是本病發(fā)病之外因。內(nèi)外兩因相合，致氣血逆亂，血液不循常道，溢于腦內(nèi)而發(fā)病。病位在腦，涉及肝腎。西醫(yī)學中的

4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病，可參照本疾病護理常規(guī)。,辨證分型：  （1）中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。 肝陽上擾證：半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇，或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，便秘尿黃，舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。 痰熱瘀阻證：身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌強言謇或不語，頭暈目眩，腹脹便干便秘，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。&#

5、160;氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇，面色萎黃或蒼白，心悸自汗，氣短乏力口角流涎，便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌薄白膩，脈細弦或細弦滑。,2）中臟腑：中風病有意識障礙者。 痰熱內(nèi)閉癥（陽閉）：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘攣，兩手握固，牙關緊閉，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁呃逆或嘔血，舌質紅絳，舌苔黃褐而干，脈弦滑數(shù)。 元氣敗脫證（脫證）：突然昏仆，昏憒，肢體癱軟，兼見

6、手撒肢冷，目合口張，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遺，舌萎，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微欲絕。,中醫(yī)治療的方法：1、清熱法:中醫(yī)認為火熱炎上，風火相煽，氣血上擾，迫血妄行，溢出腦脈之外，痹阻腦髓神機，神明失用，變發(fā)神昏、偏癱諸癥。清熱在某種意義上能起到清火、瀉火、解毒、涼血、熄風、化痰、通腑等作用?；鹉藷崴?，熱清火自熄，血自寧，氣血腹順，促進神機宣通，神明復用。清熱可防止熱從火化成毒，治已變防未變，達到防止再次腦出血及其并發(fā)癥，如肺部

7、感染、上消化道出血。2、平肝法:是指平調(diào)肝之陰陽之意，使肝氣如常疏泄，不亢不逆。出血中風中臟腑陽閉證發(fā)病之時，肝風內(nèi)動是引動因素，肝之陰陽失調(diào)為發(fā)病根本;而病起之后，肝陽未必亢盛之極，肝風亦未時見，只需平肝即可。況且，肝陽、肝風、肝火、肝熱同出于肝，均為實邪，立平肝之法，平抑肝陽、肝風上逆之勢，既可使陽平風熄，肝平陽潛，氣血得平;又可防止肝陽化火生風。,3、破淤法:所謂"破淤"者，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意

8、，其力猛峻。出血中風中臟腑閉證為絡破血溢。離經(jīng)之淤血，必然阻滯清竅之脈絡，影響腦髓氣血流通，導致神昏諸癥。且病勢急驟，病邪兇猛，絡破血溢、淤阻腦絡、清竅不宣為其當務之急，采取破淤逐邪之法，盡快消除阻滯腦脈之淤血，使腦髓氣血流暢。   4、滌痰法:對于出血中風中臟腑閉證患者，有痰除痰，無痰防止內(nèi)痰的形成。從病者的素質與發(fā)病年齡看，出血中風之病，多先有伏痰存在，出血中風之腦血液循環(huán)障礙，導致缺氧和缺血，產(chǎn)生腦

9、水腫，甚或顱內(nèi)高壓，在某種意義上，可視為痰淤交結之佐證。出血中風中臟腑閉證病發(fā)，血溢腦脈之外，致清陽之氣不得舒展，氣血不得流通，津液氣血不循常道，津血滲泄為痰為飲(腦水腫)。痰淤同治是出血中風急性期的重要治則，破淤滌痰是祛除瘀血、流通血脈的方法。,5、通腑法:通腑法對于出血中風閉證的治療作用有以下可能機理:直折肝氣之暴逆;上病下取，引血下行;敷布氣血，暢達血脈;推陳出新，邪有出路;急下存陰，以防竭脫。   

10、;6、醒神法:對于高血壓性中、大量腦出血而言，無論各種血腫清除術，抑或清熱、平肝、破淤、滌痰、通腑等法，均可使腦脈通暢，腦神轉醒。而臨床上，部分患者神志轉清，但因其腦神受擾，神明先主使其腦神失于清明，此時以"醒神"治之更為恰當。7、益氣法:益氣法是針對陰閉證的治法，其病機以邪實正虛為主要表現(xiàn)，邪實為痰淤交阻，正虛為元氣虧虛，而正氣虧虛是基礎。益氣法在中風臨床中的應用以黃芪為代表，具大補元氣之功，使腦氣得養(yǎng)，氣陽舒展

11、，神明得用;并使氣旺血行，血脈通暢。,其它療法】　　1.針刺療法　　(1)對中風腦出血閉證取督脈、十二井穴為主，用毫針瀉法及三棱針點刺井穴出血。口眼歪斜者，初起單取患側，久病可取雙側，先針后灸，選地倉、頰車、合谷、內(nèi)庭、承泣、陽白、攢竹等穴。半身不遂者初病可單刺患側，久病則刺灸雙側，初病宜瀉，久病宜補，選肩髃、曲池、合谷、外關、環(huán)跳、陽陵泉、足三里?！　?2)選穴：水溝、十二井、風池、勞宮、太沖、豐隆、十二井穴點刺放血，其他

12、穴針用瀉法，不留針，用于陽閉痰熱盛者?！　?3)選穴：豐隆、中脘、三陰交、水溝，針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于陰閉痰涎壅盛者?！　?4)選穴：地倉、頰車、承漿、人中、合谷、地倉。頰車用透刺，其他穴針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于中風閉證牙關緊閉，口角歪斜。,(5)選穴：上宣、大椎、曲池、十宣點刺放血，其他穴針用瀉法，每日一次，不留針，用于中風，并發(fā)高熱、血壓較高者。(6)選穴：曲池、三陰交、太沖、風池、足三里、

13、百會，針用瀉法，每日一次，留針10～20分鐘，用于中風血壓較高者。(7)選穴：啞門、廉泉、通里、照海，強刺激，每日一次，不留針，用于中風語言不利。(8)選穴：翳風、地倉、頰車、合谷、牽正、攢竹、太沖、顴髎，強刺激，每日一次，留針20～30分鐘，用于中風口眼歪斜者。,2.灸法關元、足三里、氣海、神闕、百會、神闕做隔鹽灸10分鐘，其他穴位用大艾炷重灸10～15壯，可用于中風脫證的救治。3.貼敷法(1)巴豆50克，食醋適量，艾炷

14、(如黃豆大，不拘數(shù)量)。用法：將巴豆研末，然后取藥末適量(約15克)與食醋拌勻如糊狀，取適量敷貼于臍上，上面再加薄姜一片，用點燃的艾炷灸之，連續(xù)灸至患者清醒為止。用于中風突然昏倒，不省人事。(2)處方：天南星1.5克，冰片15克。用法：兩藥研末，調(diào)勻，以中指蘸藥末敷于齒部，每天3～6次。主治：口噤不開。(3)處方：蔓荊子、黃芪各l0克，炙甘草15克。用法：諸藥共研細末，用酒或醋調(diào)和，敷于患處，外用紗布蓋上，膠布固定。每日換藥一

15、次。主治中風引起的口眼歪斜。,4.中藥針劑(1)醒腦注射液Ⅱ號：用量為10～20毫升加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注，每日一次，亦可用本品2～4毫升肌內(nèi)注射，每日兩次。適用于中風陽閉者。(2)清開靈注射液：每次用20～40毫升，溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注，每日一次。適用于中風陽閉者。(3)菖蒲郁金注射液：主要成分為菖蒲、郁金，功能：醒神開竅。每次用量為10～20毫升，加入10%葡萄糖溶液200毫升中，靜脈滴

16、注，或用兩毫升肌內(nèi)注射，每日4～6次。本品有較好的開竅作用，一般神昏均可應用，亦可用于中風陽閉者。(4)參附注射液：每次4～6毫升，加入50%葡萄糖溶液60毫升中，靜脈推注，或用本品10～40毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風脫證。,(5)生脈注射液：每次20～40毫升，以等量的50%葡萄糖溶液稀釋，靜脈推注或滴注。每日一次，用于中風陰陽俱脫者。(6)四逆注射液：每次30毫升，加入10%葡萄糖溶液5

17、00毫升中，靜脈滴注，或用2～4毫升肌內(nèi)注射，每1～2小時一次。用于中風脫證，血壓下降者。(7)枳實注射液：主要成分為枳實，每毫升相當生藥4克，先用4～20克稀釋后靜脈推注，再用20～80克，加入10%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風脫證。,二、護理要點 （一）一般護理 1.入院介紹：住院環(huán)境、有關注意事項、科室主任、護士長、主治醫(yī)生、責任護士。   2.情志

18、護理：給予疏導、解釋、安慰、避免導致病人情緒激動的各種因素，以消除不穩(wěn)定情緒。.對癥護理： （1）臥床休息，避免頻繁搬動，臥床四周左右，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，逐漸增加活動量。     （2）神昏、呼吸不利者，用鼻導管或面罩給氧，氧氣流量以1.5—2L/分鐘，持續(xù)給氧或視病情間斷給氧。   （3）對體溫過高者給予頭部冰帽冷敷，以降低

19、頭部表面溫度，一般控制在30℃—32℃之間，直至病情穩(wěn)定。,（4）保持呼吸道通暢，頭部抬高15°—30°，頭偏向一側，防止舌根后墜，并注意喉間有否痰延，及時吸出以防止痰延吸入，引起窒息和吸入肺部，加重病情。     （5）保持大小便通暢，患者常有便秘,尿潴留或尿失禁現(xiàn)象。    （6）應用脫水劑時，應保持快速靜脈滴入，并隨時觀

20、察血壓和尿量變化，并記錄24小時出入水量。輸液過程中應加強巡視，防止液體外漏。  (6)對于生活自理缺陷的患者，要協(xié)助患者完成生活自理活動，鼓勵患者逐漸獨立完成并進行康復訓練。.（7）口腔護理：對有意識障礙或帶有胃管的病人行口腔護理，用鑷子夾生理鹽水棉球為病人清洗口腔。有假牙的病人，睡前和飯后將假牙取下清洗，如有意識障礙則取下假牙。,（二）飲食護理  1．在發(fā)病1－3天內(nèi)禁食。由靜脈輸液補充

21、營養(yǎng)和水分。  2．以清淡，易消化為原則，忌肥甘，辛辣食物，戒煙酒。意識障礙，吞咽困難者可采用鼻飼法進食流質或半流質。   3．多食新鮮蔬菜蔬果。   4．可多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等。  （三）服藥護理   1．遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可漏服、多服、或擅自停藥；  2

22、．中藥湯劑宜溫服，丸劑用溫開水送服，或先用水融化后服用。  3．服藥期間宜清淡易消化食物，忌食生冷粘膩之品。   4．勸慰病人服藥期間勿受風寒濕邪之侵襲，忌怒與動肝火以免影響療效。  5．便秘患者按摩腹部或關元、大腸俞穴或通便袋泡茶、潘瀉葉泡茶。,（四）并發(fā)癥護理 1．肺部感染：對臥床的患者給予勤翻身、拍背，咳嗽困難或痰多的應用霧化吸入，及時清理嘔吐物和

23、咽部分泌物。   2．尿路感染：及時更換導尿管和引流袋，每日消毒會陰部兩次，及時傾倒尿液，適時膀胱沖洗等。囑患者多飲水。   3．褥瘡：勤翻身每2-3小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進行按摩?？墒褂脷鈮|床，使用皮膚保護劑如嘉瑞、百多邦。,中醫(yī)辨證施護 1、中經(jīng)絡 肝陽上擾證： （1）注意觀察便秘及舌苔、脈象變化 。 （2

24、）予清淡易消化、富纖維素飲食，忌辛辣刺激、肥膩之品，宜食綠豆、蜂蜜、白蘿卜、冬瓜、西瓜。 （3）便秘者可口服麻仁丸或予玉玄宮天樞、神闕穴磁療，協(xié)助通便。 痰熱瘀阻證： (1)意觀察痰的性質及舌苔、脈象變化，了解本征候的緩解與惡化。 (2)頭暈目眩者可用耳穴埋豆對癥處理，加強安全防護，防跌傷。 ⑶飲食清淡易消化，忌肥甘、厚膩之品，多食大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊、牛、狗肉，以免助熱

25、生痰，忌煙酒。,氣虛血瘀證： （1）觀察汗出、乏力、氣短、舌苔、脈象變化。 （2）注意體息、勿勞累、避風寒、防外感，汗出多及時擦干。 （3）飲食宜益氣補血之品，多食粗米、糯米、黃豆、牛肉、鰱魚，紅糖等。 2、中臟腑 痰熱內(nèi)閉（陽閉）： （1）病室宜溫暖。四肢不溫，應注意保暖,忌用熱水袋。 （2）中藥湯劑宜熱服。服中藥后避免受風寒，汗出后干毛巾擦干。（3）

26、痰涎雍盛者將頭偏向一側,注意及時吸痰,保持呼吸道通暢。 （4）對神志清醒患者及家屬進行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。,元氣敗脫證（脫證）： （1）及時記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時間，神志清醒后立即報告醫(yī)師。 （2）鼻飼中藥時注意溫度適宜,不能過熱過涼。 （3）觀察汗的變化，若全身大汗淋漓，汗液清稀而冷，淋漓不止，為“亡陽”之危重證

27、候。,四、健康指導   1．生活有規(guī)律，應早睡早起，保證足夠的休息時間，注意勞逸結合。 2．保持心情舒暢，避免惱怒，做到心平氣和。   3．飲食宜清淡，忌肥甘厚味，多食新鮮蔬菜水果，定時排便保持大便通暢。發(fā)生便秘時可服用通便袋泡茶或開塞露，忌用力大便，導致中風復發(fā)。禁煙酒。   4．居室應盡量寬敞舒適，保持安靜、通風良好、光線充足

28、。有條件的室內(nèi)放臵花草，以利用患者養(yǎng)陰抑水，斂心神疏肝氣。   5．行動緩慢者，不宜單獨外出活動，變更體位及上下樓梯、汽車、跨越門檻等應注意安全，防止踩空或絆倒造成骨折。   6．長期臥床者要注意翻身，被褥平整、保持干爽，防止褥瘡的發(fā)生。根據(jù)天氣的變化添加衣服，避免受風寒。  7．根據(jù)醫(yī)囑定時、定量服藥、定期測量血壓；如有異常及時治療，定期到醫(yī)院復查。