1、新生兒換血療法,?？谑腥嗣襻t(yī)院 兒科王清,病歷簡介,患兒，男，1天， 因“皮膚黃染半天”于6月25日12:49入院?；純合礕2P1，孕38周，因胎位不正于6月24日10:46我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生，羊水清，臍帶、胎盤正常。Apgar評分均10分。于半天前發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，并呈進行性加重，大便墨綠色，小便正常。入院查體：神志清楚，足月兒貌，皮膚粘膜重度黃染，皮測膽紅素檢查示18.4mg/dl。鞏膜明顯黃染，心肺腹查體未見異常。四肢屈曲位，

2、肌張力正常。原始反射均引出。,,輔助檢查：血型： B型RH陽性。其母血型為O型Rh陽性。血紅蛋白：128.00(g/L)，總膽紅素： 19.6mg/dL，間接膽紅素為主。Bili14.9mg/dL（血氣機）。肝腎功能、心肌酶、血氣分析無明顯異常。入院初步診斷：新生兒ABO溶血性黃疸？,病歷簡介,治療經(jīng)過：入院后立即給予藍光、SB、補液、白蛋白等處理，治療8小時后復查血氣Bili13.3mg/dL，考慮治療效果欠佳，建議換血治療，家

3、屬簽字拒絕。溶血試驗：放散試驗弱陽性。G6PD正常。立即給予輸入免疫球蛋白等處理。26日下午復查總膽紅素13.3mg/dL，明顯減低，一般情況好，繼續(xù)藍光治療。27-30日黃疸最高反彈至12.5mg/dL，均予以藍光后可消退。,,7月1日下午出現(xiàn)皮膚黃染加重，予藍光，出現(xiàn)嗜睡，復查總膽紅素22.5mg/dL，給予白蛋白、補液處理。建議換血，家屬仍拒絕。復查溶血試驗：放散試驗陽性。光療約8小時后復查23.3mg/dL，再次談話后家屬同意換

4、血。故于2日01:35給予全自動換血治療。過程順利。換血后膽紅素降至18mg/dL，持續(xù)藍光，黃疸無明顯反彈。,,概述,換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法。主要用于重癥母嬰血型不合的溶血病，溶血病換血可及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦??；同時糾正貧血、防止心力衰竭。 換血偶有心臟停搏等危險，并有繼發(fā)感染可能，所以必須嚴格掌握指征。 除上述情況外，換血還

5、用于G6PD缺乏、敗血癥或其他原因所導致的嚴重高膽紅素血癥。,指征,1、產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝大、心力衰竭者。2、血清膽紅素超過指南中的換血指標，且主要是未結合膽紅素者。  3、凡有早期膽紅素腦病癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應考慮換血，因為膽紅素腦病的發(fā)生與否，除與血清膽紅素量有關外尚有其它因素參與。 4、早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴重貧血等病史者，此

6、胎往往也嚴重，應酌情降低換血標準。 5、生后已一周以上，體重較大、情況良好，無核黃疸癥狀者，即使血清膽紅素427.5μmol/L(25mg/dl)，而其中直接膽紅素占85.5μmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治療。,血液選擇,Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用O型（抗A及抗B效價＜1:32）或與子同型血液換血。血

7、液首選新鮮血（3天內(nèi)）。,換血前準備,1、手術應在嚴格消毒的房間進行，遠紅外輻射床、心電監(jiān)護儀、搶救設備等；2、參與換血人員應為3-5名，包括手術者、助手、記錄者、手術護士、巡回護士等；3、藥物準備：500ml生理鹽水、1u/ml肝素生理鹽水溶液、10%葡萄糖酸鈣注射液、10ml生理鹽水、魚精蛋白及急救、復蘇用品等；4、計算換血量：通常為新生兒血容量2倍，一般為150-180ml/kg左右；5、外周動靜脈同步換血，選擇外周靜脈（

8、腋靜脈、股靜脈、大隱靜脈）及動脈（橈動脈、顳淺動脈）；6、器械準備：Y型套管針、輸液器、輸血器等。7、換血知情同意書，家長簽字。換血記錄單，專人記錄換血過程，并入病歷存檔。,患兒準備,1、患兒應放置在遠紅外保暖床上；2、換血前停喂奶1次，并留置胃管抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐；3、苯巴比妥鈉適度鎮(zhèn)靜；4、取仰臥位，手腳適度固定；5、術前安置心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測；6、開通3條換血通路（動脈通路1條、靜脈通路2條，其中

9、1條通路泵血用，另一條通路泵入常規(guī)液體）7、換血前雙面藍光照射，靜脈輸入白蛋白（換血前1小時）及堿性液體，可增加膽紅素的換出。,外周動靜脈同步換血裝置示意簡圖,,,換血步驟,1、換血前先抽血送檢血常規(guī)、膽紅素、血糖、電解質(zhì)、血氣分析、出凝血五項。2、血液預溫，一般在室溫下預溫，或采用水浴，水溫不超過37℃ 。3、開始動靜脈同步換血：總換血時間1.5-3小時。初始速度為100ml/h，每15分鐘增加50ml/h，直至增加至250ml

10、/h，肝素輸入速度為30ml/h。抽血速度與泵入血速度相等。4、每換100ml血液給予10%葡萄糖酸鈣1ml，稀釋后緩慢注入。5、換血到一半時抽血復查血氣分析、電解質(zhì)、血糖，及時糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂等；6、換血結束時抽血送檢血培養(yǎng)、血常規(guī)、血氣分析、生化、出凝血五項等；7、最后輸入紅細胞10ml/kg，以糾正貧血，及補充留取標本的血量。8、換血過程中嚴密監(jiān)測生命體征（T、P、BP、SPO2、R、出入血量等），并適時記錄（10

11、-15分鐘記錄一次）。,換血后處理,1、繼續(xù)光療，密切觀察患兒黃疸程度、神經(jīng)系統(tǒng)、癥狀及生命體征等變化。換血后第2、4、6小時以及每間隔6小時持續(xù)監(jiān)測血清膽紅素水平。在換血后2-4小時可發(fā)生膽紅素反彈現(xiàn)象，當再次升高或超過第一次換血前濃度，可按換血指征再次換血。2、可用抗生素預防感染，止血藥物防止出血。 3、監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、血糖等。4、換血后需禁食，情況良好者，試喂糖水無嘔吐后可根據(jù)情況開奶。,換血危險性和并發(fā)癥,1