1、臨床安全用血,山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院李海宏,,臨床用血的宗旨：安全有效科學合理,臨床用血的環(huán)節(jié),臨床用血管理者臨床醫(yī)生輸血科（血庫)人員護理人員,國家標準：,《中華人民共和國獻血法》1998.10.1《醫(yī)療廢物管理條例》2003《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》 2003 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》 《消毒技術規(guī)范》2002 《臨床輸血技術規(guī)范》2000.10.1 《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》2012.8.1,制

2、度規(guī)范,用血管理辦法臨床用血申請分級管理制度 臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價考核及公示制度臨床用血儲備計劃及庫存量管理制度 臨床輸血知識和無償獻血知識教育和培訓制度臨床用血前評估和用血后效果評價制度,制度規(guī)范,自體輸血、圍手術期血液保護的輸血技術管理制度輸血科血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范及信息反饋制度臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度臨床緊急用血預案控制輸血的嚴重危害方案和實施細則,制度規(guī)范,輸血不良反應識別、輸血感染疾病登

3、記、報告和調(diào)查處理程序 輸血前核對制度臨床輸血申請審核登記和用血報批制度輸血相容性檢測管理制度輸血前病人血液標本采集、送檢和接受登記制度輸血科標本管理制度,《中華人民共和國獻血法》,第一條 為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障獻血者和用血者身體健康，發(fā)揚人道主義精神，促進社會主義物質(zhì)文明和精神文明建設，制定本法 .第二條 國家實行無償獻血制度?！　姨岢酥軞q至六十周歲的健康公民 自愿獻血。,《中華人民共和國獻血法》,第

4、十六條 醫(yī)療機構臨床用血應當制定用血計劃，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液?！　♂t(yī)療機構應當積極推行按血液成份針對醫(yī)療實際需要輸血，具體管理辦法由國務院衛(wèi)生行政部門制定?！　夜膭钆R床用血新技術的研究和推廣。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第三條　醫(yī)療機構應當加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設，建立健全崗位責任制，制定并落實相關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。第四條　本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構的臨床

5、用血管理工作。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第七條　醫(yī)療機構應當加強組織管理，明確崗位職責，健全管理制度。 　　醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責 任人。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第八條　二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會，負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫(yī)務、輸血部門共同負

6、責臨床合理用血日常管理工作。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第九條　臨床用血管理委員會或者臨床用 血管理工作組應當履行以下職責： 　　（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施； 　　（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平； 　?。ㄋ?/p>

7、）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施； 　?。ㄎ澹┲笇Р⑼苿娱_展自體輸血等血液保護及輸血新技術； ?。┏袚t(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第十條　醫(yī)療機構應當根據(jù)有關規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫，并根據(jù)自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適應的專業(yè)技術人員、設施、設備。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第十一條　輸血科及血庫的主要職責是： 　?。ㄒ唬┙⑴R床用血質(zhì)量管理體系，

8、推動臨床合理用血； 　?。ǘ┴撠熤朴喤R床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血； 　?。ㄈ┴撠熝侯A訂、入庫、儲存、發(fā)放工作； 　?。ㄋ模┴撠熭斞嚓P免疫血液學檢測；,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術； 　?。﹨⑴c特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢； 　?。ㄆ撸﹨⑴c臨床用血不良事件的調(diào)查； 　　（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療

9、相關技術； 　?。ň牛┏袚t(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第十九條　醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第二十條　醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。 　　同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，

10、方可備血。 　　同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 　　以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第二十一條

11、　在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 　因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第二十八條　醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治

12、療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第二十九條　醫(yī)療機構應當建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。 　　第三十條　醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,第三十五條　醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級

13、以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，可處3萬元以下的罰款，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未設立臨床用血管理委員會或者工作組的；（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施情況進行評估和考核的；,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》,（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；（四）未建立臨床用血申請管理制度的；（五）未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻

14、血知識培訓制度的；（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；（七）將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的；（八）違反本辦法的其他行為。,臨床用血申請分級管理制度,. 醫(yī)師應當嚴格掌握臨床輸血適應癥，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制定輸血治療方案。 臨床用血必須填寫輸血申請單。必須由主治醫(yī)師及以上級別的醫(yī)師簽字才能申請用血。主治醫(yī)師簽字申請一次用血量不超過4個單位，科責任主治醫(yī)師或副主任審核簽

15、字；副主任醫(yī)師簽字申請用血量一次不超過 6單位，主任審核簽字。,臨床用血申請分級管理制度,一次申請備血量達到或超過8個單位的，由患者所在科室組織討論，科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫）審核，報醫(yī)務科批準。急診搶救用血除外。同一患者24小時累計用血超過10個單位且超過備血量的，由輸血科（血庫）報醫(yī)務科備案，并由臨床用血管理委員會進行用血后評價 。,臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價考核及公示制度,醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效

16、評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》等隨病歷保存。用血合理性的評價：主要是看是否嚴格按照輸血適應證進行輸血。輸血后療效的評價：主要是指在輸血后，醫(yī)師要給予輸血治療后療效評價，并記錄于病歷中?？椿颊咻斞筝^輸血前有無療效或有無輸血不良反應的發(fā)生。如有輸血不良反應發(fā)生，是否嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。,臨床用血公示 制度,檢查人員：由醫(yī)務科組織成立臨床用血專項檢查小組，或由輸血委員會成員組成。檢查方法：每

17、季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份。檢查內(nèi)容包括以下幾方面： 《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范； 輸血前是否有輸血前檢查； 輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》；,,是否有相關實驗室檢查，是否符合臨床輸血適應癥； 大量用血是否有審批； 患者病歷中是否有輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況； 每年將檢查結果報醫(yī)院質(zhì)控辦，考核結果與個人業(yè)績及獎金掛鉤，并在全院公示通報。,醫(yī)院等級評審標準,

18、4.19.3.3有臨床用血前評估和用血后評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。,醫(yī)院等級評審要點,醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限認定。各臨床科室每月對科室醫(yī)師合理用血情況進行評價。醫(yī)院需將科室及個人的評價結果公示。,臨床緊急用血預案,緊急用血管理預案經(jīng)治醫(yī)師首先為患者建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管，通過該插管采集供血型鑒定和交叉配血、病毒篩查試驗用的血標本，并同時通知血庫做好緊

19、急用血準備。輸血科在確認庫存血液不足時，立即與采供血機構聯(lián)系，說明哪種血液不能滿足緊急輸血的需要。,,臨床用血中輸注紅細胞的比例遠遠大于50%。紅細胞輸血的管理狀況反映醫(yī)院的輸血管理水平。,,紅細胞輸注前需要考慮的問題：輸血的目的是什么？能否減少出血以降低患者的輸血需求？是否應先給予其他治療？該患者是否具有輸血的臨床指證或實驗室指標？輸血傳播艾滋病，肝炎，梅毒等疾病的風險如何？,,給該患者輸血是否利大于弊？當無法及時獲得

20、血液時，有何其他治療措施？是否具備有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師監(jiān)護輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應時迅速處理？是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和輸血申請單？,,如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血？,紅細胞輸注,機體供氧/耗氧平衡與血紅蛋白濃度、動脈血氧飽和度（SaO2）和心輸出量呈正相關，與耗氧量（體溫、運動等）呈負相關。因此，臨床上判斷血紅蛋白水平是否能夠維持全身和重要臟器供養(yǎng)和耗氧平衡，主要取決于呼吸功能、心功能和全身

21、耗氧量這3個因素。,,輸注紅細胞前需要做的檢查：患者的ABO血型（正反定型）Rh血型輸血前再次復查患者血樣ABO血型（正反定型）Rh血型患者血清內(nèi)不規(guī)則抗體檢測獻血員ABO血型（正反定型）交叉配血實驗,輸血前評估,Hb提高的預期值（g/L)=獻血者Hb值*輸血量/患者血容量*90%粗略估值：400ml全血或2單位紅細胞可以提高Hb10g/L。,使用劑量,當患者無輸血傾向時，紅細胞使用劑量視病情而定，具體劑量可粗略估算。

22、 1）以60kg體重的成人來說，每輸2u（由200ml全血制備為1u）懸浮紅細胞大約可以提高Hb 10g/L或Hct提高0.03 2）新生兒每次可輸注10~15ml/kg；早產(chǎn)兒每次5~10ml/kg。 3）冰凍紅細胞、洗滌紅細胞等在加工過程中會損失部分紅細胞（其紅細胞回收率大于80%），用量應=常規(guī)紅細胞用量x1.5倍。（2）當患者有出血傾向時，紅細胞的輸注劑量取決于患者的出血情況及組織缺氧情況等。,41,臨床輸血前風險

23、預警分級,42,個體化紅細胞輸注的諸因素分析,通用因素（1）輸血與不輸血選擇+輸血時機——何時輸注最合適（2）年齡——≤65歲；>65歲（3）性別——男 / 女——對輸血的耐受不同（4）心功能與肺功能——健全/不全,43,,(5)管理要素 1）有證據(jù)明確禁止要求——指定血站供血/血液檢測與否 2）輸血風險度（輸血前風險——患者輸血時情況：輸血后風險——輸血不良反應 ） 3）供血緊張度 4）不同學科

24、專業(yè)要求血紅蛋白水平（珠蛋白合成障礙性貧血）,2012年美國血庫協(xié)會（AABB）紅細胞輸注指南推薦的限制性輸血策略,（1）ICU的成人和兒童患者血紅蛋白水平低于70g/L才考慮輸血（2）手術過后患血紅蛋白低于70g/L或伴有癥狀才考慮輸血 1）胸痛 2）體位性低血壓 3）對液體復蘇無明顯反應的心動過速 4）充血性心衰等,45,紅細胞輸注,46,上海六院非手術科室輸血評分SHLY-NSDTS（非手術

25、科室輸血評分：Non-Surgical Departmen tg Transfusion Score）,47,說明,（1）若患者的SHLY-NSDTS評分為≤ 6分，Hb≥60g/L，就不需要輸注同種異體紅細胞懸液。（2）若在已收集的自體血全部回輸后Hb<60g/L，應輸注同種異體紅細胞懸液。但輸注同種異體紅細胞懸液后Hb能維持在 ≥60g/L即可（3）若患者的WCPTS評分為7、8、9分，則維持的最低Hb水平分別為

26、70、80、90g/L即可（4）若患者的WCPTS評分為 ≥10分，則患者的Hb水平不能低于100g/L，但若評分超過10分，如11分或12分等，也只需將患者Hb水平維持在不低于100g/L即可，而不需維持在110或120g/L。,48,,例：評分為12分，仍按10分計算：目前血紅蛋白值80g/L紅細胞輸注量計算公式=[100-80] ÷ 10x2=4u,49,《臨床輸血技術規(guī)范》,附件三 手術及創(chuàng)傷輸血指南

27、濃縮紅細胞 　用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用?！　?． 血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。 　2． 血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。 3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據(jù)患者 的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等,50,《臨床輸血技術規(guī)范》,全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患

28、者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。,51,《臨床輸血技術規(guī)范》,附件四 內(nèi)科輸血指南 紅細胞： 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．,52,《臨床輸血技術規(guī)范》,附件五 術中控制性低血壓技術指南 術中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降

29、低到一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低面相應減少，避免輸血或使輸血量降低，并使術野清晰，有利于手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間。,53,,紅細胞輸入體內(nèi)的去向：正常代謝免疫破壞機械性破壞丟失滲出血管外儲存于某些部位（肝、脾等臟器）補液稀釋,評價方法,采用輸血過程監(jiān)控中的關鍵指標：指標應與輸血的所有效果有直接聯(lián)系指標應該是可測量的指標在輸血過程中應該是可連續(xù)或持續(xù)監(jiān)測的,輸血評價,程序評價：臨床輸血指南評價

30、臨床輸血操作程序評價,,紅細胞輸注效果評價：輸血前Hb檢測值輸血后24小時內(nèi)Hb檢測值 Hb提高值、紅細胞壓積提高值 運氧能力的提高情況，臨床癥狀改善情況、臟器功能改善情況。討論輸血是否有效，如果無效，需要分析原因，得到驗證,,狹義的紅細胞輸注無效：臨床和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯原因的輸血后Hb降低或無明顯提高。,,無效輸血發(fā)生因素：免疫因素非免疫因素,病程記錄完整性,輸血病程記錄中應有患者的血型、輸血原因、目的、輸

31、血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描述、輸注何種成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評估。,病程記錄描述的基本格式：,輸血記錄（時間），患者因（原因）或（診視發(fā)現(xiàn)），化驗結果（血常規(guī)或出凝血時間），在（時間）給予（血型）DHD(陰或陽）性（血液成分種類及數(shù)量），予以（輸血目的）治療，（時間）結束，輸血過程（是否）順利，（有無）輸血不良反應，輸血后（可描述癥狀或進行相關檢測）。,,,科室和醫(yī)院評價與分析,國際疾病分類（ICD-10)和國際手術分

32、類（ICD-9)標準的臨床疾病診斷相關分組（DRGS)為基礎的臨床用血分析，成為評價臨床輸血管理效果公認的科學指標。,63,科室評價指標,用血需求增長率用血總量增長率紅細胞量增長率血漿量增長率血小板量增長率,64,,住院患者總輸血率(輸血總患者數(shù)/科室總住院患者數(shù)）紅細胞輸注率（輸注紅細胞患者數(shù)/科室總住院患者數(shù)）血漿輸注率血小板輸注率特殊血液成分輸注率,65,,住院患者平均紅細胞輸注量平均血漿輸注量平均血小板輸注量

33、輸血患者人均紅細胞輸注量輸血患者人均血漿輸注量輸血患者人均血小板輸注量,66,,手術科室手術例均用血率手術例均紅細胞用量手術例均血漿用量單病種用血量比較輸血前檢測指標的平均值各種血液制品輸注不合格率輸血用量前10名醫(yī)師（重點）,67,,科室總輸血適應癥符合率輸血病程記錄完整率重大輸血隱患發(fā)生次數(shù),68,,輸血總量前10名科室輸紅細胞、血漿、血小板各前10名科室輸紅細胞、血漿、血小板前10名的手術全院紅細胞、血

34、漿、血小板輸注前20名醫(yī)生,69,,,70,,,71,,,72,,,73,縣以上衛(wèi)生行政部門評價指標,醫(yī)院用血需求增長率三級醫(yī)院用血需求增長率二級醫(yī)院用血需求增長率用血總量增長率紅細胞量增長率血漿量增長率血小板量增長率,74,,三、二級醫(yī)院出院人次均用紅細胞排名前20位三、 二級醫(yī)院手術臺次均用紅細胞排名前20位三、 二級醫(yī)院出院人次均用血漿排名前20位三、 二級醫(yī)院手術臺次均用血漿排名前20位,75,,,76,,,7

35、7,,,78,,,79,,,80,,,81,分析信息,識別問題和薄弱環(huán)節(jié)優(yōu)勢和做得比較好的方面鞏固已有的優(yōu)勢分析為什么這些方面做得較好嘗試如何將相關經(jīng)驗推廣到其他方面分析結果來改進薄弱環(huán)節(jié)和解決問題找出問題的原因運用明確需要改進的環(huán)節(jié),,利用統(tǒng)計學的方法，宏觀對比同類間用血特點、用血合理性，總結和分析突出的問題，提出具有針對性的管理措施。,,通過對病種例均用血量的排序分析，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)高位用血病種，為管理部門提供用血管理