1、惡性腫瘤綜合治療,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所 內(nèi)科 羅 健 副教授/博士,（腫瘤）醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢,1、循證醫(yī)學(xué)（EBM）2、規(guī)范化（標(biāo)準(zhǔn)化）3、個體化4、重視康復(fù)、生活質(zhì)量（QOL，QL）,,本文的許多觀點(diǎn)適用于所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別適用于慢性疾病尤其適用于腫瘤及其他一線尚很難治愈的疾病,惡性腫瘤與感染性疾病,,我國癌癥現(xiàn)狀,1997年我國城市腫瘤死亡率136/1

2、0萬，為城市居民死亡原因的首位我國現(xiàn)有癌癥患者200多萬我國每年新發(fā)患者160萬我國癌癥死亡人數(shù)近130萬我國癌痛發(fā)生率33~66%（50%）30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口百分率：15~20%治愈率：10~20~40%以上,,腫瘤細(xì)胞數(shù)、重量和體積的關(guān)系,綜合治療,1.根據(jù)病人的機(jī)體情況 腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病

3、 期）和發(fā)展趨勢 2 有計劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段 3 以期較大幅度地提高治愈率 改善生活質(zhì)量,腫瘤常見治療手段,局部治療：手術(shù)、高能聚焦超聲刀、х刀、γ刀、激光、冷凍、熱療、電化學(xué)治療等。 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)區(qū)域性治療：放射治療 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)全身性治療：化學(xué)藥物、生物治療、中藥治療、內(nèi)分泌藥物等。 優(yōu)點(diǎn) 缺

4、點(diǎn),腫瘤治療學(xué)(一)1. 外科手術(shù)：最古老最有效最常用方法，60%腫瘤以手術(shù)為主 要治療手段，可望治愈腫瘤的75~80%以手術(shù)為首要治療手段 ，90%腫瘤應(yīng)用手術(shù)作為診斷及分期的工具。（導(dǎo)彈炸碉 堡）(1) 在腫瘤預(yù)防上的應(yīng)用：手術(shù)可及時治療一些癌前病變，防止 腫瘤發(fā)生。 要做病理檢查。(2) 在腫瘤診斷上的應(yīng)用：針吸活檢、切取(除)活檢、剖腹探 、腹腔(

5、縱隔)鏡檢。 刺激腫瘤？(3) 在腫瘤臨床治療中的地位：局部治療。微小(亞臨床)轉(zhuǎn)移？(4) 姑息性手術(shù)：包括：①原發(fā)灶姑息性切除，即減瘤術(shù)；②轉(zhuǎn) 移性腫瘤的手術(shù)治療；③腫瘤急癥的外科處理。2. 放射治療：約60%~70%的腫瘤患者在不同病期因不同的目的 而需要接受放射治療，屬區(qū)域性治療。（大炮轟炸碉堡）(1) 根治性放療：如皮膚癌、鼻咽癌、頭頸部腫瘤、霍奇金病、 乳腺癌、宮頸癌等。(2

6、) 姑息性放療：解除腫瘤壓迫、止痛、止血等→解除癥狀、延 長生命、提高生活質(zhì)量。,腫瘤治療學(xué)(二) 1.藥物治療：90~100%需要全身性治療：(1)化學(xué)治療：抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞；(2) 內(nèi)分泌(激素治療)；(3) 生物免疫治療；(4)中醫(yī)藥治療。 2. 化療：根治的腫瘤(治愈率大于30%)有淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、某些兒童腫瘤和急

7、性白血病等?？墒菇?0種腫瘤治愈率得到提高。 （用沖鋒槍掃射小分隊(duì)及游兵散勇） (1) 晚期或播散性癌癥的化療：根據(jù)單純化療療效可分為：①可治愈或延長生存期的腫瘤：絨癌、Burkitt淋巴瘤、睪丸腫瘤、腎胚胎肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急淋、HD等；②可緩解并延長生存期的腫瘤：前列腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤、慢淋；③緩解并可能延長生存期的腫瘤：慢粒、M.M.、卵巢癌、宮內(nèi)膜癌等；④可能緩解的腫瘤：肺癌、消化道癌、頭頸部癌、宮頸癌

8、、軟組織肉瘤、惡黑等。 (2) 輔助化療(手術(shù)或放療后)。 (3) 新輔助化療。 3. 激素治療：機(jī)制：① 消除性內(nèi)分泌治療；② 外加性內(nèi)分泌治療：給予病人激素及影響激素作用的激素樣藥物。(北方聯(lián)盟),合理用藥(1),— 腫瘤情況腫瘤細(xì)胞數(shù)量—1010~12 手術(shù)、放療、化療±中醫(yī)藥 109~10 完全緩解、繼續(xù)強(qiáng)化治療±中醫(yī)藥

9、 107~8 生物免疫治療(包括中醫(yī)藥) 106 機(jī)體免疫病理或細(xì)胞學(xué)類型臨床分期確定治療目的選擇治療方法,合理用藥(2),—宿主情況一般情況性別與年齡既往治療重要臟器功能免疫功能和骨髓功能,腫瘤的增殖、播散與治療,,腫瘤治療失敗原因,局部治療不徹底或治療后局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處播散機(jī)體免疫功能

10、低下,目前癌癥的治療水平,一首在歐洲流傳四百多年的順口溜/民謠Hippocrates 名言,To cure sometimes 有時治愈 有時能治愈病人 少數(shù)病人能夠治愈,To relieve often 通常緩解 常常解除病人的痛苦 大部分病人只能夠減輕痛苦,To comf

11、ort always 永遠(yuǎn)安慰 永遠(yuǎn)給病人安慰 所有病人需要安慰,WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見腫瘤,癌癥疼痛、康復(fù)、心理、姑息治療與生活質(zhì)量研究,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所 內(nèi)科 羅 健 副教授/博士,癌痛、姑息治療與生活質(zhì)量研究CANCER PAIN RELIEF,PALLIATIVE CARE AND QUALITY OF LIFE (Q

12、OL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS,羅 健 博士/副教授 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、腫瘤醫(yī)院內(nèi)科, 北京Luo Jian, Ph.D.,M.D., Associate ProfessorCancer Hospital/Institute, Chinese Academy of Medical Sciences(CAMS), Peking Union Medical C

13、ollege(PUMC), Beijing, 100021, China100021Tele:8610-67781331ext.8120/8119,E-mail:luojian@haoyisheng.com(.cn)E-mail:crabljbj1302@vip.sina.com,我院疼痛門診簡介,在孫燕院士的領(lǐng)導(dǎo)及支持下，我院疼痛門診于1994年成立了一支由麻醉科、腫瘤內(nèi)科、同位素科組成的綜合治療隊(duì)伍，日門診量15人左右。癌痛

14、的處理如同癌癥的處理一樣需要綜合治療：(1)多學(xué)科合作，而腫瘤內(nèi)科占有相當(dāng)重要位置；(2)多種手段、多種藥物的合理應(yīng)用。美國一專家說：建立疼痛門診的最終目標(biāo)是消滅疼痛門診。,疼痛的重要臨床意義,1、重度疼痛是急診2、消除疼痛是基本人權(quán)3、疼痛是第五生命體癥（體溫、血壓、脈 搏、呼吸）,WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的作用,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％,靜脈和皮下

15、用藥5－20％,口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993

16、; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,癌癥疼痛三(四)階梯鎮(zhèn)痛療

17、法模式圖,疼痛緩解,癌痛是需要處理的,癌痛處理的現(xiàn)狀:絕大多數(shù)腫瘤臨床醫(yī)生只重視腫瘤治療不十分清楚癌痛規(guī)范化處理的方法對策:將“重視癌痛治療” 列為腫瘤學(xué)的熱點(diǎn)問題使腫瘤醫(yī)生掌握“Good Pain Management”的基本知識 不僅重視疼痛治療，也要關(guān)注提高病人的生活質(zhì)量,規(guī)范化的疼痛處理,正確的診斷和鑒別診斷確定疼痛的原因和性質(zhì)評估疼痛的強(qiáng)度（VAS）規(guī)范化的治療根據(jù)個體化原則選擇理想的藥物規(guī)范化使用VAS

18、確定起始和滴定劑量正確的使用方法使藥物發(fā)揮最大的療效正確地面對和處理藥物的不良反應(yīng)全面提高患者的生活質(zhì)量,規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo),消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！,緩解癌痛任重而道遠(yuǎn),1、從理論上，WHO三階梯法能使絕大多數(shù)癌痛病人(80%~90%)獲得滿意緩解，這個目標(biāo)能夠而且容易實(shí)現(xiàn)2、但是，在臨床實(shí)踐中， （1）由于各種主客觀原因

19、這個目標(biāo)打折扣 （2）使用特別是較長時間使用現(xiàn)有止痛藥物常常會導(dǎo)致各種 程度不同的毒副作用 （3）另外尚有10%~20%難治性頑固性癌痛需要通過非藥物 和/或創(chuàng)傷性治療才能夠獲得滿意緩解3、對策:（1）充分實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛療法 （2）探討其他措施及方法,癌癥姑息治療（palliative care）：定義及概念,姑息性治療又

20、稱緩解性治療、緩和醫(yī)療是對已不能根治病人的一種積極而全面的治療。,許多姑息治療的措施及手段可以與抗癌治療聯(lián)合應(yīng)用于疾病的早期階段，這就是WHO所確定的姑息治療的擴(kuò)大定義。,癌癥姑息治療：定義及概念,關(guān)心的主要是生活的質(zhì)量而不是生命的長短。,癌癥姑息治療：定義及概念,包括：堅(jiān)定生活信念并把死亡看作是一個正常過程 既不促使也不延遲病人的死亡設(shè)法解除疼痛及其它令人難以忍受的癥狀從心理和精神上關(guān)心患者幫助支持患者使患者在臨終前盡可能

21、積極地生活在病人患病期間和病故以后來幫助支持其親屬,姑息性治療的倫理學(xué)問題,臨床治療的兩大基本原則：盡可能地給患者帶來益處盡可能地減少對患者的損害其他三項(xiàng)原則包括：尊重患者生活尊重患者自主權(quán)力公平合理地應(yīng)用有限的資源。,姑息性治療的倫理學(xué)問題,安樂死：用藥物積極地加速勢必死亡的病人的死亡；UICC觀點(diǎn)：姑息性治療給予了一個有力的現(xiàn)代的回答：減輕病人軀體上、心理上、社會上的痛苦理應(yīng)成為取代安樂死的一條切實(shí)可行的途徑。因此，

22、應(yīng)該下大力氣去實(shí)施國家的姑息治療計劃，而不是去尋求安樂死的合法化。WHO專家委員會的立場是：隨著現(xiàn)代姑息治療的發(fā)展，安樂死不應(yīng)成為合法的規(guī)定。,姑息性治療的倫理學(xué)問題,臨床上可得出這樣的道德觀念：自決原則：尊重及考慮病人的意愿，患者拒絕接受延長生命的治療不等于自殺比例原則：如果延長生命的治療弊大于利, 就應(yīng)停止這種治療相對原則：當(dāng)延長生命的技術(shù)性努力可能干預(yù)更高的個人價值(如影響人格及尊嚴(yán))時，這種努力應(yīng)讓位于其他護(hù)理形

23、式；對等原則：在姑息治療中, 停止使用延長生命的醫(yī)療措施與從未使用該醫(yī)療措施沒有什么不同。如此就比較容易處理在臨終關(guān)懷過程中所遇到的許多問題與尷尬。,腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)的選擇—?dú)v史發(fā)展(1)早期注重腫瘤緩解率（RR），即腫瘤體積的變化；(2)以后發(fā)展到注重緩解期、生存期（率）的評價，包 括從治療到進(jìn)展的時間（TTP）、中位生存期 （MS）、生存（OS） 、無病生存（DFS）；(3)目前，在注重生存期的同時已逐

24、漸重視病人主觀癥 狀及感覺的變化，如臨床受益（CB）及QOL。而 且，在某些情況下，重視腫瘤穩(wěn)定率（MR）及時間。,生存期 平衡 生活質(zhì)量 survival balance QOL(QL),生活質(zhì)量概念,1.QOL評估已日益成為癌癥治療的一個有機(jī)組成部分。由于癌癥及其治療對病人軀體及心理造成雙重負(fù)擔(dān)，加之傳統(tǒng)的治療療效有限，

25、因此，傳統(tǒng)的評價指標(biāo)正逐漸考慮把QOL納入并作為一個醫(yī)療結(jié)局評價終點(diǎn)。2.多個研究顯示，癌癥病人經(jīng)積極治療后，多延長短短幾個月的觀念本身并不一定令人信服。應(yīng)將治療成功的概念定義為在保持患者QOL的同時，盡量延長患者壽命。3.無病生存并不等于冶愈。在提高生存期的同時應(yīng)注重生存期的質(zhì)量。,生活質(zhì)量概念及定義,世界衛(wèi)生組織(WHO) QOL研究小組所下的定義為： 不同文化和價值體系中的個體 對他們在生活中所處位置的

26、感受以及 對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)注的事情 有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)。,QOL概念性定義(conceptual definition),將QOL定義為某個人在以下四個基本方面均獲得滿意的功能狀態(tài)： ? 社會方面 ? 心理及精神方面 ? 職業(yè)方面 ? 軀體方面 這四個方面是前后延續(xù)、且相互依賴的。,QOL操作性定義(ope

27、rational definition),1.是指一個病人將他（她）目前的健康狀況與他（她）認(rèn)為理想的健康狀況進(jìn)行比較后所得出的評價。2.在臨床試驗(yàn)中，QOL并不反映病人的幸福感、滿意度以及生活水平等，而是著重考慮治療對病人不同生活方面的正負(fù)影響。3.目前已有許多不同的QOL操作性定義，有些針對病人的心理方面或病人的偏愛程度，有些涉及到病人生活的基本方面或者病人正常生活的回復(fù)，有些則指病人目前現(xiàn)實(shí)狀況與希望（期望）值之間的差距。,Q

28、OL概念性定義QOL是一個多維、主觀、動態(tài)、跨文化的概念,1. 軀體方面；2. 心理方面；3. 社會人際關(guān)系（包括職業(yè)）；4. 精神方面的健康和滿意。,表3 為什么要測定HQL ?,獲取信息 1.全面估計疾病及其治療情況 2.為其它措施所未能發(fā)現(xiàn)疾病的早期診斷提供信息加強(qiáng)加流 1.為衛(wèi)生健康工作者提供定量的客觀的資料 2.提供有價值信息,為患者、家屬及公眾服務(wù)

29、 3.創(chuàng)造一種氛圍來增進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的相互信任促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展 1.通過研究影響QOL的因素 2.通過建立更好的QOL測定方法,,,臨床醫(yī)師不愿做QOL研究原因(1) 臨床醫(yī)師不熟悉QOL概念、研究方法及工具；(2) 懷疑QOL研究的可行性（可操作性）; (3) 懷疑QOL研究實(shí)際價值;(4) 缺乏基本的辯證觀點(diǎn)，即往往注意根治性治 療而忽視姑息性治療。

30、,表6.2 PubMed不同癌種生活質(zhì)量研究文獻(xiàn)檢索結(jié)果,,表6.1 PubMed癌癥生活質(zhì)量熱點(diǎn)研究主題文獻(xiàn)檢索結(jié)果,QOL研究在腫瘤臨床研究中的作用1.評價癌癥患者及其疼痛的治療效果，進(jìn)行療法的選擇；2. 有利于抗癌藥物、鎮(zhèn)痛劑、止吐藥物等的篩選及評價；3. 分析預(yù)后、有助于了解治療后遠(yuǎn)期生存狀態(tài)的評估；4。評價成本—效果比。,表3.5 癌化學(xué)療法與生活質(zhì)量評價(1),表3.5 癌化學(xué)療法與生活質(zhì)量評價(2),QOL

31、研究與肺癌化療,1.第五次世界肺癌會議正式提出了病人QOL評估的重 要意義,標(biāo)志肺癌的臨床研究邁出新的一步。2.Bleehen等觀察497例SCLC化療效果后指出： (1)沒有明確證據(jù)表明超過最初6個療程的化療能延長病人的生存期,相反維持治療增加了藥物毒性, 降低QOL； (2)晚期轉(zhuǎn)移性肺癌中持續(xù)化療對生存期的有益影響更為有限, 從QOL的角度來看, 維持治療的價值有待進(jìn)一步評價。,QOL研究與化療,1.Glimeliu

32、s B等通過評估接受化療的晚期大腸癌患者的生活的“量”及“質(zhì)”,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療組(5-FU+MTX+CFR)要優(yōu)于單藥組。2.Goldhirsch利用無癥狀生存時間(Time Without Symptoms，TWIST)來評價Ⅱ期乳癌患者術(shù)后輔助治療時的QOL,認(rèn)為化學(xué)內(nèi)分泌治療要比內(nèi)分泌治療組及未治療組要好得多。3.Bullinger M等評估腎癌患者應(yīng)用/不用IFNα-2a進(jìn)行輔助治療時的QOL。,評價治療效果,Cardena

33、l等人比較健擇＋順鉑與足葉乙甙＋順鉑兩種治療方案對晚期NSCLC的療效，用QLQ-C30和QLQ-LC13對接受化療的135名患者的生存質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示健擇方案有較好的瘤體反應(yīng)率，能延緩疾病的發(fā)展，且對生存質(zhì)量無明顯的損害。,評價治療效果,Socinski等人應(yīng)用FACT-L作為測評工具，比較4個療程的卡鉑＋紫杉醇方案和持續(xù)同方案化療的臨床受益，以找出晚期NSCLC的最佳化療時間。結(jié)果顯示，持續(xù)化療同4個療程化療相比，無論在總的

34、生存期、反應(yīng)率或生存質(zhì)量上都無明顯的優(yōu)勢。認(rèn)為4療程的簡短化療方案有相等的生存期，減少了化療累積的毒性反應(yīng)及因此對生存質(zhì)量帶來的負(fù)面影響，是較佳的選擇。,選擇治療方案:不同放療方法對QOL的影響,1、B1eehen等將369例晚期NSCLC患者隨機(jī)分成2組予以放療，入院時93％的患者伴有咳嗽，47％伴有痰血。 一組總量17Gy，每周2次，每次8．5Gy,1周完成(F1組)； 一組總量30Gy，分10次照射，每

35、周5d，2周完成(F2組)。2、癥狀：治療后F1組咳嗽緩解65％，痰血緩解81％； F2組咳嗽緩解56％，痰血緩解86％。3、中位生存期F1組為179天，F(xiàn)2組為177天，差異無顯著性。4、用每日日記卡法評定，患者QOL在治療開始時即有所下降，乏 力較明顯，5周后逐漸恢復(fù)，結(jié)果顯示兩組結(jié)果相似。 但F1組短程小劑量放療者不良反應(yīng)較少，對

36、生活質(zhì)量影響小。,評價治療效果：BSC Vs 化療合并BSC,Helsing等研究晚期NSCLC患者的生活質(zhì)量，采用BSC與化療合并BSC進(jìn)行隨機(jī)對照。ⅢB期及Ⅳ期患者共48例，其中22例予以BSC，26例予以化療合并BSC?；煼桨覆捎肅BP300mg／m2，VP—16 120m/m2，口服5d，每4周重復(fù)1次，共8個周期。結(jié)果顯示，化療合并BSC無論全身狀況還是癥狀，均較單用BSC有明顯改善，中位生存期為29周，1年生存率為28

37、％；BSC中位生存期為11周，1年生存率為8%。結(jié)論：化療對于晚期患者不僅能提高生存率，而且能改善生活質(zhì)量。,QOL作為新藥臨床試驗(yàn)的評價指標(biāo),1985年，美國FDA提出 所有的抗癌新藥評價中必須以 QOL作為指標(biāo) 即：既要有改善生存時間又要 有改善QOL的資料,QOL作為新藥臨床試驗(yàn)的評價指標(biāo),Anderson等將健擇＋BSC同單純BSC療法比較，用于治療300名晚期NSCLC 采用QLQ

38、-C30和QLQ-LC13量表評測QOL證明健擇可提高患者的生存質(zhì)量并緩解疾病相關(guān)的癥狀。,分析預(yù)后和遠(yuǎn)期生存狀況,Herndon等用QLQ-C30和QLQ-LC13量表對206名晚期NSCLC進(jìn)行評估運(yùn)用Cox風(fēng)險比率模型分析顯示：疼痛加重、胃口變壞、疲倦和肺癌癥狀的出現(xiàn)、總QOL和機(jī)體功能狀態(tài)差是生存期縮短的危險因素。 其中，疼痛是最重要的預(yù)后因子。,分析預(yù)后和遠(yuǎn)期生存狀況,Montazeri等用NHP和QLQ-C30+

39、QLQ-LC13量表對90例隨訪患者進(jìn)行分析，顯示QOL是預(yù)測生存時間的因素，其中，診斷前或治療前的QOL對生存時間的預(yù)測更有意義（預(yù)后因子）。 Ganz等在40例NSCLC中，用FLIC評測QOL。FLIC高分組中位生存期為24周，F(xiàn)LIC低分組為10．9周，說明QOL評分高的患者生存期長。李柳寧等運(yùn)用Cox風(fēng)險比率模型對120例NSCLC的預(yù)后因子進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)療前的卡氏評分、治療方式和生存質(zhì)量總積分等為中晚期患者的預(yù)后保護(hù)因子

40、。,評價成本-效果比（經(jīng)濟(jì)學(xué)）,Ramsey等將PDD＋NVB與CBP＋TAXOL兩種化療方案進(jìn)行比較，分別計算兩組病人的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物及醫(yī)療費(fèi)用、健康護(hù)理費(fèi)用和藥物相關(guān)副作用所需要的輔助治療及對癥支持治療費(fèi)用。結(jié)果： CBP＋TAXOL的費(fèi)用遠(yuǎn)較PDD＋NVB方案要高，超過的部分主要在化療方案上，護(hù)理費(fèi)用略高，而輔助和對癥支持治療費(fèi)用無統(tǒng)計學(xué)意義。,治療毒性=生活質(zhì)量？,1.利用治療毒性來評價QOL的做法既不可靠也不公平：(1)毒性和

41、QOL并不總是平行發(fā)展；(2)毒性通常由醫(yī)護(hù)人員、而QOL主要由患者自己評估。2.Princess Margaret醫(yī)院：晚期乳癌患者接受充分劑量CMF方案與小劑量CMF方案相比, 前者毒性反應(yīng)、有效率及生活質(zhì)量均高于后者。3.另一例子：與間斷化療相比較,接受延續(xù)化療的晚期乳癌患者可獲得更好的緩解率、更高的生活質(zhì)量(與人們預(yù)期結(jié)果相反)及可能好的生存期。,QOL研究在腫瘤中醫(yī)藥治療上的應(yīng)用,1.公元前三世紀(jì)>已初步將醫(yī)學(xué)研究的

42、對象和疾病產(chǎn)生的原因與心理與社會因素聯(lián)系在一起。2.祖國醫(yī)學(xué)在對待疾病時, 不僅考慮發(fā)病的個體, 而且還從其所處的環(huán)境、人際關(guān)系等方面探究起因, 這種整體觀及辨證論治觀, 比較接近于生物心理社會醫(yī)學(xué)模式, 它體現(xiàn)了心身合治。3.QOL既是腫瘤中醫(yī)藥治療主要目標(biāo)之一, 也是評價其治療的重要指標(biāo)之一。,中醫(yī)藥治療在腫瘤治療中的作用及地位1.中醫(yī)藥治療腫瘤的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用方法與西醫(yī)有很大差異。2.中藥治療在我國有源遠(yuǎn)流長的文化背景及

43、深厚的民族基礎(chǔ)。3.中醫(yī)藥在腫瘤治療中有獨(dú)特且相當(dāng)?shù)寞熜б约安煌那腥?點(diǎn)， 可在某些方面彌補(bǔ)西醫(yī)之不足。4.所以，在我國腫瘤臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療十分普遍。 5.中草藥的抗癌作用 (1)減輕化、放療的毒副作用。 (2)增加化、放療的敏感性。 (3)激活淋巴細(xì)胞等，提高機(jī)體免疫功能。 (4)對肝腎功能、血象等起保護(hù)作用 (5)改善全身不適癥狀。 (6)起

44、安慰劑效應(yīng)，改善病人心理癥狀。,中醫(yī)藥治療腫瘤適應(yīng)癥1.作為綜合治療的一部分，與手術(shù)、化療、放療同用：（1）減少西醫(yī)治療帶來的不良反應(yīng)，（2）增加化、 放療的敏感性，（3）改善全身不適癥等； 旨在提高 治愈率、延長生存期、提高QOL；2.對不適應(yīng)西醫(yī)治療的患者，中醫(yī)藥作為主要療法，旨 在盡可能控制腫瘤發(fā)展、提高緩解率/治愈率、盡可 能延長生存期，同時改善癥狀及提高QOL；3.對某些終末期癌癥病

45、人，應(yīng)用中醫(yī)藥治療主要目的是 減輕癥狀、提高QOL。,生活質(zhì)量在惡性腫瘤中醫(yī)藥治療評價中的作用羅健 儲大同作者單位：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，腫瘤醫(yī)院， 內(nèi)科，北京, 100021 擬發(fā)表于中華腫瘤雜志，2002，24(4):1-4,QOL研究在腫瘤綜合治療上的應(yīng)用(一）,1.目前癌癥根治療法的基本方針是綜合治療, 最終目標(biāo)是生存期的延長及QOL的提

46、高。 2.在醫(yī)療行為中,醫(yī)生及患者本人均須就患者所需進(jìn)行的各種診療措施作出必要的建議及反應(yīng), 醫(yī)療決策制定的基本原則是盡可能維持患者最好的QOL。3.在腫瘤領(lǐng)域, 治療方法的選擇基于以下四種考慮, 而每一種考慮的相對重要性是由治療的不同目的來確定的: (1)首先須考慮到醫(yī)療問題, 包括疾病的本質(zhì)、可能的治療方式及其結(jié)果; (2)須考慮到在疾病治療過程中短期及長期的QOL問題; (3)應(yīng)考慮病人的愛好及選擇; (4)還

47、應(yīng)考慮到其它因素, 如治療費(fèi)用、家庭愿望、社會影響等等。從醫(yī)生角度而言, 患者QOL資料影響醫(yī)生對治療方案的提出、執(zhí)行、取消及中止。,QOL研究在腫瘤綜合治療上的應(yīng)用(二),1.Orazio Caffo 等：局部浸潤性膀胱癌患者接收： 膀胱切除合并尿路造口術(shù) 保守治療(放療+/-化療) 結(jié)果：后者QOL好于前者。2.Herskovic：食管癌預(yù)后極差, 而綜合治療不但提高了生存率, 并且改善了QOL, 化放療無疑應(yīng)成為食

48、管癌的輔助治療新模式。3.Vicini等：對于早期乳癌,保守手術(shù)加全乳放療后低劑量組織間照射可達(dá)到: (1)電子束或Ｘ線同樣的局控率，(2)長期保持乳腺自然形態(tài)。,QOL研究在惡性腫瘤骨髓移植治療上的應(yīng)用,1.大劑量化療(HDC)合并ABMT是臨床腫瘤領(lǐng)域中最有爭議的一個課題。2.10年間(84-94年), 130篇論文涉及到BMT成年癌癥患者QOL, 如果考慮到BMT相關(guān)死亡率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥的話，BMT可能僅適合某些惡性

49、腫瘤患者。3.QOL研究大多集中在BMT恢復(fù)階段后期, 且多為回顧性:大多數(shù)患者在BMT后一年內(nèi)軀體功能狀況(體力、性、工作問題）明顯恢復(fù)，但近40%患者需經(jīng)過幾年后才得以康復(fù)。4.BMT存活者的精神異常和社會心理問題比對照組或正常普通人要多，25%-33%患者主訴BMT后有中、重度社會心理問題。5.BMT是多學(xué)科互相協(xié)作的醫(yī)療過程,由于醫(yī)師精心選擇的化療方案的遠(yuǎn)期毒副作用在BMT后10年才有可能出現(xiàn),因此,應(yīng)鼓勵QOL前瞻性研究

50、, 尤其長隨訪時間的前瞻性研究,以此來指導(dǎo)醫(yī)療決策,使患者做到認(rèn)知同意。,疼痛與QOL研究,1.疼痛是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要且重要癥狀之一,作者研究提示，疼痛對患者軀體方面(包括軀體感覺及軀體功能)影響最大，其它依次為精神心理方面、社會人際關(guān)系方面。軀體方面是構(gòu)成QOL的主要內(nèi)容。2.以三階梯療法為主要內(nèi)容的藥物止痛在癌痛綜合治療中占重要地位, 使85～90%的癌痛獲得滿意緩解。但由于鎮(zhèn)痛劑有相當(dāng)?shù)亩靖弊饔?，對QOL的影響

51、正如化療藥物對QOL的影響一樣具有雙重作用。因此，一般地，滿意的疼痛控制可改善QOL, 但有時卻并不能改善QOL、甚至有可能降低QOL。,多瑞吉：生命與生活質(zhì)量并存,1.多瑞吉與嗎啡片劑的止痛效果無顯著性差異；2.多瑞吉是一種安全、有效、長效、使用方便的非侵襲性給藥方法, 可使患者獲得更好的QOL。3.有作者建議（1）作為WHO癌痛治療第三階梯強(qiáng)阿片類藥物的另一新的給藥途徑,（2）在某些合適的癌痛病人中可以代替強(qiáng)阿片作為一線藥物，

52、（3）某些合適的中重度非癌痛病人。,QOL在腫瘤姑息性治療及護(hù)理上的應(yīng)用,1.目前，大多數(shù)癌癥患者最終要實(shí)施姑息治療，此時追求好的QOL就成為其最高準(zhǔn)則，這也是姑息治療和終末期治療的最終目的。2.對于姑息化療病人, QOL比生存期更重要的觀點(diǎn)將被更多的人所接受。3.Smith SL認(rèn)為,包括鍛煉在內(nèi)的護(hù)理措施可改善患者QOL的許多方面, 或者通過影響QOL某方面, 從而對QOL其它方面造成多米諾效應(yīng), 進(jìn)而全面改善QOL。4.Ar

53、rigo C：QOL評定有助于幫助護(hù)士改進(jìn)護(hù)理計劃、使之個體化, 因而很可能最終為護(hù)士評價病人的需求、制定護(hù)理計劃及評價護(hù)理干預(yù)效果提供一個有效及可靠的評估工具。,甲孕酮類藥物全面改善癌癥患者QOL,(1)單用或聯(lián)合應(yīng)用治療與激素有關(guān)的惡性腫瘤; (2)通過增進(jìn)食欲、改善活動能力、增強(qiáng)體質(zhì)等改善患者惡液質(zhì)狀態(tài); (3)改善患者疼痛癥狀,其作用不依賴于抗癌效果,非激素敏感性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的緩解率可達(dá)43%; (4)與放化療合用時對

54、骨髓的保護(hù)作用。,QOL研究廣泛應(yīng)用于腫瘤康復(fù)過程,1.康復(fù)腫瘤學(xué)屬于臨床腫瘤學(xué)，主要對象是那些腫瘤控制、預(yù)后好、能長期生存的患者，也適用于那些腫瘤未控、生存短暫的患者。2.其定義是把疾病及其治療帶來的生理、心理、社會或人生觀的損傷降低至最小限度。它包括預(yù)防及康復(fù)(如生理、心理、性及人生觀的康復(fù))。,QOL研究在醫(yī)療資源分配及衛(wèi)生政策制定中的應(yīng)用,1.目前,已成功地將QOL研究納入到衛(wèi)生政策制定過程中。2.權(quán)衡各種治療手段的利弊

55、(R/B)與評估治療的成本/效果(C/E), 是包括癌癥在內(nèi)慢性疾病患者的生活質(zhì)量研究的一個重要課題。3.Krahn MD：通過對醫(yī)療費(fèi)用效益的分析, 為前列腺癌（老年男性常見腫瘤）早期常規(guī)普查必要性的質(zhì)疑及否定提供了重要的證據(jù)。Modia：美國癌癥學(xué)會(ACS)支持對50歲以上人群進(jìn)行大腸癌篩查,因?yàn)楹Y查工作的突出成績說明此項(xiàng)工作是合乎經(jīng)濟(jì)效益的。4.（1）大多數(shù)病人愿意死在家里并且認(rèn)為家庭護(hù)理便宜省錢, 但這種護(hù)理形式也需要醫(yī)

56、護(hù)人員的參與, 而且會增加社區(qū)工作人員、患者家屬的工作負(fù)擔(dān)、精力及費(fèi)用, 因此, 家庭護(hù)理總費(fèi)用并不比患者住院費(fèi)用低。（2）長程、大劑量、高花費(fèi)的放化療并不一定比短程、低費(fèi)用放化療取得更好療效。,QOL在新藥臨床試驗(yàn)的應(yīng)用及作用,(1)當(dāng)新藥效果并不優(yōu)于母藥時，進(jìn)行QOL評價有助于發(fā)現(xiàn)新的作用，從而促進(jìn)新藥上市；(2)進(jìn)行QOL評價可糾正研究者部分錯覺：有時研究者認(rèn)為某些因素對QOL有影響，而實(shí)際上這些因素可能對病人并不重要；(3

57、)QOL評定尚可檢出研究者未預(yù)料到的有利作用或毒性。,QOL評定量表的概念,1.QOL量表是進(jìn)行QOL研究主要的測量工具和手段。量表是指對患者(被試或受測者)的身體、心理、社會等方面進(jìn)行定量觀察、分析并加以解釋及評價。2.評定量表是心理測驗(yàn)學(xué)術(shù)語： (1)包括主觀量表(他評量表)、客觀量表(自陳量表)兩種形式； (2)量表中既含定性資料又含定量資料；既有客觀指標(biāo)又有主觀 指標(biāo)； (3)依量表項(xiàng)目編排方式可分為數(shù)字評定量表

58、、描述量表、標(biāo)準(zhǔn) 評定量表等； (4)依量表評定內(nèi)容可分為普通量表和具有特定功能及目的的特 殊量表。,QOL量表分類,公開發(fā)表不下100種，根據(jù)應(yīng)用范圍可分為4大類：(1)特殊研究的測量工具(ad hoc，study-specific measure)：目前臨床上常用，但有許多缺點(diǎn);(2)特殊診斷的評估工具(diagnosis-specific instrument)：如應(yīng)用于晚期乳癌患者的QOL;(3)癌

59、癥特異性評估工具(cancer-specific measures)；(4)普通工具(generic instrument)。為克服各自缺陷，可用核心量表合并附加量表的方法來解決:核心量表：某個癌癥特異性量表或簡短的普通量表附加量表：疾病特異性量表(如肺癌、前列腺癌)和/或 治療特異性量表(如化療、放療),國外著名QOL量表（一）癌癥治療功能性評估問卷(Functional Asses

60、sment of Cancer Therapy, FACT)系列：美國David Cella等開發(fā) 包括核心問卷（FACT-G）、肺癌問卷（FACT-L）、乳腺癌問卷（FACT-Br）、頭頸癌問卷（FACT- H&N）、宮頸癌問卷（FACT-Cx）、肝癌問卷(FACT-Hep)、骨髓移植問卷(FACT-BMT)、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑問卷(FACT-BMR)等2 EORTC的癌癥患者生活質(zhì)量核心問卷(Quality of Li

61、fe Questionnaire-Core 30, QLQ-C30)及系列問卷 如肺癌問卷QLQ-LC13，結(jié)直腸癌問卷QLQ-CR38，乳腺癌問卷QLQ-BR23，頭頸癌問卷QLQ- H&N35，食管癌問卷QLQ-OES24，卵巢癌問卷QLQ-OV28，胰腺癌問卷QLQ-PAN26，膀胱癌問卷QLQ-BLS24，前列腺癌問卷QLQ-PR25等11個特異性量表,國外著名QOL量表（二）加拿大Schipper制定的癌癥患

62、者功能生活指數(shù)問卷（Functional Living Index — Cancer，F(xiàn)LIC）Schag等建立的癌癥康復(fù)系統(tǒng)簡表(Cancer Rehabilitation Evaluation System- Short Form, CARES-SF)Levin等建立的乳腺癌化療問卷(breast cancer chemotherapy questionnaire, BCQ)等美國Gelber和Goldhirsch用TWIST

63、及Q-TWIST (Quality-Adjusted Time Without Symptoms and Toxicity) 這一新指標(biāo)對術(shù)后輔助化療的乳腺癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量測定。,生活質(zhì)量指標(biāo)量表(Quality of Life Index，QLI)  1.Spitzer等：60-70年代的QOL量表過于冗長，有效性差，只能用于一種疾病或某個衛(wèi)生問題，且未能充分反應(yīng)生活質(zhì)量的全部內(nèi)涵，難以推廣使用。2.1980年Bau

64、m等建立了用于各類癌癥患者生活質(zhì)量測定的LASA問卷。3.1981年Spitzer等建立由5個條目構(gòu)成的QLI，可區(qū)分健康個體及有病患者。該量表包括五個方面：運(yùn)動、日?；顒?、健康意識、家庭和朋友的支持、生命觀，每個項(xiàng)目分0、1、2三個強(qiáng)度，用于幫助醫(yī)生評估癌癥等嚴(yán)重疾病治療效果和疾病減輕程度。,癌癥患者生活功能指標(biāo)量表(The Functional Living Index-Cancer，F(xiàn)LIC)  1.1984年加拿大

65、Schipper等建立，22個條目構(gòu)成，由患者自我評定22.可用于所有癌癥患者，也可作為鑒定特異性功能障礙的篩選工具3.它比較全面地描述患者的活動能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會交往能力情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等，較適宜治愈后癌癥患者的生活質(zhì)量評估。,TWiST、Q-TWiST及QALY 1. 1989年美國Gelber和Goldhirsch用TWIST及Q-TWIST (Quality-Adjusted Time Wi

66、thout Symptoms and Toxicity) 新指標(biāo)對術(shù)后輔助化療的乳腺癌患者進(jìn)行QOL測定。2. 在醫(yī)療衛(wèi)生決策及醫(yī)療保健效果評價過程中則用質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjusted Life Years，QALYs)來進(jìn)行測量及評價，它克服了以往將健康人生存時間和病人生存時間等質(zhì)看待的缺點(diǎn)，每個QALY對應(yīng)最小的成本是醫(yī)療衛(wèi)生決策的原則。QALY是一種特殊類型的生活質(zhì)量測量，稱為費(fèi)用-效用分析(Cost-util

67、ity Analysis)，它是一個綜合反應(yīng)人群生活質(zhì)量和生存數(shù)量的指標(biāo)，是最有前途的一種QOL測量方法。,CARES及CARES-SF 1.康復(fù)的目的就是生活質(zhì)量2.1990年Schag等建立了癌癥康復(fù)評估系統(tǒng)(Cancer Rehabilitation Evaluation System CARES)，1991年推出簡表CARES-SF (CARES-Short Form)3.該工具系列包括一個普通核心量表(含28

68、條目)和6個疾病特異性量表(包括乳腺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌、肺癌及艾滋病)，涉及患者的軀體健康、社會／家庭健康、醫(yī)護(hù)關(guān)系、情感健康、功能健康及疾病癥狀方面。4.CARES-SF系含59個條目的患者自評的癌癥康復(fù)及生活質(zhì)量評估工具。5.該工具經(jīng)過比較嚴(yán)格的心理學(xué)評測。,EORTC-QLQ-C30 1.歐洲癌癥研究及治療組織生活質(zhì)量核心量表(EORTC-QLQ-C30)2. 由Aaronson等編制，病人自評，含3