1、疼痛注射療法,關健強,概述,定義:使用局麻藥,糖皮質激素局部注射,治療肌肉,軟組織疾病的方法.安全性高,應用方便,便宜.廣受歡迎60年歷史大量證據(jù)證實有效缺乏權威性研究在定義,診斷,療效等方面缺乏專家認同和其他方法的療效比較研究鮮有結果:觀點趨于保守,,目標:合適的患者最小有效劑量合適的藥物正確的病變組織,,注射療法存在的困擾選擇了不恰當藥物藥物劑量過大或容量過大藥物誤入其他組織注射次數(shù)過于頻繁對病因重視

2、不夠術后康復關注不夠,,注射療法爭論的焦點我們在治療什么?炎癥?什么是合理的藥物劑量,容量,注射技術,康復技術疾病的那個時期注射最好?注射需要重復嗎?如何重復?注射療法的原理安慰劑效應?針刺?容積效應?藥物效應?Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386,藥物:糖皮質激素,概述1927年Rogoff和stewart用

3、腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質激素的存 在20世紀40年代開始臨床應用“靈丹妙藥”1951年Hollander 首次報道局部注射氫化可的松治療關節(jié)炎爭議由腎上腺皮質束狀帶分泌的一種代謝調節(jié)激素 主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節(jié)分泌有晝夜節(jié)律性午夜時含量最低，清晨時含量最高機體在應激狀態(tài)下，內源性糖皮質激素的分泌量會激增到平時的10倍左右,,糖皮質激素分類短效激素包括：氫

4、化可的松、可的松中效激素包括：強的松、強的松龍、甲基強的松龍、去炎松長效激素包括：地塞米松、倍他米松,,藥理機制擴散進入細胞膜,與包漿內特異受體結合,隨后進入細胞核內與DNA結合,啟動MRNA,合成各種酶蛋白,從而發(fā)揮多種全身作用生理作用影響炎癥,免疫,能量物質,心血管,骨骼肌,CNS,水電解質等,,藥理作用大部分治療作用與抗炎,免疫抑制,抗過敏作用相關減輕炎癥反應減少血管擴張穩(wěn)定溶酶體膜抑制吞噬作用減少前列腺素物

5、質的產(chǎn)生,,藥理學特性最大藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后,表明其大部分作用是通過酶活性引發(fā)的而不是藥物的直接作用藥代學(甲強)膽堿酯酶將甲潑尼龍琥珀酸鈉水解為游離甲潑尼龍,然后與白蛋白及皮質轉運蛋白形成弱的,可解離的結合,結合型約為40-90%,,40mg iv 25分鐘后血藥峰濃度42-47ug/100ml40mg im 120分鐘后血藥峰濃度34ug/100ml靜脈給藥血漿藥物濃度高于肌注,但肌注藥物濃度持續(xù)時間較長,考慮到

6、作用機制,這些差異無臨床重要意義通常給藥4-6小時可觀察到臨床反應,治療哮喘時給藥1-2h可觀察到第一個有效結果,,血漿半衰期2.3-4h生物半衰期12-36h(中效)即使血漿中檢測不到,其藥理作用仍可持續(xù)存在其抗炎作用持續(xù)時間與下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質被抑制的時間相同肝臟代謝,尿排泄,,臨床應用糖皮質激素僅是一種對癥治療藥物應用廣泛風濕性疾病膠原疾病皮膚疾病過敏狀態(tài)眼部疾病胃腸道疾病免疫抑制休克 缺乏

7、完善的臨床研究,,不良反應短期治療少,長期治療難以避免水鈉潴留骨質疏松皮下注射引起局部皮膚萎縮尤其是三角肌腦水腫多中心研究:治療2周病人死亡率比安慰劑高(指數(shù)1.18),鎮(zhèn)痛治療應用糖皮質激素的理由,確切的藥理作用仍知之不多,可能減輕炎癥反應風濕性疾病,免疫復合物疾病抑制炎癥反應加重退行性關節(jié)疾病,難以區(qū)分哪些臨床癥狀是由關節(jié)病引起,哪些是關節(jié)炎引起.可能的軟骨保護作用打斷損傷-修復-損傷加重的惡性循環(huán)沒有

8、直接證據(jù)支持,,肌腱炎諸多分子和細胞參與的瀑布式反應疼痛多由肌腱受損釋放的化學物質刺激感受器所致,而不是肌腱的炎癥或結構破壞引起.糖皮質激素可影響局部傷害性感受器釋放刺激性化學物質和/或長期的興奮性,,常用糖皮質激素長效得寶松康寧克通中效甲潑尼龍注射痛短效氫化可的松可導致局部脂肪堆積和色素沉著,局麻藥,局部注射后,動脈血藥濃度10—25分鐘持續(xù)升高,應用局麻藥的理由,鎮(zhèn)痛暫時,但增加患者對診斷和治療的信任感研

9、究認為:6小時內布比卡因優(yōu)于利多卡因,6小時后無差異另有研究認為:2周內布比卡因優(yōu)于利多卡因,但3-12月無差異診斷,常用局麻藥,利多卡因極量 200mg穩(wěn)定,起效快 數(shù)秒維持時間30min布比卡因極量 150mg起效慢 30分鐘持續(xù)時間長,可達 8小時毒性大羅哌卡因,安全性,無菌技術患者皮膚清潔,晾干1min醫(yī)生洗手,干手戴手套懷疑感染時用單安培或者小瓶關節(jié)注射時,回抽檢查是否有感染癥像抽注射液至注

10、射器后換針頭,,即刻不良反應急性變態(tài)反應局麻藥毒性作用暈厥全身反應略局部不良反應,,急性變態(tài)反應致敏原觸發(fā)喉頭水腫,氣管痙攣,低血壓局麻藥高敏少見,主要是酯類局麻藥嚴重變態(tài)反應的治療停止注射平臥氣道通暢 吸氧請求幫助腎上腺素500ug im需要時給氫化可的松,,局麻藥毒性反應血藥濃度過高常見cns興奮轉向抑制癥狀 頭暈 醉酒感鎮(zhèn)靜,四肢麻痹,驚厥,,暈厥少數(shù)-由疼痛或恐懼所致治療采用俯臥位

11、轉移患者注意力,不讓患者看到針頭和驚厥鑒別誘發(fā)因素意識常在1min恢復癥狀體征常較輕治療恢復體位呼吸通暢,吸氧,,不良反應的預防詳細詢問過敏史可疑可僅使用糖皮質激素可采用俯臥位控制局麻藥用量一般遠低于極量注射前反復回抽注射后留觀30分鐘,,變態(tài)反應死亡病例2例沒有過敏征象,過度使用腎上腺素所致3例為有過量腎上腺素所致2例腎上腺素輕微醫(yī)源反應,而誘發(fā)心梗,,注射局部的不良反應注射后疼痛2-10%多為

12、防腐劑所致皮下脂肪改變和色素沉著絮狀沉淀軟組織鈣化肌腱斷裂或肥胖感染,注射療法的禁忌癥,絕對禁忌癥局麻藥過敏感染骨折部位兒童醫(yī)生沒有信心時相對禁忌癥糖尿病免疫抑制出血性疾病精神源性疼痛大肌腱疾病 跟腱,治療前準備,患者討論各種治療方案不良反應告知,獲得知情同意書器具準備三查七對注射部位準備定位消毒,注射技術指南,概述個體化明確注射治療指證操作不難,選擇合適適應癥不容易注射器注射壓力

13、大大的地方小注射器選用能達到病變深度的長度合適的最細針頭牙科針頭,,藥物糖皮質激素康寧克通得寶松局麻藥常用1%利多卡因 2-5ml研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml關節(jié)腔,40ml軟組織,2小時患者血藥濃度均在安全范圍,,劑量和容量根據(jù)患者年齡,體重,健康狀況調整肌腱和韌帶應注射較少藥物小容量可避免組織牽拉引起的疼痛小劑量可減少斷裂風險多數(shù)肌腱病糖皮質激素1/4安培,總容量1ml大肌腱

14、糖皮質激素1/2安培,總容量2ml關節(jié)足夠容量的藥液充分浸潤關節(jié)和滑膜時,似乎效果最好張力可分離某些結構或松解粘連,,操作技術無痛注射技術皮膚對疼痛敏感,尤其是屈側面骨膜對疼痛敏感肌肉,肌腱和韌帶對疼痛不敏感,軟骨極不敏感無痛注射的秘密拉緊皮膚針頭快速進入皮膚,并根據(jù)組織上質感判斷觸及的結構肌肉 松軟韌帶 韌囊 氣球軟骨 光滑,奶糖骨 硬 粗 疼痛敏感,,關節(jié)囊,滑囊一次性注入阻力低,口袋感肌腱 韌帶

15、宜浸潤注射緩慢進針 多方向浸潤腱鞘垂直進入皮膚后與肌腱長軸平行注射后常見腱鞘彭隆血管避免壓迫靜脈5min 動脈 10min,,注射后注意事項關節(jié)疾病通常鼓勵早期緩和的鍛煉研究:膝關節(jié)注射后臥床24小時有利于功能恢復,腕關節(jié)會使病情惡化肌腱和滑囊在不加劇疼痛的情況下可繼續(xù)日常活動鼓勵患者適當功能鍛煉,,小結注射治療可短期內明顯緩解疼痛癥狀復發(fā)常見部分患者感覺復發(fā)痛比原來程度更重注射治療后痛多為一過性,可服用