1、多系統(tǒng)萎縮Multiple System Atrophy,神經(jīng)內(nèi)科 盛兆晴,紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)?帕金森綜合征MSA-P 橄欖腦橋小腦系統(tǒng)?小腦性共濟(jì)失調(diào)MSA-C 自主神經(jīng)系統(tǒng)?自主神經(jīng)功能不全MSA-A,多系統(tǒng)萎縮(MSA),是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病,病變主要累及,,概念,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體：α突觸蛋白。α突觸核蛋白?。篗SA、PD、Lewy 癡呆、Down綜合征、Hallervo

2、den-Spats病CNS廣泛神經(jīng)元萎縮\變性\脫失&反應(yīng)性膠質(zhì)增生，,病因不清,病變部位：紋狀體-黑質(zhì) 橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng) 脊髓中間內(nèi)外側(cè)核、Onuf核,病因&發(fā)病機(jī)制,病理特征,臨床表現(xiàn),人群患病率約20/10萬(wàn), 男:女為1.9:1 50~60歲高發(fā),平均發(fā)病年齡54.2歲首發(fā)癥狀：帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、自主神

3、經(jīng)功能不全隱匿起病，緩慢進(jìn)展，臨床癥狀可有交替重疊,最終發(fā)展為三個(gè)系統(tǒng)全部受損,1. 帕金森綜合征(Parkinson syndrom,MSA-P）,肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\步態(tài)障礙，震顫輕或無(wú)左旋多巴效差，易出現(xiàn)異動(dòng)癥,臨床表現(xiàn),隨病情發(fā)展出現(xiàn)小腦體征及自主神經(jīng)功能障礙,少數(shù)可有錐體束征\雙眼上視困難\肌陣攣\呼吸&睡眠障礙,進(jìn)行性步態(tài)障礙、四肢共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙（小腦性語(yǔ)言）、眼球震顫小腦性共濟(jì)失調(diào)體征，下肢為重后期出

4、現(xiàn)自主神經(jīng)損害\Parkinson綜合征\錐體束征,臨床表現(xiàn),2. 小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellar ataxia),病理特點(diǎn),特征性臨床表現(xiàn),節(jié)前交感神經(jīng)元變性,3. 自主神經(jīng)功能不全（autonomic dysfunction,MSA-A）,進(jìn)行性自主神經(jīng)功能異常,見(jiàn)于其它各亞型,臨床表現(xiàn),直立性體位性低血壓：臥位Bp正常, 立位收縮壓下降30mmHg或舒張壓下降15mmHg，心率無(wú)改變。,臨床表現(xiàn),3. 自主神經(jīng)功能不全（

5、autonomic dysfunction,MSA-A）,性功能減退\陽(yáng)痿等 尿便障礙：便秘&頑固性腹瀉/尿失禁&尿潴留 無(wú)汗&出汗不對(duì)稱,迷走神經(jīng)背核受損→聲音嘶啞\吞咽困難\心跳驟停猝死,頸交感神經(jīng)麻痹：Horner征,少見(jiàn)癥狀,精神障礙,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,錐體系損害,腱反射亢進(jìn)病理征、假性球麻痹,如肌萎縮,淡漠\抑郁等,臨床表現(xiàn),認(rèn)知功能損害,其它錐體外系損害,腭陣攣、肌陣攣，肌張力障礙,肛門(mén)括約肌EM

6、G呈神經(jīng)源性改變,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查:無(wú)特異性,CT,殼核&尾狀核氟[18F]多巴攝取↓11C-諾米芬新攝取↓ (Parkinson病相對(duì)正常),雙側(cè)殼核低密度灶,,MRI顯示,PET顯示,,,,殼核\蒼白球T2低信號(hào)早期病例可與Parkinson病區(qū)別,輔助檢查,影像學(xué)檢查,輔助檢查,影像學(xué)檢查：橋腦：十字征,輔助檢查,影像學(xué)檢查：,病程中晚期, MRI: 小腦\腦干萎縮

7、 第四腦室、腦池?cái)U(kuò)張,(2),輔助檢查,輔助檢查,影像學(xué)檢查:黑質(zhì)紋狀體變性-對(duì)稱性中腦萎縮和基底節(jié)裂隙征,輔助檢查,影像學(xué)檢查:蜂鳥(niǎo)征,臨床 定義標(biāo)準(zhǔn) 疾病特征PDS 運(yùn)動(dòng)緩慢+肌強(qiáng)直/位置不穩(wěn)/震顫 運(yùn)動(dòng)速度和幅度減低，肌強(qiáng)

8、 直，原始位置反射喪失，震 顫（位置性、靜止性或兩

9、 者），多巴胺能藥物效果欠 佳小腦性 軀干+肢體共濟(jì)失調(diào) 寬基底步態(tài)，姿勢(shì)步態(tài)異常，共濟(jì)失調(diào) 或自發(fā)性眼震或共濟(jì)失調(diào)語(yǔ)言 肢體共濟(jì)失調(diào)和共濟(jì)失調(diào)語(yǔ)

10、 言，凝視誘發(fā)的眼震自主神經(jīng) 體位性低血壓 體位性低血壓,尿失禁, 功能障礙 /持續(xù)性尿失禁/陽(yáng)痿 膀胱充盈困難，陽(yáng)痿椎體束征 不作為診斷MSA的定義標(biāo)準(zhǔn) 腱反射增強(qiáng)，病理征（+）,診 斷,2004年改良Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn),20

11、04年改良Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn),附加癥狀或體征： 嚴(yán)重的慢性便秘、大便失禁 慢性疲勞或無(wú)力感 排汗改變，肢體遠(yuǎn)端變色 女性生殖器感覺(jué)減退 REM睡眠障礙 不對(duì)稱的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性無(wú)力,診斷分級(jí) 定義可疑

12、 1項(xiàng)定義標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)疾病特征可能P型 自主神經(jīng)定義標(biāo)準(zhǔn)+PDS，L-dopa療效不佳可能C型 自主神經(jīng)+小腦功能障礙定義標(biāo)準(zhǔn)確診 病理學(xué)證實(shí),診 斷,2004年改良Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn),病史 30歲以前發(fā)病 相似疾病的家族史 可解釋臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)疾病 與藥物無(wú)關(guān)的幻覺(jué)體查

13、 癡呆 垂直掃視緩慢/垂直性核上性凝視麻痹 局限性皮質(zhì)功能障礙:失語(yǔ)/異己手綜 合征/頂葉綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查 代謝、分子遺傳或影像學(xué)支持由其他病因所致,診 斷,排除標(biāo)準(zhǔn),帕金森病皮質(zhì)-基底節(jié)變性血管性帕金森綜合征路易體癡呆進(jìn)行性核上性麻痹遺傳性或非遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)純自主神經(jīng)功能不全繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全,鑒別診

14、斷,多進(jìn)鹽食 氟氫可的松0.1~1mg/d 米多君(midodrine)2.5mg, 2次/d, p.o(外周交感神經(jīng)?1-受體激動(dòng)劑) 穿齊腰彈力內(nèi)褲 睡眠取頭高位,尚無(wú)特效療法 少數(shù)患者病初用大劑量美多芭可緩解癥狀,體位性低血壓,治療,病例討論,男性，48歲，進(jìn)行性四肢僵硬伴聲嘶、飲水嗆咳、頭暈3年，尿便障礙1年?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢僵硬，活動(dòng)不靈活，動(dòng)作遲緩，動(dòng)作開(kāi)始困難，走平路和上樓均困難，生活尚可自理，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

15、就診，考慮“帕金森病”，曾口服“美多巴”治療效果欠佳。并逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽緩慢、飲水嗆咳；常頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，多站立后出現(xiàn)，無(wú)伴耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)惡心、嘔吐。 1年前開(kāi)始出現(xiàn)小便困難，尿頻，每日十余次，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁，無(wú)尿痛；常便秘，無(wú)腹瀉、腹痛。無(wú)行走不穩(wěn)、易跌倒，無(wú)黑蒙、視物重影、視力下降，無(wú)頭痛等不適，胃納、睡眠可，體重?zé)o明顯下降。,5年前曾行腰椎間盤(pán)突出手術(shù)。否認(rèn)毒物接觸史。余既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：血壓

16、：臥位：150/90mmHg,坐位80/50mmHg。面具臉，面部表情缺乏。神清，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)未見(jiàn)異常;聲嘶，飲水嗆咳，吞咽困難，余顱神經(jīng)檢查無(wú)異常;四肢肌張力強(qiáng)直樣增高，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)V-級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，慌張步態(tài)，動(dòng)作遲緩，起動(dòng)困難；感覺(jué)系統(tǒng)未見(jiàn)異常；四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)Hoffman征陽(yáng)性，雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性。右側(cè)Horner征陽(yáng)性，,輔助檢查： B超顯示小便潴留150ml。X-ray

17、：頸椎及胸椎退變。肌電圖：未見(jiàn)異常。胸部CT：右肺胸膜下小結(jié)節(jié)影。頭顱MRI：見(jiàn)下,定位診斷：定性診斷：初步診斷： 診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：,定位診斷： 錐體外系 自主神經(jīng)系統(tǒng) 錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束）定性診斷： 腦血管病/感染/外傷/腫瘤/脫髓鞘/代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙/中毒/遺傳/變性,初步診斷： 診斷依據(jù)鑒別診斷： 副腫瘤綜合征 帕金森病 純自主神經(jīng)功能不