1、社區(qū)管理與項目實施基本要點,××區(qū)精神防治辦公室××區(qū)精神衛(wèi)生中心,社區(qū)管理,一、相關(guān)職責(zé) 二、相關(guān)制度 三、評估指標(biāo) 四、四級管理 五、統(tǒng)計規(guī)則 六、國家考核,一、相關(guān)職責(zé)（1）,（一）醫(yī)師職責(zé)： 1、積極為基層醫(yī)療機構(gòu)提供精神疾病防治技術(shù)指導(dǎo)工作 2、參加社區(qū)管理治療組

2、，對精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷。 3、定期到基層檢查社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理一般患者/疑難患者的情況，調(diào)整藥物治療方案，對基層精防醫(yī)生進(jìn)行點對點技術(shù)指導(dǎo)。,診斷復(fù)核危險性評估,,入戶隨訪與用藥指導(dǎo),入戶隨訪與用藥指導(dǎo),相關(guān)職責(zé)（續(xù)）,4、承擔(dān)肇事肇禍患者應(yīng)急處置任務(wù)，高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理、教學(xué)培訓(xùn)等工作。 5、按照《686項目技術(shù)指導(dǎo)方案》的規(guī)定，向免費藥物治

3、療和住院治療救助的患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 6、根據(jù)知情同意原則，向轄區(qū)精防機構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者信息。,,相關(guān)職責(zé)（2）,(二）護士職責(zé)： 1、協(xié)助做好疾病預(yù)防和社區(qū)重性精神疾病患者管理工作。 2、熟悉《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中相關(guān)工作要求及流程，做好全市精神疾病社會防治工作。 3、參與社區(qū)康復(fù)宣傳工作，及時將社區(qū)工作中遇到的問題上報轄區(qū)精神科醫(yī)師。 4、負(fù)責(zé)公共精神衛(wèi)生服務(wù)

4、工作，與來訪患者及家屬保持良好溝通，并做好來訪登記。,相關(guān)職責(zé)（3）,（三）公衛(wèi)醫(yī)師職責(zé) 1、熟悉《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》工作要求及相關(guān)流程，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，做好全市精神疾病社會防治工作。 2、了解6種重性精神疾病基本發(fā)病規(guī)律及分布特征，與精神科醫(yī)師一起制定相關(guān)的干預(yù)措施、康復(fù)計劃。積極參與患者的個案管理。 3、定期收集、整理、匯總重性精神疾病相關(guān)的信息數(shù)據(jù)，為上級部門制定相關(guān)的政策

5、、措施提供科學(xué)依據(jù)。 4、協(xié)助做好流行病學(xué)調(diào)查工作。,相關(guān)職責(zé)（4）,（四）心理咨詢師職責(zé) 1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，做好全市心理健康服務(wù)體系建設(shè)工作。 2、參與社區(qū)心理健康知識教育，為社區(qū)群眾提供心理健康服務(wù)。結(jié)合突發(fā)公共衛(wèi)生事件和高考、中考等關(guān)鍵時期，及時提供心理咨詢服務(wù)。 3、熟練掌握心理咨詢、心理治療相關(guān)方面的專業(yè)知識，掌握國內(nèi)外本專業(yè)最新發(fā)展動態(tài)，以提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，知識技能和服務(wù)水平。 4、了解自身專業(yè)

6、職能的局限性，對自己能力范圍外的工作，應(yīng)及時做好轉(zhuǎn)診工作 5、在心理咨詢中，如發(fā)現(xiàn)來訪者有危害其自身生命或危及社會安全的情況，有責(zé)任立即采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生。,相關(guān)職責(zé)（5）,（五）業(yè)務(wù)管理員職責(zé) 業(yè)務(wù)管理員負(fù)責(zé)管理下級業(yè)務(wù)管理員、本級用戶和直報用戶。采用集中管理與分級負(fù)責(zé)相結(jié)合的方式。 1、市級業(yè)務(wù)管理員負(fù)責(zé)為本級用戶和下級業(yè)務(wù)管理員建立賬號，進(jìn)行用戶角色制定、授權(quán)和管理。 2、縣市區(qū)級業(yè)務(wù)管理員負(fù)責(zé)為本級

7、用戶和直報用戶建立賬號，進(jìn)行用戶角色制定、授權(quán)和管理。 3、業(yè)務(wù)管理員需為用戶提供操作培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。 4、各級業(yè)務(wù)管理員每月檢查用戶認(rèn)證與授權(quán)管理系統(tǒng)，如發(fā)現(xiàn)本級用戶或直報用戶信息被惡意盜取或改變，須立即取消該用戶賬號，及時采取補救措施，將危害降至最低。,國家用戶與權(quán)限系統(tǒng),,國家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng),二、相關(guān)制度（1）,（一）重性精神疾病患者社區(qū)管理技術(shù)指導(dǎo)制度 1、建立健全醫(yī)院社區(qū)一體化的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)

8、，完善精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間分工負(fù)責(zé)、工作銜接、雙向轉(zhuǎn)診的機制，規(guī)范重性精神疾病患者救治、服務(wù)、管理等工作。 2、精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立定向業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)至少對應(yīng)1所精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 3、精神衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員要定期開展對基層精防人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員開展患者個案管理，提高追蹤隨訪患者的能力和水平。,相關(guān)制度（續(xù)）,4、社區(qū)精防醫(yī)生對危險性評

9、估為3-5級的高風(fēng)險患者每半個月進(jìn)行追蹤隨訪，必要時進(jìn)行轉(zhuǎn)診處理，精神?？漆t(yī)生每季度對社區(qū)醫(yī)生的隨訪提供一次專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。 5、指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)要加強部門協(xié)作，建立患者關(guān)愛幫扶小組，開展患者篩查和分級管理，定期交流、溝通患者康復(fù)情況，切實落實好居家患者服務(wù)與管理任務(wù)。,相關(guān)制度（2）,(二）社區(qū)精神衛(wèi)生健康教育與宣傳制度 1、患者及其家屬的健康教育 2、農(nóng)村地區(qū)健康教育與宣傳 3、城市社區(qū)健康教育與宣傳 4、學(xué)校

10、健康教育與宣傳 5、結(jié)合世界宣傳日開展健康教育與宣傳 6、健康教育與宣傳評估,相關(guān)制度（3）,（三）公共精神衛(wèi)生服務(wù)信息報送制度 1、報告病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種。 2、開展精神科診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》要求，規(guī)范進(jìn)行重性精神疾病發(fā)病報告。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師是重性精神疾病確診病例的責(zé)任報告人。 3、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)

11、師要在確診新發(fā)病例3日內(nèi)填寫《重性精神疾病發(fā)病報告卡》,報本醫(yī)療機構(gòu)的重性精神疾病發(fā)病報告管理科室,同時在病歷首頁或“門診日志”上標(biāo)注“已報”。,相關(guān)制度（續(xù)）,4、管理科室負(fù)責(zé)報告卡的收集、登記、寄送及質(zhì)量審核，定期到住院部、病案室等科室核對相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)漏報的應(yīng)及時補報。管理科室負(fù)責(zé)將相關(guān)信息報送至當(dāng)?shù)鼐罊C構(gòu)。精防機構(gòu)在嚴(yán)重精神障礙患者確診后10個工作日內(nèi)將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng) 5、精防機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)至患者常住地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

12、并錄入《國家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)》。,相關(guān)制度（續(xù)）,6、對在本機構(gòu)內(nèi)治療的重性精神疾病患者，經(jīng)患者本人或者監(jiān)護人、近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》后，填寫《重性精神疾病患者出院信息單》，審核后報送至當(dāng)?shù)鼐罊C構(gòu)，并將患者轉(zhuǎn)介納入社區(qū)隨訪管理。 7、開展精神科診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展重性精神疾病患者社區(qū)管理提供必要的技術(shù)支持。,,信息報送的幾個環(huán)節(jié),管理科室,精神科醫(yī)師,,,,精防機

13、構(gòu),基層醫(yī)療機構(gòu),,社區(qū)隨訪管理,相關(guān)制度（4）,（四）免費藥物治療和住院救助治療對象的申報、審批和管理制度 1、申請免費藥物治療和住院救助治療對象的條件 （1）家庭居住地在項目示范區(qū)內(nèi)常住重性精神疾病患者(常住重性精神疾病患者是指在項目示范區(qū)內(nèi),有固定住所,并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者 （2）按照《重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術(shù)指導(dǎo)方案》要求評定為具有肇事肇禍傾向者； （3）城市患者的家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或

14、者農(nóng)村患者的經(jīng)濟收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平。,相關(guān)制度（續(xù)）,2、免費藥物治療對象的申報、審批 （1）患者本人或家屬向示范區(qū)項目辦公室提交“免費精神疾病主要藥物治療申請表”、患者身份證原件及復(fù)印件、患者近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明。 （2）示范區(qū)項目辦公室對申請人的資格進(jìn)行審核，并依據(jù)重性精神疾病患者登記資料、對患者肇事肇禍危險性評估結(jié)果進(jìn)行綜合審查。對符合條件者，報分管領(lǐng)導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。,相關(guān)制

15、度（續(xù)）,3、住院救助治療對象的申報、審批、費用支付 4、評估調(diào)整 每年組織對免費藥物治療的患者病情（包括暴力行為及肇事肇禍傾向）和家庭經(jīng)濟情況進(jìn)行評定，根據(jù)需要對救助患者進(jìn)行調(diào)整，優(yōu)先考慮病情嚴(yán)重患者。,相關(guān)制度（5）,（五）重性精神疾病患者管理服務(wù)制度 1、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一

16、組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種。,相關(guān)制度（續(xù)）,2、服務(wù)內(nèi)容（1）患者信息管理（2）隨訪評估：對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。（3）分類干預(yù)（4）健康體檢：在患者病

17、情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或存在，并影響目前身體健康狀況的疾病受訪者回答與體檢記錄是否一致）,危險性分級精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況,分類干預(yù),相關(guān)制度（續(xù)）,分類干預(yù) 1）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。 2）病情基

18、本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差。 3）病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好。,危險行為評估（應(yīng)對所有患者進(jìn)行危險性評估）,,,,,,,,3、服務(wù)要求（1）配備專（兼）職人員。（2）與相關(guān)部門加強聯(lián)系。（3）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（4）隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)生活貧困、有肇事肇禍傾向的患者給予救助治療

19、。（5）隨訪過程中，若連續(xù)3次失訪或死亡的患者，須填寫《重性精神疾病患者失訪（死亡）登記表》。 （6）加強宣傳。,三、評估指標(biāo)（1）,1、重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)覆蓋率=建立網(wǎng)絡(luò)的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)全部單位數(shù)（要求：100%）2、患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100%（要求：至少4‰）3、檢出患者管理率=在管患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（要求：80%）4、檢出

20、患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（要求：70%）,評估指標(biāo)（2）,4、在管患者病情穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/（在管患者數(shù)-失訪患者數(shù)）×100%（要求：60%）5、檢出患者輕度滋事率=檢出患者中輕度滋事人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（協(xié)調(diào)公安提供）6、檢出患者肇事肇禍率=檢出患者中肇事肇禍人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（

21、協(xié)調(diào)公安提供）,四、“兩個四級”管理,管理隊伍四級信息：村/站?鎮(zhèn)/中心?縣市區(qū)?市患者信息四級管理：村/站?鎮(zhèn)/中心?縣市區(qū)?市,患者基本信息一覽表 （ 患者四級管理 ）,封 面,××市 ××年重性精神疾病患者管理情況統(tǒng)計 ××市精神衛(wèi)生中心 社防科,封 面,×

22、×縣（市、區(qū)） ××年重性精神疾病患者管理情況統(tǒng)計 ××精防機構(gòu),,縣市區(qū),封 面,××衛(wèi)生院 轄區(qū)重性精神疾病患者基本信息一覽表 社防科（或公共衛(wèi)生科） ××年,鎮(zhèn)/中心,封 面,××衛(wèi)生室 重性

23、精神疾病患者基本信息一覽表,村/站,五、統(tǒng)計規(guī)則（1）,1、累計建檔患者人數(shù)指累計錄入系統(tǒng)的患者人數(shù)。建檔患者=檢出患者=錄入患者=登記患者=在庫患者。本月建檔患者人數(shù)指本月1日零時至最后一日24時錄入系統(tǒng)的患者人數(shù)。2、累計死亡患者人數(shù)指填寫“死亡時間”的患者人數(shù)。本月報告死亡患者人數(shù)指在本月1日零時至最后一日24時期間填寫“死亡時間”的患者人數(shù)。3、在冊患者人數(shù)=累計建檔患者人數(shù)-累計死亡患者人數(shù)。4、知情同意患者人數(shù)=在冊患

24、者中“知情同意”選“同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理”+“不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診”的人數(shù)。,統(tǒng)計規(guī)則（2）,5、累計失訪患者人數(shù)=最后一次隨訪記錄“失訪原因”中未選“未失訪”的人數(shù)。6、個案管理患者人數(shù)=最后一次完整隨訪記錄“有否進(jìn)行個案管理”選“有”的患者人數(shù)。 7、患者在冊率（‰）＝在冊患者人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)×1000‰。8、在冊患者管理率（%）＝在管患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%。

25、,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（1）,（一）指標(biāo)名稱：重性精神疾病患者規(guī)范管理率（二）指標(biāo)說明：1、縣（區(qū)）已管理的重精患者，年度內(nèi)獲得符合國家基本公共服務(wù)規(guī)范要求的管理服務(wù)情況，反映重精患者管理的質(zhì)量。2、采用抽查的重精患者規(guī)范管理率。3、國家級現(xiàn)場考核獲得的抽查重精患者規(guī)范管理率與該地區(qū)自查考核結(jié)果應(yīng)在允許的誤差范圍內(nèi)。4、抽查的重精患者規(guī)范管理率=抽查每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重精患者人數(shù)/抽查的登記

26、在冊的確診重精神患者數(shù)×100%,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（2）,量化指標(biāo)：重性精神疾病患者規(guī)范管理率≧50%（6分）評分方法：本評分標(biāo)準(zhǔn)分“復(fù)核分”和“現(xiàn)場分”?！皬?fù)核分”為機構(gòu)得分，“現(xiàn)場分”為縣（區(qū)）得分重精病人規(guī)范管理率≧50%得滿分；規(guī)范管理率≦50%、得分=規(guī)范管理率/50%×2質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)誤差：5%誤差≦5%（2分）誤差≧5% 得分=2×（5%/誤差）誤差=地

27、方自查考核電子健康檔案建檔率-國家級現(xiàn)場考核電子健康檔案率 允許范圍為3%,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（3）,（二）核查檔案：1、規(guī)范性核查：核查中出現(xiàn)下列情況的，均視為該檔案不合格。2.1：健康管理檔案內(nèi)容是否符合2011年國家規(guī)范要求②否：指正在使用的重精患者管理檔案，部分項目或內(nèi)容不能符合2011年國家規(guī)范規(guī)定的要求2.2：個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的在3項及以上②知情同意：由監(jiān)護人或家屬簽字

28、?、奂韧饕Y狀：第一次發(fā)病到填寫前出現(xiàn)過的主要癥狀。④既往治療情況：首次抗精神病藥治療時間可填寫到年份（住院次數(shù)指住精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的次數(shù)）⑤診斷情況：填寫精神疾病的診斷名稱、確診醫(yī)院和日期。,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（4）,⑦對家庭社會的影響：從第一次發(fā)病到填寫此表期間各種不同的情況的發(fā)生次數(shù)⑧關(guān)鎖情況：指處于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由⑨經(jīng)濟狀況：貧困

29、指低保戶⑩?？漆t(yī)生意見：指建檔時由家屬或醫(yī)療機構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見，沒有則填“無”（隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有變化，應(yīng)及時變更相關(guān)信息）2.3:2013年健康體檢記錄：②沒有，并注明原因：指表單上注明患者及家屬不同意體檢或有其他原因不能參加體檢。③沒有，且未注明原因：包括未體檢原因經(jīng)核實不存在的。,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（5）,2.4: 2013年健康體檢表填寫空項、漏項、錯項在3項及以上或血壓、血糖任何一

30、項未填均為不合格每年1次健康檢查可與隨訪相結(jié)合未做輔助檢查項目需注明原因，超出表中的輔助檢查項目填寫在“其他”一欄。2.5: 2013年隨訪次數(shù)：②沒有達(dá)到2011年版國家規(guī)范要求次數(shù)：--國家規(guī)范規(guī)定重精患者每年至少隨訪4次--病情不穩(wěn)定（危險性3~5級）且未住院的，2周隨訪--病情基本穩(wěn)定（1~2級）初步處理無效后轉(zhuǎn)診2周時隨訪隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)

31、范管理率（6）,2.6:2013年最后1次隨訪記錄空項、漏項或錯項在4項及以上為不合格；“最近一次”2013年以前建檔的，查2013年最后一次隨訪記錄，2014年建檔的，查當(dāng)年的最后一次隨訪記錄①危險性分級：份6級、與本次隨訪記錄中的目前癥狀、對家庭社會的影響、隨訪分類、轉(zhuǎn)診有關(guān)聯(lián)②癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況③自知力：是患者對自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力 自知力完全：精神癥狀消失，承認(rèn)有病，能認(rèn)識病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需

32、要治療 自知力不全：承認(rèn)有病，但缺乏認(rèn)識自己病態(tài)表現(xiàn)的能力 自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（7）,④患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間，發(fā)生的情況，根據(jù)發(fā)生的相應(yīng)次數(shù)填寫，未發(fā)生過“無”⑤實驗室檢查：上次隨訪到此次隨訪期間的包括其他醫(yī)院在內(nèi)的實驗室檢查⑥服藥依從性和藥物不良反應(yīng)：服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，“不服藥”為未使用醫(yī)生開具的藥物

33、藥物不良反應(yīng)：出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，有何不良反應(yīng),六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（8）,⑦轉(zhuǎn)診：根據(jù)隨訪的情況，確定是否轉(zhuǎn)診或給出患者轉(zhuǎn)診建議，并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱。⑧康復(fù)措施：給出的康復(fù)措施，應(yīng)與此次隨訪的情況關(guān)聯(lián)。⑨隨訪分類：根據(jù)兩次隨訪期間患者的危險性分級、精神癥狀、自知力、社會功能等總體情況進(jìn)行選擇，未訪到指因各種情況未能直接或間接問道患者2.7：對判斷病情不穩(wěn)定患者，是否按照國家規(guī)范要求轉(zhuǎn)

34、診②否：最后一次隨訪分類為不穩(wěn)定，未做到按規(guī)范要求處理,項目實施,一、項目目標(biāo) 二、項目內(nèi)容 三、工作要求,一、項目目標(biāo)(1),1、建立綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者危險行為的有效機制。2、提高治療率，降低危險行為發(fā)生率。3、普及精神疾病防治知識，提高對重性精神疾病系統(tǒng)治療的認(rèn)識。,二、項目內(nèi)容,1、登記、評估、診斷、隨訪重性精神疾病患者2、對高風(fēng)險患者管理指導(dǎo)3、免費向有危險行為的貧困患者提供

35、精神疾病主要藥物治療4、免費化驗5、醫(yī)療應(yīng)急處置6、免費緊急住院治療7、對患者家屬進(jìn)行護理教育8、各級各類人員培訓(xùn),1、完善重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)2、建立重性精神疾病患者日常篩查機制（2個規(guī)范）3、落實重性精神疾病患者管理服務(wù)措施（管理率>80%,治療率>60%)（政策措施：衛(wèi)疾控[2012]69)4、推進(jìn)重性精神疾病信息化建設(shè)（基本數(shù)據(jù)，信息交換）5、加大基層精防人員管理力度6、加強重性精神疾病管理治療工

36、作考評（標(biāo)準(zhǔn)：示范區(qū)創(chuàng)建）,三、工作要求,完善重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò),建立：重性精神疾病管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 完善：精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò) 達(dá)標(biāo)率：街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防網(wǎng)絡(luò)達(dá)標(biāo)率=精防網(wǎng)絡(luò)建設(shè)達(dá)標(biāo)的街道數(shù)∕同期轄區(qū)所轄街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)×100% 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與精神?？漆t(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機制；2、精防醫(yī)生與上級精神科醫(yī)生建立點對點技術(shù)支持關(guān)系；3、建立社區(qū)患者關(guān)愛幫扶小組。,2014年世界精神衛(wèi)生日宣傳