1、,,精神康復護理,北京大學第六醫(yī)院工娛室 邱彥紅 2016年11月,課程內容安排,第一部分--精神康復概述第二部分--康復護理的目的及原則第三部分--醫(yī)院內精神康復機構的組織與管理第四部分--康復服務技術實踐,第一部分--精神康復概述,精神康復立法國內外康復進展精神康復新理念,為什么要康復？,精神病的高患

2、病率、高疾病負擔、高肇事肇禍率、低治療率、高致殘率 --對個人/家庭/社會的不良影響 --影響社會安定、發(fā)展、和諧還有人口基數(shù)更大的抑郁、自殺，心理亞健康等高危群體的心理衛(wèi)生問題,高患病率,1、二十世紀末我市精神疾病流行病學調查結果顯示：（1）重性精神障礙：（不包括精神發(fā)育遲滯、酒、藥依賴、人格障礙）總患病率為北京市總人口的11.67‰。由此推算，我市至少有13.5萬人患有重性精神障礙。其中精神分裂癥的總患病率為

3、7.21‰。（2）神經(jīng)癥：患病率為35.18‰，據(jù)此估計，患病人數(shù)為45萬余人。（3）精神發(fā)育遲滯：患病率6.10‰ 。（4）酒精和藥物依賴：藥物依賴（皆為醫(yī)源性成癮，不包括麻醉品成癮案例）的患病率為2.18‰。2、2003年北京地區(qū)抑郁障礙流行病學調查資料顯示： 2003年北京市抑郁性障礙流行病學調查顯示：抑郁性障礙的終生患病率為6.87%，時點(月)患病率為3.31%（年患病率為4.12%），據(jù)此推算，目前北京市有

4、抑郁性障礙患者約45萬人以上。,高疾病負擔,2005年 全球非感染性疾病負擔 系統(tǒng) % 神經(jīng)精神 ％神經(jīng)，精神 28％ 抑郁癥 10％心血管 22％ 分裂癥

5、 2％惡性腫瘤 11％ 雙相障礙 2％感覺器官 10％ 癡呆 2％呼吸 8％ 酒/藥使用 4％消化

6、 6％ 其它精神障礙 3％肌肉骨骼 4％ 癲癇 1％其它 7％ 其它神經(jīng)疾病 2％

7、 其它神經(jīng)精神 3％2020年預計有6種精神疾病將進入前20種主要疾病行列，將上升至我國疾病總負擔的四分之一,高肇事肇禍率,公安部2006年專項調查： 2004-2005年肇事肇禍病人有42.9萬名美國資料： ? 精神疾病患者約占無家流浪人群的1/2 ? 火災1/3因精神疾病患者所致 ? 致死的火災中1/2 因精神疾病患者所致杭州、上

8、海調查報告--高肇事肇禍率的主要原因是： 缺乏有效的治療和管理,低治療率、高致殘率,我國精神病人治療率15%~30%我國精神病人致殘率70~80%,精神殘疾？,長期住院綜合癥,情感淡漠，缺乏或不能表達內心感受獨立性喪失，個人習慣、打扮和一般生活標準的退化被動順從，對不正確的指令也不表現(xiàn)不滿始動性缺乏，不積極參加各種活動對生活、事業(yè)無所追求,患者面臨的最大困難是什么？,——難以重返社會生活,精神康復

9、立法,第四章 精神障礙的康復第五十四條 社區(qū)康復機構在康復方面的義務第五十五條 醫(yī)療機構在康復方面的義務第五十六條 基層群眾性自治組織在康復方面的義務第五十七條 殘疾人組織在康復方面的義務第五十八條 用人單位在康復方面的義務第五十九條 監(jiān)護人在康復方面的義務,《精神衛(wèi)生法》,精神康復立法,第五十五條 醫(yī)療機構在康復方面的義務醫(yī)療機構應當為在家居住的嚴重的精神障礙患者提供精神科基本藥物的

10、維持治療，并為社區(qū)康復機構提供有關的精神障礙康復的技術指導與支持。,精神康復,又稱社會心理康復是幫助那些因精神障礙而出現(xiàn)各種功能缺陷者達到在社區(qū)獨立生活的最佳水平的過程康復目的是使患者的生活、工作、學習、社交等能力全面恢復到病前水平，而絕對不僅僅是去除疾病康復最終目標是回歸社會,精神康復發(fā)展簡史,形成于1910~1940年50~60年代非住院化運動推動了精神疾病的社區(qū)康復70年代后期開展了各種家庭干預與心理教育措施80年代廣

11、泛推行了各種技能訓練、社區(qū)病例管理，以及某些職業(yè)康復方案近20年來發(fā)展過渡性社區(qū)精神康復服務設施（日間醫(yī)院、庇護工場等）,國內康復服務進展,我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務簡況及發(fā)展趨勢 服務簡況：從1958年全國精神病防治工作會議之后起步 70年代后建立了精神疾病三級防治網(wǎng) 20世紀80年代建立了不同類型的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式 發(fā)展趨勢：建立健全精神衛(wèi)生三級防治網(wǎng)，提供預防、保健、診療、護理、康復、健康教

12、育為一體的綜合性的服務,國外康復服務進展,國外社區(qū)精神衛(wèi)生服務簡況及發(fā)展趨勢 服務簡況：從20世紀60年代開始改革，將傳統(tǒng)的醫(yī)院治療模式轉向社區(qū)精神衛(wèi)生康復服務模式 發(fā)展趨勢：“非住院化運動” 減少和縮短住院時間,國外康復服務模式——意大利,特倫多精神衛(wèi)生模式概述,過渡性居住機構---陽光之家,,過渡性居住機構---陽光之家,過渡性居住機構---陽光之家,

13、,過渡性居住機構---陽光之家,,（在香港）精神病患者的康復之路,醫(yī)院,家庭、公開就業(yè),日間醫(yī)院,中途宿舍,庇護工廠,職業(yè)治療部,患者俱樂部,日間訓練中心,物理治療部,家屬資源中心,輔助就業(yè),,,,,,,,,,,,,,香港不同階段的精神科服務,急診與次急診階段,康復階段(住院),預備離院,康復階段(社區(qū)),康復階段(社區(qū)),急診與次急診階段觀察評估

14、精神健康教育 規(guī)劃,,康復階段(住院)持續(xù)觀察評估了解認知發(fā)掘優(yōu)勢強化教導鞏固習慣,,預備離院確定目標提升家人或照顧者對患者的接納強化應對技能,,康復階段(社區(qū))持續(xù)監(jiān)控強化教導鞏固習慣增強生活角色中的作用應用新技巧實踐應對技能,日間康復科,康復訓練—陶藝,中途宿舍,患者家屬資源中心,庇護工廠,康復服務轉型方向,醫(yī)院社區(qū)一體化，建立連續(xù)全程的服務醫(yī)療服務向社會服務延伸，實現(xiàn)全面服務從關注診療延

15、伸到前期預防及后期全面的社會功能康復多學科的參與，體現(xiàn)團隊服務以患者需求為導向，實現(xiàn)真正意義的“人性化、個性化”的服務,康復服務新理念,全程干預服務全程：服務場所不僅僅在醫(yī)院內部，還向社區(qū)擴展全面：服務的對象不僅僅包括患者還有家屬，治療措施不僅僅包括藥物治療還包括的社會功能的恢復連續(xù)：專人負責聯(lián)系，并提供相應的服務,精神康復新理念,治療與康復---動態(tài)的平衡治療療程與康復啟動的時間---同步精神癥狀與藥物對軀體的影響---

16、預防患者個人與社會資源---拓展醫(yī)護與患者的權利---賦權功能與癥狀的側重---效果 治療與康復始終是動態(tài)的、以患者為核心的、滿足患者需求的,精神康復新理念,心理社會康復與復原康復 促進在社區(qū)中生活、學習和工作所必需的軀體、情緒和智力方面的技能。促進個體恢復在社區(qū)中獨立機能的最佳水平的過程。復原 超越癥狀、精神殘疾和社會障礙的一個更廣泛的概念。,精神康復新理念,復原的定義2010年澳大利亞精神衛(wèi)生服務的國家

17、標準 復原是改變人的態(tài)度、價值觀、情感、目標、技能和角色的一個非常個人的、獨特的過程。 它是一種生活方式，即使存在疾病引起的限制，依然要過一種滿意的、充滿希望并有所貢獻的生活。,精神康復的內容,醫(yī)學康復（祛除癥狀，防止復發(fā)）心理康復（客觀對待疾病，提高心理承受能力，糾正性格缺陷）社會康復（提高社交技能）職業(yè)康復（技能培訓、就業(yè)咨詢等）,第二部分 康復護理,康復護理的原則和特點康復護理中護士的角色及能力康復護理中安

18、全管理康復評估,康復護理概述,康復護理學是康復醫(yī)學的重要組成部分。是一門旨在研究傷病者與傷殘者身體、精神 、及康復護理理論、知識、技能的科學?？祻妥o理的目的是為患者功能恢復和再建， 提高生存質量，回歸社會創(chuàng)造條件。 康復護理的內容是對患者功能恢復與再建過程的護理及訓練指導?？祻妥o理專業(yè)是科學性、技術性、社會性、服務性很強的一門專業(yè)。需文化素質、專業(yè)技術素質、心理素質較強的護理人員來擔任康復護士。,精神康復護理的目的,通過各項康復護

19、理措施，使患者喪失的社會功能得以最大程度是恢復；使精神殘疾程度降至最低；以及使其患病后留有的社會功能得以最大程度的發(fā)揮。首發(fā)患者---保持功能復發(fā)患者---提高功能慢性患者---改善功能,精神康復護理的原則,通過康復訓練使患者偏低的精神潛力得以最大限度的發(fā)揮實施早期性、連續(xù)性和終身性的康復護理實施漸進性、全面性和綜合性的康復護理融教育者角色、照顧者角色、治療者角色于康復護理活動中,精神康復護理的特點,康復護理的內容多重性

20、康復護理措施豐富多樣性康復護理效果的取得重在服務對象努力康復護理可體現(xiàn)護理工作救死扶傷之職責,精神康復護理中護士角色,照顧者指導者咨詢者教育者協(xié)調者管理者,精神康復護理中護士能力,扎實的康復護理理論人際交往溝通能力組織協(xié)調能力教學能力心理護理,精神康復護理中安全管理,規(guī)范各項康復技術的管理程序規(guī)范各項康復技術的實施程序康復技術實施過程中風險評估康復護理中突發(fā)事件的應急預案,管理程序,建立健全各項規(guī)章制度崗位

21、責任制巡視制度查房制度安全檢查制度…….,實施程序,規(guī)范各項康復技術制定操作手冊規(guī)范操作流程規(guī)范各項記錄,規(guī)范記錄,風險評估,安全意識（前瞻性）病情的觀察與處理（專業(yè)知識）康復活動的風險評估（人、環(huán)境、物品）做好各科室之間的溝通（病房與后勤）做好安全隱患的處置,應急預案,加強工作人員對突發(fā)事件的應急處置能力的培訓與考核制定各種不良事件的應急處置流程,精神康復評估,評定量表：ADL、PSP、NOSIE等綜合評定：知

22、、情、意全方位評估,第三部分--醫(yī)院內精神康復機構組織與管理,醫(yī)院內康復服務機構管理理念康復服務組織管理形式各機構康復服務內容,思考？,如果您的親人患有精神疾病，需要住院治療，您選擇什么級別的醫(yī)院？您希望得到哪些服務？您認為哪些服務是“物有所值”的？治療（藥物治療、電休克治療等）？護理服務（測生命體征、優(yōu)質護理服務）？量表檢查？心理治療？康復訓練（健康教育、特殊工娛治療、專項訓練等）？.......,北大六院康復服務組

23、織結構,康復組織管理理念,院訓--“以科學精神體現(xiàn)人文關懷”護理理念--“以人為本，關愛生命”理解、尊重、賦予責任,康復組織管理理念,工作人員的管理 理念的轉變 角色的轉變 知識更新 崗位責任制 定期考核 持續(xù)改進,患者的組織與管理 理念的轉變 角色的轉變 風險評估 安全管理 組織管理,康復組織管理理念,工作人員的管理 理念的轉變（看管式~提供服務） 角色的轉

24、變（照顧者~指導者、教育者）患者的組織與管理 理念的轉變（被動服從~主動參與）,住院康復服務流程,患者入院 病情評估

25、 根據(jù)病員病情特點，給予系統(tǒng)評估 根據(jù)評估結果入組，制定康復計劃

26、 分組進行專項康復技能訓練 訓練后再次進行系統(tǒng)評估,,,,,,住院康復服務目標,改變環(huán)境的不良作用培養(yǎng)興趣愛好、促進參加活動的主動性提高對疾病及癥狀的認識訓練自我管理指導患者提高人際交往的能力幫助其社會功能的康復,住院康復組織管理形式,按管理模式劃分封

27、閉式開放式按入院階段劃分新入院階段治療階段康復階段按區(qū)域功能劃分住院康復科（工娛治療室）病房內康復,住院康復組織管理內容-封閉式,病房人文氛圍人文環(huán)境的設置與管理風險評估安全管理開展多種康復活動及技能訓練,住院康復組織管理內容-開放式,開放性人文環(huán)境（自由外出）人性化、個性化的服務需求開展豐富多彩的文娛療活動開展各種團體小組強調自我管理及團隊精神賦予患者責任,住院康復組織管理內容—新入院階段,建立良

28、好的護患關系使患者盡快適應病房環(huán)境介紹病房作息時間介紹病房小組活動時間及安排召開集體座談會,住院康復組織管理內容--治療階段,保證治療護理的順利進行做好自我管理鼓勵參加病房小組活動及康復活動鼓勵與病友建立友誼,住院康復組織管理內容--康復階段,做好患者健康宣教（個體及團體）開展豐富的工娛療活動鼓勵患者積極參與病房建設性活動鼓勵患者積極參與康復訓練及小組活動鼓勵患者參與病房管理（承擔組長任務）,入院宣教欄,溫馨的環(huán)境

29、設施,健康宣教,溫馨提示語,住院康復服務內容--工娛室,提供人性化的修養(yǎng)環(huán)境及人文環(huán)境基礎的工娛療活動：球類、棋類活動、手工制作、書法繪畫、卡拉OK、圖書閱覽借閱、生日及節(jié)日聯(lián)誼會等專項康復訓練：生活技能訓練、體能訓練、社交技能訓練團體互助會：“康復之友”互助會，工作人員與志愿者共同參與,工娛室特殊工娛療活動,工娛室專項康復訓練,工娛室修養(yǎng)環(huán)境,體能訓練,社交訓練 團體互助會,康復小組 手工、專項小組,音樂治療小組

30、,團體小組活動,生日聯(lián)誼會,春、秋季運動會,,志愿者服務,住院康復服務內容--病房內康復,符合收治患者的特點便于組織、患者參與率高增進患者之間的情誼,病房內康復活動的內容,心理小組：AA、神經(jīng)癥心理治療小組、正念治療小組社會功能訓練：生活自理能力訓練、社交能力訓練、服藥技能訓練娛樂活動：游戲、手工（老年患者）、電影欣賞、卡拉OK、手操、太極十八拍等健康教育小講課：精神疾病知識、保健知識（護士與醫(yī)生共同進行），每月1-4次（各病

31、房不同）,病房專項康復訓練,老年科（50歲~80歲）綜合三科（進食障礙患者）,病房內康復小組,病房內康復小組,病房內康復小組,過渡性康復機構--康復中心,精神疾病康復中心,康復中心的服務對象,出院的患者定期隨診的門診患者,康復中心的服務目標,解決患者在急性期治療后和鞏固階段如何提高治療依從性，為患者回歸正常家庭和社會生活提供支持和訓練機會提高參與社會活動的主動性，提高康復者治療和生活的自信心增強自信、拓展興趣領域和指導患者

32、提高人際交往能力；為患者、家屬提供疾病知識教育和咨詢,工作內容,彩虹計劃個案管理 團體治療出院健康指導綠絲帶志愿者協(xié)會社區(qū)合作健康教育組織管理,康復中心訓練內容,集體心理治療：疾病知識、家庭教育、心理困擾干預、情緒管理、目標選擇、家庭康復護理咨詢小組治療：社交訓練、心理支持、性格塑造、建立自信 生活技能訓練：手工制作、絨線編織、生活技能、職業(yè)技能、城市游覽興趣培養(yǎng)：影視音樂欣賞、書法繪畫、參觀游覽、棋牌類,多學科團隊

33、,由醫(yī)生、護士、心理治療師、社工、康復治療師、志愿者,,服務時間和收費標準,周一~周五上午9：00~12：00下午1：30~4：00個案管理服務：80元/人次（門診醫(yī)保報銷范圍）團體治療：100元/人次（門診醫(yī)保報銷范圍）,個案管理,個案管理是一種根據(jù)不同患者的需求，量身定制的針對性的服務。通常由一位個案管理員或一個團隊負責若干位患者。個案管理員通常由精神科護士、社工擔任。,入組標準,有獲得此服務的愿望病種：人格障礙、酒藥

34、依賴排除……病情相對穩(wěn)定具備基本的交流與溝通的能力具備基本的執(zhí)行計劃的能力,個案評估體系,1.精神健康2.軀體健康3.日常生活4.社會關系,5.工作/教育領域6.經(jīng)濟領域7.居住領域8.家庭領域,個案管理的督導,督導形式： —醫(yī)生的督導 —多學科團隊的督導：定期個案討論督導內容： —干預方法 —溝通技巧 —其他建議,個案管理的功能,服務的協(xié)調者： 將案主與其所需的服務、正式的社

35、區(qū)支持及非正式的支持網(wǎng)絡連結起來溫馨家園社區(qū)精防醫(yī)生門診/住院志愿者自助團體/家屬聯(lián)誼會,服務的提供者： 提供個體化的建議、咨詢和治療精神疾病相關知識的講解制定切實可行的計劃，并督促實施 如：起床心理支持與輔導 如：家庭關系、情緒問題相關技能的指導 如社會交往技能,彩虹計劃—簡介,服務項目收集患者的疾病及治療等信息對患者進行長期隨訪，提供連續(xù)照料,彩虹計劃—服務內容,短信提醒患者復診通知參

36、加知識講座、家屬聯(lián)誼會協(xié)調就醫(yī)過程中遇到的困難上班時間接受電話及短信咨詢免費贈送康復報有機會獲得個案管理的服務,彩虹計劃—操作,日間康復科、門診或出院轉介收集信息加入彩虹計劃飛信平臺（有手機的患者或家屬）提醒按時服藥、復診：根據(jù)加入時間將患者分成四組，每周通知一組，保證每位患者每月通知一次發(fā)節(jié)假日祝福及節(jié)日期間門診值班的短信發(fā)家屬聯(lián)誼會及家屬講座短信發(fā)一些貼心信息包括：勵志、小笑話、警世格言、心理緩解方法等,,精神衛(wèi)

37、生知識講座,精神疾病與精神健康精神疾病常見癥狀精神分裂癥情感障礙精神疾病的藥物治療精神疾病的家庭護理 精神病患者的家庭護理家庭中如何與精神病人相處,家屬聯(lián)誼會,交流平臺心理支持建立友誼減輕病恥感,精神康復報,每月1期編讀往來患者心聲醫(yī)護寄語精神衛(wèi)生新聞國外資訊,精神家園微信,,過渡機構給病人帶來什么？,生活規(guī)律按時服藥及時得到心理疏導沒有偏見與歧視鍛煉人際交往 培養(yǎng)職業(yè)技能體驗自身價值,過渡性康

38、復機構--“綠絲帶”志愿者協(xié)會,志愿者的組織、管理志愿者評估、培訓與其它服務部門的協(xié)調,成立背景,成立“高功能俱樂部”2009年3月開始，分批赴意大利學習在意大利特倫多的精神衛(wèi)生服務團隊中，有一支非常重要的力量——患者和家屬（User Family Expert, UFE）志愿服務團隊，他們用愛心來幫助那些精神康復者。2009年9月成立精神疾病全程干預中心2009年10月開展個案管理,服務宗旨,奉獻、友愛、互助、進步陪伴

39、住院患者、盡自己所能幫助他們。在這個過程中，用自己的康復經(jīng)驗和心得為住院患者提供幫助，同時提高自身的工作能力、社交能力等。既助人、也自助。,組織結構,志愿者人員組成,共28人， 23名女性，5名男性27名患者，1名家屬患者的平均年齡為32.1歲17名患者病程在5年以上25名患者為精神分裂癥患者，3名躁郁癥患者,常見風險,參加志愿活動路上的意外情況（交通、天氣、走失）在工作中與住院病人發(fā)生爭執(zhí)（口角或打架）或由于住院患者病情的

40、原因被打傷。突發(fā)軀體疾病服務期間病情復發(fā)，患者或家屬可能把責任推給醫(yī)院，導致糾紛,志愿者服務風險的規(guī)避,自愿加入的形式：填寫入會申請書，要求家屬的同意并簽字制度建立：服務過程常見風險及應對方法應急處置流程志愿者評估：全部來自于個案中，每月召開一次全體志愿者及相關工作人員會議,服務部門,住院康復部日間康復科全程干預中心門診社區(qū)精神衛(wèi)生中心,志愿服務內容,協(xié)助組織各種康復活動勤務工作咨詢接待對外宣傳：助殘日、世界精神衛(wèi)

41、生日活動等家屬聯(lián)誼會“康復之友”互助小組分裝《精神康復報》參與對個案的評估導診服務,志愿服務補貼標準,初級為10元/半天（從事簡單的勤務及陪伴工作）中級為15元/半天（擔當志愿者1年以上，具有一定的特長及溝通能力）高級為20元/半天（協(xié)會中管理者角色或具備特殊技能并能教授其他人),入會申請書,會員登記表,服務效果 （一）,對患者獲得共情和被接納；重建希望，相信復原的可能性；提高自主權和自我功效；增強自尊，降低恥

42、感；提升社交網(wǎng)絡，社會功能提高；減少家屬照顧花費的時間，減輕家庭負擔；癥狀改善，降低入院率或者住院天數(shù)；提高臨床穩(wěn)定性，在社區(qū)呆的更長；促進持續(xù)康復；提供了工作的機會。,服務效果（二）,對服務系統(tǒng)加強患者和專業(yè)人員之間的信任和理解——在患者和精神衛(wèi)生系統(tǒng)間建立一座橋梁，改善服務提供；強化康復典范；節(jié)省專業(yè)人力——更加有效的利用精神衛(wèi)生資源和醫(yī)學服務，提高成本效益；增強公眾的了解、理解和接納度,志愿者工作的意義,“我的

43、工作不是可有可無的。一位住院患者告訴我，在某種程度上，我的話比醫(yī)生的話更有說服力，而且跟我在一起，她也對自己的康復充滿信心?！薄拔乙獙⒆约邯毺氐慕?jīng)歷,奉獻給獨特的人群！” ——摘自志愿者日記,志愿者標志,多種院內健康教育服務,老年癡呆醫(yī)患家屬聯(lián)誼會 — 每月一次酒依賴團體治療、互助會—每月一次進食紊亂康復之路俱樂部—每月一次（收費）家屬健康教育—每周一次綠絲帶志愿者協(xié)會情緒健康教育—