1、精神障礙癥狀學,四川大學華西醫(yī)院精神病學教研室,臨床常見的癥狀和綜合征,慢性器質性腦綜合征急性器質性腦綜合征依賴—戒斷綜合征精神病性癥狀精神分裂癥的特征性癥狀偏執(zhí)綜合征（非精神分裂癥性）心境障礙綜合征神經(jīng)癥性綜合征癔癥人格障礙,多學科問題或癥狀,進食障礙性功能障礙性心理—行為障礙睡眠障礙沖動障礙身體（內臟、植物神經(jīng)）功能障礙非器質性疼痛,慢性器質性腦綜合征癡呆,慢性：指腦細胞的病變是緩慢進行的以智力嚴

2、重削弱為主要特征意識一般是清晰的癡呆一般是不可逆的,癡呆的辨認和確定,癡呆診斷要點病史 過去史、現(xiàn)病發(fā)展過程、起病緩急、飲酒吸毒神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)體征、皮層功能檢查（失語、失認等）精神檢查 記憶、認知功能、人格腦影像學檢查 CT, MRI: 腦萎縮證據(jù)、海馬體積縮小,癡呆的鑒別,癡呆和局限性缺陷的鑒別 失語、失認和失用等癥狀與癡呆癡呆和功能性障礙的鑒別 意識障礙 假性癡呆 早期或輕度癡

3、呆的辨認 輕微認知功能障礙（MCI） 動態(tài)研究比靜態(tài)（橫斷面）評定更為重要,假性癡呆的辨認,器質性假性癡呆抑郁性假性癡呆木僵性假性癡呆藥物性假性癡呆心因性假性癡呆 癔癥性假性癡呆 Ganser 綜合征、童樣癡呆,輕微認知功能障礙的轉歸,發(fā)展成為癡呆 沒有精神病，但智力較低 有輕度精神損害，診斷仍然不能確定,急性器質性腦綜合征譫妄,主要表現(xiàn)為輕重不等和形式各異的意識障礙（意識清晰度下降）以感知覺的一

4、般性嚴重削弱為主要特征一般是可逆的（除直接導致死亡者外）持續(xù)的時間短暫,意識混濁的概念,廣義：從意識清晰到昏迷之間各種不同程度的意識障礙狹義：以知覺清晰度降低為主沒有附加癥狀，如精神運動性興奮、言語不連貫、錯覺幻覺、一過性妄想等,意識混濁的病因,意識混濁一般是器質性的 由腦或軀體疾病、中毒等引起急性精神病發(fā)作時可有意識混濁 尤其是興奮和瓦解嚴重的發(fā)作,意識混濁的臨床特征,對環(huán)境的知覺模糊不清表情呆板或茫然所有心理過程

5、都變緩慢注意力不集中、思考困難難于理解別人的語言、但可以回答簡單問題定向障礙沒有主動性、反應遲鈍意識混濁的程度可有波動有發(fā)作后遺忘，恢復后對經(jīng)過不能回憶,譫 妄,一種比較嚴重的意識障礙一種中等程度或嚴重的意識混濁并且至少有以下四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯覺幻覺等知覺障礙（2）言語不連貫（3）精神運動性不安，行為瓦解 動作是習慣的或無目標導向的（4）短暫而片斷的妄想,亞急性意識錯亂（subacu

6、te confusional state）,持續(xù)好幾天甚至一星期以上的中等程度的意識混濁 突出的表現(xiàn)為針對復雜事物的理解能力損害 常有言語不連貫,夢樣狀態(tài)（dreamy or oneiroid state）,體驗到相對完整的情景或場面 體驗到他是實際參與者 大多能夠回憶 預后比較好 可見于急性起病的精神分裂癥,意識改變狀態(tài)（altered states of consciousness）,意識改變狀態(tài)與催眠狀態(tài)密切聯(lián)系

7、主要是注意的改變：注意改變狀態(tài) 注意的范圍狹窄而固定轉移注意的能力暫時喪失 在一定范圍內注意力集中和保持相對地增強了：一種特殊的注意選擇,意識改變狀態(tài),是心因性的和可理解的是一定的觀念、情感和態(tài)度的產物甚至可以用意志發(fā)動也可以由意志加以終止 事后有遺忘，但可借助于聯(lián)想、暗示而勾起對當時的回憶 其發(fā)生與一定的人格結構和特性有直接聯(lián)系：①逃避現(xiàn)實的強烈傾向 ②高度的易暗示性 ③善于遺忘，即把不快經(jīng)驗排斥于意識之外,記

8、憶障礙,記憶的三個過程 ①識記：信息的輸入 ②保存：信息的儲存 ③回憶或再認：信息的提取或復原記憶的分類 即時記憶（immediate memory） 短程記憶（short term memory, STM） 長程記憶（long term memory, LTM）,記憶障礙的主要類別,遺忘癥(amnesia)記憶倒錯(paramnesia),遺 忘 癥,發(fā)作后（Post-episo

9、dic）遺忘癥 局限性 (心因性或選擇性) 遺忘癥 逆行性遺忘癥 順行性遺忘癥 Korsakoff 遺忘綜合征 ：近記憶嚴重削弱，定向障礙尤其是時間定向障礙，虛談癥（Confabulation） 其他遺忘癥,記憶倒錯,妄想性記憶：對記憶的妄想性歪曲 把想象、夢境或幻覺的內容當作真實事件的記憶 重復性記憶倒錯 （reduplicative paramnesia ）記憶錯配（disarrangement of mem

10、ory） 熟悉感 （似曾相識）,大腦衰竭綜合征,基本特征：精神功能的易衰竭性臨床特點： 短暫的交談和簡短的測驗似乎一切正常 交談時間超過半小時成績開始明顯下降 往往有情緒障礙如心境不穩(wěn)、情感脆弱等

11、 不少病人有妄想、幻覺等精神病癥狀恢復緩慢，往往要一年甚至更長長期預后是好的,依賴—戒斷綜合征,依賴：物質依賴（成癮） 酒依賴、海洛因依賴、尼古丁依賴、藥物依賴 精神活性物質慢性中毒的腦病 基本特征：對該物質產生耐受性 生理依賴—停用或減少該物質引起生理障礙 心理依賴—對該物質強烈甚至壓倒一切的渴求 戒斷癥狀 停用或減少某種物質導致的生理和心理障礙 恢復使用該物質可使這類癥狀消失,依賴癥狀,有使用

12、該物質的強烈欲望控制推遲或減少使用該物質的能力明顯下降為了緩解戒斷癥狀而使用該物質出現(xiàn)戒斷癥狀有耐受性增高的證據(jù)使用的方式固定化其它享樂和興趣逐漸消失即使有證據(jù)表明使用該物質有害仍繼續(xù)使用,戒斷癥狀,常見的有頭痛、睡眠障礙出汗、手抖、虛弱感、腹部難受焦慮、抑郁嚴重者可出現(xiàn)全身痙攣恢復使用可使戒斷癥狀迅速消失是很有特征性的,精神病性癥狀,表現(xiàn)為：幻覺、妄想或為數(shù)不多的幾種異常行為如： 廣泛的興奮和活動過多

13、顯著的精神運動性遲滯 緊張癥性行為 區(qū)別：精神癥狀（psychiatric symptom） 精神病性癥狀（psychotic symptom）,幻 覺,知覺 表象 真幻覺 假幻覺當時有無相關的客觀刺激作用于感官 有 無 無 無映象的清晰、鮮明和生動的程度 高 低 高 高或中等當事人是否感到映象是自己意志

14、產物 否 是 否 否映象來源有無明確的定位 有 無 有 無,幻覺的分類,按映象定位： 真性幻覺、假性幻覺按感官部位： 幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸按結構形式： 要素性（elementary） 復雜性（complex）,幾種少見的幻覺,機能性幻聽反射性幻聽自視性幻覺域外幻

15、覺 小人國幻覺 言語運動性幻覺 幻覺癥（hallucinosis）,幻覺主要見于,腦器質性疾病，如顳葉病變意識障礙、睡眠狀態(tài)、各種感覺剝奪情緒狀態(tài)，內容與心境協(xié)調 （mood-congruent）精神分裂癥,對精神分裂癥有診斷價值的幻覺,評論性幻聽 命令性幻聽 爭論性幻聽 第三人稱幻聽 思維鳴響或回聲 讀心癥,妄 想,典型妄想的三個特征妄想是一種堅信或確信妄想

16、是自我卷入的 妄想是個人獨特的，而不是任何集體共有的信念 妄想的定義 是一種個人所獨有的和與自我有切身關系的堅信，不接受事實和理性的糾正,常見的妄想,被害妄想 夸大妄想 抑郁性妄想 與性愛相關的妄想，如嫉妒妄想、鐘情妄想等 變形妄想 其他妄想 :非血統(tǒng)妄想、動物寄生妄想、附體妄想,幾種特殊妄想,冒充者（替身）妄想 色情妄想 病態(tài)的嫉妒與嫉妒妄想 妄想性虛談癥與幻想性虛談癥 妄想陣發(fā),原發(fā)性妄想,妄想知覺

17、妄想心境或妄想氣氛 突發(fā)妄想（自生性觀念） 異己體驗 鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想和變形妄想,繼發(fā)性妄想,先有幻覺 先有心境障礙 先有內感不適 先有意識障礙 先有記憶障礙 輕度或中等癡呆 繼夸大妄想出現(xiàn)的被害妄想,與妄想的鑒別,幻想性謊言 在說謊過程之中得到精神上的滿足 他們?yōu)檎f謊而說謊虛談癥: 嚴重近記憶削弱的代償 幻想性虛談癥 妄想性虛談癥 援引（牽連）觀念：不同于關系妄想 類妄想性幻想

18、超價觀念,超價觀念,這種觀念片面而偏激 可以理解 有相當?shù)氖聦嵏鶕?jù)，并不明顯歪曲事實本身有一定的可接受性和社會真實性 與人格的其余部分是協(xié)調一致的 帶有強烈的情感和動機對病人的各種心理活動和行為有顯著影響總是長期存在的，照例持續(xù)多年總是緩慢發(fā)展的積極進行以理服人的“傳道活動”,超價觀念,可以見之于下述情況：好爭辯的或纏訟的偏執(zhí)狀態(tài)病態(tài)的嫉妒以疑病觀念為主要臨床相的疑病癥變形恐怖癥神經(jīng)性厭食,精神運動性障礙,興

19、奮-抑制 普遍性-局部性 持續(xù)的-陣發(fā)的 指向目標的或有目標導向的-瓦解的 社會性-非社會性 伴發(fā)現(xiàn)象,木 僵,木僵 表現(xiàn)為不同程度的少動以至完全不動 狹義的僅指沒有意識障礙的木僵 臨床診斷的時間下限一般定為 24 小時亞木僵 指運動嚴重而明顯地減少,木僵的異質性,Joyston-Bechal（1966） 100例木僵的原因分析 精神分裂癥 31 器質性精神障礙

20、 20 抑郁癥 25 神經(jīng)癥和歇斯底里 10 原因性質不明 14,器質性木僵 20 例,老年癡呆 7意識錯亂 4腦腫瘤 3神經(jīng)梅毒 3腦炎 2癲癇 1 腦CT宜作為木僵的常規(guī)檢查項目之一,緊張癥,作為一種綜合征，主要有以下六組癥狀 木僵違拗癥：積極的、消極的緊張性

21、自動癥： 不自主服從 、蠟樣屈曲、模仿癥狀 作態(tài)與特殊姿勢刻板癥 多動或興奮,偏執(zhí)綜合征,妄想狀態(tài) 以妄想為主或妄想突出的精神病理狀態(tài) 可伴有短暫的興奮或行為及情緒紊亂 不導致人格缺損和衰退 亞急性或急性起病幾個月到一年可完全緩解 偏執(zhí)狂 緩慢發(fā)展的牢不可破的系統(tǒng)性“妄想” 沒有幻覺和知覺障礙 也不導致人格改變,精神分裂癥的特征性癥狀,K. Schneider（1959） 一級癥狀（f

22、irst-rank symptoms） 如果排除了器質性精神病的可能，可作為精神分裂癥的診斷根據(jù),一級癥狀,爭辯性幻聽 評論性幻聽 思維鳴響或思維回聲 思維擴散 思維被撤走 思維阻塞,一級癥狀,思維插入 軀體被動體驗 情感被動體驗沖動被動體驗妄想知覺,思維障礙,可從五個不同的方面考察 內容：妄想，超價觀念，先占觀念體驗：強制性思維，強迫觀念反思：抑郁癥病人的思維反芻進程，又稱思想流：觀念飛躍形式：思維或言

23、語不連貫,思維形式障礙,破裂性思維：馬步思維接觸性離題（tangentiality）隱喻性思維 任意變換概念,心境障礙綜合征,躁狂癥：心境高漲輕躁狂狀態(tài)抑郁癥：心境低落惡劣心境雙相障礙欣快癥,躁狂癥,心境高漲：病人具有“節(jié)日的心情” 對外界幾乎一切都感興趣，充滿好奇心隨境轉移是典型的 精神的多產性顯著提高 聯(lián)想快而豐富，言語增多加快 動機作用大大地增強,輕躁狂狀態(tài),自我感覺良好自控能力下降：容易與人發(fā)生沖突

24、壟斷談話，使別人插不上嘴 興趣過于彌散 ：見異思遷，異想天開，輕舉妄動 睡眠需要銳減 整天活動過多卻沒有疲乏感,抑郁癥,基本癥狀：心境低落需要持續(xù)至少兩周才能確診病人感到痛苦或妨礙了社會功能而求治,抑郁癥的主要癥狀,日常興趣顯著減退甚至喪失 無望感 無助感 積極性和動機喪失、病人感到?jīng)]有精力喪失自尊和自信、自我評價顯著下降感到生活沒有意義,抑郁癥的其他癥狀,生物學癥狀 精神運動性抑制 睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂 性

25、欲減退或喪失 體重下降，不是疾病或營養(yǎng)不良所致 內臟功能下降 植物神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀。如頭痛、頭暈、心悸、心慌，出汗，皮膚冷熱感和發(fā)麻感，尿急尿頻等,抑郁癥的其他癥狀,常見的伴發(fā)精神癥狀焦慮 猶豫不決，思維反芻，強迫觀念 疑病癥狀人格解體注意不集中、記憶減退、主觀上感到思考困難和思想雜亂無條理疲乏感,抑郁癥的其他癥狀,代償癥狀 勤奮性欲亢進病人強作歡顏 過渡癥狀或混合癥狀精神病性癥狀：妄想和幻覺 并發(fā)癥

26、狀或額外癥狀外傷、感染或藥物引起的癥狀病前人格特征的尖銳化（如病態(tài)的嫉妒）,惡劣心境,即抑郁性神經(jīng)癥、神經(jīng)癥性抑郁一個有爭論的分類診斷概念與內源性或躁郁性抑郁癥的關系 內源性抑郁癥 80％以上在兩年內完全緩解，而抑郁性神經(jīng)癥 80％在七年后仍無完全緩解與人格障礙之特殊形式的關系,欣快癥,一種伴發(fā)全身極度舒適的高度心滿意足狀態(tài)病人對外界事物的注意和興趣明顯削弱精神的多產性下降： 動機作用下降，始動性和進取性削弱

27、知識和智力的利用下降： 病人缺乏機智，沒有創(chuàng)造性 沒有自知力,神經(jīng)癥性綜合征,強迫癥 焦慮癥 恐懼癥 人格解體疑病癥 身體變形障礙 神經(jīng)衰弱,強迫癥,三要素自我強迫自我反強迫癥狀自知力三種類型強迫觀念：思想、沖動、意向強迫行為：重復行為、精神運作強迫性遲緩,焦慮癥,精神性焦慮 不祥地感到有迫在眉睫的威脅或危險 高度警覺強烈而持久，感到精疲力竭 提心吊膽地注意內在感受 運動性焦慮

28、 坐立不安植物性焦慮,焦慮癥的類型,急性焦慮發(fā)作（驚恐障礙）廣泛性焦慮障礙,驚恐障礙,基本癥狀組合突發(fā)極度緊張、恐懼 有頻死感或失控感伴交感功能亢進癥狀常緊急求助常自發(fā)緩解、反復發(fā)作 伴廣場恐怖 不伴廣場恐怖,廣泛性焦慮障礙,在至少 6 個月的多數(shù)日子里對許多事件或活動過分焦慮和擔心患者感到對擔心難以控制至少有下述 6 項癥狀中的 3 項 坐立不安或緊張、興奮 容易疲倦 注

29、意難于集中 易激惹 肌肉緊張 睡眠障礙,恐懼癥,三特征害怕得厲害，與客體或處境不相稱伴有明顯的植物神經(jīng)功能癥狀 有回避行為且妨礙社會功能,人格解體,一種有自知力的和不愉快的體驗，病人有異乎尋常的陌生感、脫離感或不真實感原發(fā)性繼發(fā)性 精神分裂癥 抑郁癥 藥物中毒,人格解體綜合征,狹義的人格解體 （deper

30、sonalization）現(xiàn)實解體（derealization） 身軀解體（desomatization） 情感解體（deaffectualization）,疑病癥,承認自己過分擔心著急卻控制不住的，屬于神經(jīng)癥如果有明確的疾病觀念且堅信不疑，多次檢查、化驗及醫(yī)師解釋均無效，通常持續(xù)至少半年以上，應該為超價觀念，與偏執(zhí)障礙性質近似,疑病癥,三成分疑病觀念 擔心或相信自己患了某種嚴重疾病疑病感知 對軀體癥狀或生理現(xiàn)象

31、的誤解疑病心境 持久的不確定、不安全感,身體變形障礙,全神貫注于自己想象的外貌缺點如果承認過分擔心只是控制不住，則屬于神經(jīng)癥如果堅信不疑，不接受醫(yī)生的合理解釋，通常持續(xù)至少半年以上，應視為超價觀念，與偏執(zhí)障礙性質相近,神經(jīng)衰弱,一種非特異性神經(jīng)癥 未分化的神經(jīng)癥基本癥狀組合主觀感到腦力和體力衰弱, 易興奮、易疲勞情緒易激惹、易傷感睡眠障礙緊張性疼痛軀體癥狀,癔癥,歇斯底里轉換癥狀 解離狀態(tài)軀體化障礙,轉

32、換癥狀,不利的生活事件或處境激起強烈不快情緒反應，隨即出現(xiàn)假性神經(jīng)癥狀或體征（pseudoneurological symptom）癥狀一旦出現(xiàn)，情緒反應和體驗便消失病人照例對情緒有遺忘，甚至對當時的事件或處境也忘得一干二凈,解離狀態(tài)(dissociation state),是一種意識改變狀態(tài)（altered states of consciousness）與催眠狀態(tài)密切相聯(lián)系主要而首先地是注意的改變 注意的范圍縮小且

33、限于某些事物 在縮小了的注意范圍之內，病人的知覺并沒有一般性削弱一般都有遺忘,軀體化障礙,30歲前開始，有許多軀體訴述 4 種疼痛癥狀 2 種胃腸道癥狀 1 種性功能癥狀 1 種假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不能用已知的軀體情況或物質效應解釋不是有意制造或假裝的,應激相關障礙,急性應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙適應障礙,急性應激障礙,患者近 4 周以內曾遭遇某創(chuàng)傷性事件反復發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)

34、明顯有焦慮或醒覺性增高的癥狀極力回避能喚起回憶該創(chuàng)傷的刺激對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘導致苦惱或社交、職業(yè)功能障礙障礙持續(xù)至少 2 日，至多 4 周,創(chuàng)傷后應激障礙,由異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷 導致延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)的精神障礙主要表現(xiàn)反復發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)持續(xù)的警覺性增高持續(xù)的回避對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘對未來失去信心,適應障礙,一個或多個可識別的應激因素導致的情緒或行為反應在開始有應激因

35、素 3 個月內出現(xiàn)癥狀引起明顯的苦惱，超過應激反應預期的程度有社交和職業(yè)功能的嚴重損害一旦應激因素或其后果終結，癥狀在6個月內消失,適應障礙的臨床類型,急性：持續(xù)時間不足 6 個月慢性：持續(xù)時間已達 6 個月或超過具有抑郁心境具有焦慮具有混合焦慮與抑郁心境具有品行問題具有混合情緒和品行問題,人格障礙,可區(qū)分出10種，各具典型的類型 與精神?。ň穹至寻Y，偏執(zhí)精神?。┫嚓P聯(lián)的：分裂樣、分裂型、偏執(zhí)性 與神經(jīng)癥相關聯(lián)的

36、：強迫性、焦慮回避性、依賴性 多少帶有反社會色彩的：反社會性、沖動或爆發(fā)性、邊緣性、戲劇性,精神癥狀的分析,前驅癥狀、基本癥狀、殘余癥狀 原發(fā)癥狀、繼發(fā)癥狀、伴發(fā)癥狀 典型癥狀、不典型癥狀 癥狀的恒定與變動 合病、并發(fā)癥,癥狀的生物、心理、社會基礎,生物學基礎 各種精神癥狀均具有一定的生物基礎 心理學基礎 心因性癥狀：癔癥、創(chuàng)傷后應激障礙 神經(jīng)癥性癥狀：心理沖