1、下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科陳國(guó)銳,腹主動(dòng)脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖,概 述,1856年Virchaw對(duì)該病已有描述發(fā)病年齡多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20~40歲男:女 = 1.8 : 1發(fā)生率：美國(guó)每年約有25~50萬(wàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險(xiǎn)性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍,血栓形成部位與肢體腫脹關(guān)系,,,

2、,,血栓形成機(jī)制,三大因素 血流緩慢 血管壁損傷 血液可凝性增高,血流緩慢,下肢靜脈血的正常運(yùn)行,良好的心功能良好的動(dòng)脈結(jié)構(gòu),正常的血壓,靜脈血的正常運(yùn)行,,,良好的靜脈瓣膜,,,胸腔內(nèi)負(fù)壓,肌肉收縮、放松,機(jī) 理,血流緩慢?血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯?內(nèi)膜損傷?血流更緩慢加上靜脈無(wú)血流搏動(dòng)?血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上?膠原纖維暴露于血小板粘集處增加?靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因供氧不

3、足致內(nèi)膜粗糙?血小板膠原纖維凝聚加重 有些是沒(méi)有原因嚴(yán)重的稱為原發(fā)性血栓形成,1,2,3,4,1.靜脈瓣膜后血流旋渦形成,,2.血小板粘集，構(gòu)成血栓頭部,3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，構(gòu)成血栓體部,4.血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過(guò)程，構(gòu)成血栓尾部,原 因,第一類 手術(shù)后引發(fā)一般腹部手術(shù)盆腔手術(shù)：婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、肛腸外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖關(guān)

4、節(jié)置換手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢骨手術(shù),第二類 下肢活動(dòng)消失或活動(dòng)減少截癱長(zhǎng)期臥床休息手術(shù)后過(guò)久臥床產(chǎn)后,第三類 疾病高血壓動(dòng)脈硬化糖尿病局部或全身性感染,血管壁的損傷,機(jī) 理,盆腔手術(shù)、盆腔粘連、下肢手術(shù)，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥,,靜脈血管壁的損傷,,內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞,,血小板反應(yīng)性改變,,抗凝蛋白質(zhì)減少,,第VII因子被暴露出來(lái)的膠原纖維激活,,,炎癥改變,血流緩慢,,,狹窄,靜脈瓣膜血流漩渦,,血檢形成,Fon

5、io認(rèn)為靜脈壁的內(nèi)膜是極其脆弱的Bollack實(shí)驗(yàn)：微小的機(jī)械或化學(xué)的刺激均可造成靜 脈壁的損傷Crane報(bào)道年骨人在強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動(dòng)可造成靜脈損傷王風(fēng)蓮242例報(bào)道，120例(49.6%)見于下腹盆腔手術(shù),血液的可凝性增高,抗凝因子的研究—楊景文(1991),,,,,LDVT患者PS PC AT-III的變化( X ? S ),,P>0.05,(抗凝蛋白III抗原)，(

6、)為例數(shù),62例LDVT患者顯示有上述1項(xiàng)或2項(xiàng)凝血因子減少者各占37% 3項(xiàng)凝血因子減低者占9.68% 可以說(shuō)明抗凝血因子減少是LDVT形成的一個(gè)主要原因之一,DVT與全血粘度,紅細(xì)胞,,,高切變率(r =50S-1)高切應(yīng)力(t =5dyn/cm2以上),,解聚,,血粘度下降,低切變、低切應(yīng)力(t<1dyn/cm2以上),,聚集，線紙狀,,血粘度增高,,一壓積升高,血粘度增高,DVT

7、與紅細(xì)胞觸變性、粘彈性的相關(guān)性,觸變性——全血與時(shí)間相關(guān)的流變特性觸變同血液內(nèi)部成份結(jié)構(gòu)的改變有密切相關(guān)。血液在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，紅細(xì)胞的直徑為7?m，呈雙凹圓盤形，是應(yīng)變能最小的形態(tài)，當(dāng)受外力作用時(shí)，紅細(xì)胞變應(yīng)性減弱時(shí)，血粘度增高，血液緩慢、淤滯，易形成血栓。,其它與高凝狀態(tài)有關(guān)的因素,年齡止血?jiǎng)┻^(guò)多應(yīng)用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高尿酸血癥結(jié)締組織瘤,血栓形成后的病理,白色血栓,血栓起始的部分血小板和少許纖維粘漿構(gòu)成

8、灰白色、質(zhì)較堅(jiān)實(shí) 白色血栓靜脈腔狹窄靜脈遠(yuǎn)端血流呈漩渦狀 血栓頭部,,,混合血栓,血栓后形成后，遠(yuǎn)端血流緩慢、漩渦凝血因子濃度增加，纖維素較多成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞及少許白細(xì)胞被粘在網(wǎng)眼內(nèi)Zahn氏線 血栓條紋內(nèi)膜大量白細(xì)胞附著灰紅交迭圓柱狀血栓 混合血栓成血栓體部,,,紅色血栓,血液凝固成一紅色的固粒狀血栓 血栓尾部血栓表面光滑、濕潤(rùn)、富彈性血栓液

9、體被吸水，干燥易碎紅細(xì)胞的血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相似,,血栓形成后的歸轉(zhuǎn),間質(zhì)化：新鮮血栓可以很快開始間質(zhì)化，即紅、白細(xì) 胞崩解，纖維素失去網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而呈間質(zhì)性變?nèi)芙猓盒迈r血栓易于溶解，Kaker發(fā)現(xiàn)手術(shù)后形成的 腓腸肌靜脈血栓中，30%于72小時(shí)內(nèi)溶解 特性—溶解與血栓大小、長(zhǎng)度、與血液接觸的

10、 面積大小和血栓的新鮮程度有關(guān),Iringer對(duì)血栓形成后機(jī)化的研究,機(jī)化,,,,鈣化：靜脈難以有再通的可能,實(shí)際上，血栓機(jī)化速度可由數(shù)天，甚至數(shù)年。這與血管口徑、血栓大小、長(zhǎng)短、靜脈內(nèi)膜原先炎癥有關(guān)，國(guó)內(nèi)報(bào)告血栓形成后, 最早可予4天開始機(jī)化, 6天血栓已與血管壁融合,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT,用止血帶與不用止血帶的反應(yīng) 過(guò)去認(rèn)為主要是由于止血帶所致 Aglietti的發(fā)現(xiàn) 分止血帶

11、和非止血帶兩組 術(shù)中術(shù)后檢測(cè)凝血與纖溶 標(biāo)記物,結(jié)果 兩組均隨手術(shù)開始升高,止血帶組 反應(yīng)纖溶指標(biāo)高非止血帶組 凝血酶量明顯增高，說(shuō)明止 血帶不一定是DVT的直接發(fā) 生因素,骨水泥的應(yīng)用關(guān)系,過(guò)去認(rèn)為是熱聚合反應(yīng)的結(jié)果Clark的觀察方法 110例分水泥組與非水泥組術(shù)

12、 后5～7天行靜脈造影，觀察 血栓大小,結(jié)果 非水泥組DVT發(fā)生率81% 水泥組DVT發(fā)生率55%,推論 非水泥組植入假體時(shí)需要較大 的外界沖擊力致誘發(fā)凝血過(guò)程 的活,脊柱手術(shù)后DVT,原因 手術(shù)創(chuàng)傷失血、俯臥位 植入材料熱量釋放 合并脊髓神經(jīng)

13、損傷 下肢癱瘓 術(shù)后制動(dòng),不同脊柱手術(shù)的DVT發(fā)生率,椎間盤髓核摘除約為 2%Wuisman 9例脊柱腫瘤為 11%脊柱骨折特別是脊髓神經(jīng)的手術(shù)后發(fā)生率更高,婦科手術(shù)后下肢DVT,惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周圍血管腫瘤組織壞死后產(chǎn)生凝血活酶腹腔鏡致腹腔內(nèi)壓超過(guò)下肢靜脈回流的壓力,顱腦手術(shù)后下肢DVT,與腫瘤的性質(zhì)有關(guān) 發(fā)生率 惡性腫瘤 25

14、% 良性腫瘤 40% （腦膜瘤時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)）與腫瘤的部位有關(guān) 蝶鞍腫瘤DVT發(fā)生率高,與手術(shù)和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間有關(guān),> 4h 發(fā)生率較高DVT陽(yáng)性組患者平均復(fù)蘇時(shí)間為 11.2h，陰性者 9.14h與術(shù)前有偏癱或下肢活動(dòng)功能障礙有關(guān),治療時(shí)機(jī),手術(shù)、非手術(shù)55% ~ 87% 主張非手術(shù)治療 10% ~ 30% 主張手術(shù)治療(1984年歐洲對(duì)各國(guó)的調(diào)查)根據(jù)病理及歸轉(zhuǎn)的結(jié)果，認(rèn)為無(wú)論手術(shù)或溶栓治