1、多重耐藥菌防控,醫(yī)院感染管理辦公室程莉莉,多重耐藥菌-概述,20世紀(jì)40年代，青霉素的誕生開啟了抗菌藥物治療的黃金時(shí)代，為醫(yī)院內(nèi)感染性疾病患者帶來了福音。然而，每一種抗菌藥物都將面臨隨之而來的耐藥現(xiàn)象的考驗(yàn)。,亞歷山大 弗萊明,多重耐藥菌-概述,早在3萬年前地球永凍層的細(xì)菌中，就存在β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素和糖肽類等抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象，這是由于高度多樣化耐藥基因編碼所導(dǎo)致的。目前，在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)了對(duì)多數(shù)甚至全部抗菌藥物耐藥的病原體

2、。,多重耐藥菌-概述,多重耐藥菌感染增加了患者及醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，如增加發(fā)病率、死亡率和延長(zhǎng)住院天數(shù)，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失等。,多重耐藥菌-概述,醫(yī)院是多重耐藥菌定植及感染的高發(fā)地：在治療重患時(shí)，醫(yī)院常常采用高效能的抗菌藥物，而這種“抗菌藥物壓力”容易導(dǎo)致抗菌藥物附加損害，篩選出耐藥菌或促使病原菌產(chǎn)生獲得性耐藥。住院患者往往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和免疫力功能低下，是發(fā)生細(xì)菌定植或是感染的高危因素醫(yī)院是一個(gè)容易發(fā)生耐藥菌相互傳播的場(chǎng)所，如患者之間的交叉

3、感染、接觸污染環(huán)境、共用設(shè)備或通過醫(yī)護(hù)人員等傳播。,抗菌藥物分類,抗菌藥物分類,耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義,多重耐藥細(xì)菌(multi-drug resistant bacteria MDR) 廣泛耐藥細(xì)菌（extensively drug resistant bacteria,XDR) 泛耐藥細(xì)菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR),資料來源：Magiorakos AP,Srinicasan A,Carey R

4、B,et al.Multidrug-resistant,extensively drug-resistant bacteria:an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance.Clin Microbiol Infect.2012;18:268-281.,我院在監(jiān)測(cè)的耐藥菌,①M(fèi)RSA（對(duì)頭孢西丁/苯唑

5、西林耐藥的金黃色葡萄球菌） ②VRE（耐萬古霉素腸球菌） ③CRE（耐亞胺培南和/或美羅培南的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等腸桿菌） ④XDR-PA（泛耐藥銅綠假單胞菌，只對(duì)1-2類抗菌藥物敏感） ⑤CRAB（耐亞胺培南和/或美羅培南的鮑曼不動(dòng)桿菌）⑥產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌）⑦M(jìn)DR-TB（多重耐藥結(jié)核分枝桿菌）,耐藥菌來源,醫(yī)院內(nèi)大多數(shù)耐藥菌株的來源是定植或感染的患者。一些流行菌株盛行可能是由于面對(duì)抗菌藥物暴露

6、下少量社區(qū)獲得性菌群的轉(zhuǎn)變。,耐藥菌來源,多重耐藥菌可以從健康人、患者完整的皮膚，以及從體液、分泌物及創(chuàng)面分離出來。而患者會(huì)陰、腹股溝區(qū)域通常是污染最嚴(yán)重的部位，腋下、軀干、手臂、手也常出現(xiàn)定植。在這些部位常見的病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等，研究報(bào)道，ICU機(jī)械通氣患者中29%肘窩部位培養(yǎng)出VRE。,耐藥菌來源,在一次暴發(fā)報(bào)告中，最終暴發(fā)調(diào)查追蹤到一位手部患有皮膚炎的呼吸治療技術(shù)人員，她在組裝儀器時(shí)通過手污染了呼

7、吸治療設(shè)備。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生枸緣酸桿菌屬聚集性感染事件，追溯到通過護(hù)士手傳播。一次新生兒暴發(fā)的奇異變形桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)，追溯到的感染源是一位長(zhǎng)期攜帶該菌的護(hù)士。一項(xiàng)研究中，銅綠假單胞菌流行菌株在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播蔓延，在本次研究中，工作人員使用人工指甲或美甲是本次手部定植細(xì)菌的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。,耐藥菌來源,環(huán)境物表的儲(chǔ)菌是耐藥菌株產(chǎn)生的源，特別是污染了護(hù)理患者的設(shè)施設(shè)備時(shí)容易產(chǎn)生。案例1：:大

8、范圍暴發(fā)泌尿系醫(yī)院事件，很可能是患者共用被腸道桿菌和銅綠假單胞菌（呼吸道、會(huì)陰或腸道定植）污染了的尿液測(cè)量裝置所致；案例2：頭頸外科病房由于超聲霧化吸入過濾器污染了定植或感染的MRSA，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)；案例3：污染了耐萬古霉素屎腸球菌的電子溫度計(jì)作為一種傳播媒介，導(dǎo)致綜合ICU醫(yī)院感染暴發(fā)。,耐藥菌來源,醫(yī)護(hù)人員接觸污染的環(huán)境表面，可能是一個(gè)更重要的傳染源，尤其是能存活在物品表面的多重耐藥菌（如VRE和多重耐藥菌的不動(dòng)桿

9、菌屬）案例1：在一份報(bào)告中顯示，醫(yī)護(hù)人員在患者房間接觸污染VRE的物體，如血壓袖帶、床欄或皂液分配器等，在日常護(hù)理中約10.6%的概率通過手或手套將污染物傳播至其他患者皮膚，從而導(dǎo)致VRE傳播。案例2：發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員接觸患者房間內(nèi)的物體后手套污染MRSA。案例3：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的免疫功能低下的患者，特別是那些在環(huán)境暴露下有感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者如衰弱的腫瘤患者，坐在水池里洗浴，水槽表面菌株會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)定植和感染。,,,,感染鏈 infect

10、ion chain：感染傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、感染途徑和易感人群，這三個(gè)環(huán)節(jié)稱感染鏈。,耐藥菌傳播途徑,醫(yī)院內(nèi)某些多重耐藥菌發(fā)生的相對(duì)重要性的選擇因素,耐藥菌-傳播途徑,在暴發(fā)流行定義中主要關(guān)注的是耐藥菌同源性傳播問題，由于耐藥菌污染了患者共用設(shè)備而導(dǎo)致的交叉感染，這可能占感染蔓延的一大部分原因。耐藥菌經(jīng)空氣傳播的報(bào)道很罕見 案例1：有一所醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)中涉及金葡菌經(jīng)飛沫傳播的報(bào)道，MRSA定植的醫(yī)生與患者發(fā)生

11、上呼吸感染相關(guān)聯(lián)，隨后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)志愿者也收到MRSA的定植。 案例2：在收治呼吸道感染MRSA患者的房間內(nèi)經(jīng)空氣檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MRSA。,耐藥菌-流行病學(xué),人傳播途徑增加的因素包括： 無菌操作不規(guī)范 床單元擁擠 護(hù)士與患者的比例過低,環(huán)境傳播途徑主要因素：物業(yè)部門清潔工作不到位，導(dǎo)致耐藥菌在院內(nèi)儲(chǔ)菌增多，如受感染的尿液污染了尿液測(cè)量或測(cè)試設(shè)備。,抗菌藥物的過度和過高的選擇壓力導(dǎo)致耐藥菌株增多。隨著醫(yī)學(xué)

12、技術(shù)的發(fā)展，如移植、透析和新的假肢設(shè)備等技術(shù)的引入，均早就了疾病額外流行的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院內(nèi)某些特定的區(qū)域，如ICU、創(chuàng)傷、移植、腫瘤和神經(jīng)外科部門容易發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象，多重耐藥菌在這樣的病區(qū)或中心容易傳播。,耐藥菌-防控,培訓(xùn)：1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與 控制知識(shí)等。2、工人：進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔 離知識(shí)。 3、病人與家屬：進(jìn)行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離

13、措施的 重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該接受教育，以認(rèn)識(shí)到抗菌藥物耐藥性的有害影響，以及意識(shí)到在控制耐藥現(xiàn)象中所履行的職責(zé)。,耐藥菌-防控,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)，包括部門領(lǐng)導(dǎo)和其他主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)被招募進(jìn)入活動(dòng)中并積極促進(jìn)這些目標(biāo)和行為的良好實(shí)施，如嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生。在美國(guó)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)眼里有幾種力量提高了感染控制的重要性，包括在為公眾報(bào)告醫(yī)院感染率發(fā)揮更大作用和醫(yī)院感染造成經(jīng)濟(jì)損失的增加（如美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保與聯(lián)邦

14、醫(yī)助服務(wù)中心(CMS) 拒付幾個(gè)醫(yī)院感染的費(fèi)用）,耐藥菌-防控,合理使用抗生素：全耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”主要是由于不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的，對(duì)于某些感染，人類已經(jīng)進(jìn)入了后生抗生素時(shí)代。 嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理的通知》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。,來源于：Herwaldt LA,Wenzel RP.Dynamics fo hos

15、pital-acquired infections,耐藥菌-防控,遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程： 在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作 時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染減少感染的危險(xiǎn)因素。,耐藥菌-防控,嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 洗手的五個(gè)時(shí)刻。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。 可能接觸感染或定植患者血液和體液時(shí)戴手套

16、戴手套不能代替洗手,耐藥菌-防控,接觸預(yù)防案例1.幾項(xiàng)研究表明潔凈的白大褂可以有效地阻斷病原體的傳播案例2.白大褂穿戴的要求對(duì)控制VRE的暴發(fā)有很好的效果案例3.三項(xiàng)前瞻性研究表明白大褂和手套配套使用與手套單獨(dú)使用在預(yù)防VRE的傳播中效果不同案例4：在一項(xiàng)研究中表明，盡管白大褂的使用沒有其他的效果，但是使用白大褂與感染控制的依從性有一定的聯(lián)系，鑒于白大衣的清洗憑此，有可能污染工作服時(shí)穿隔離衣,耐藥菌-防控,加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管

17、理 收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過的抹布、拖布必須消毒處理?；颊叱鲈汉螅M(jìn)行終末消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次?；颊咧車h(huán)境表面每日清潔消毒2次，有污染隨時(shí)清潔消毒,耐藥菌-防控,加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 最近的證據(jù)表明被污染的物品表面是這些病原菌重要的生存庫

18、案例1:：在病原體流行的ICU中嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)環(huán)境清潔可超過11個(gè)月有效控制VRE。 案例2：一項(xiàng)對(duì)27個(gè)ICU的研究表面，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，按操作標(biāo)準(zhǔn)行政干預(yù)包括用熒光筆標(biāo)記監(jiān)測(cè)物表清潔情況等方法后，清潔程度由49.5%上升到82%,耐藥菌-防控,早篩查早期檢出帶菌者,臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及早明確病原學(xué)診斷，及州發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。,耐藥菌-防控,主動(dòng)監(jiān)

19、測(cè)1.一個(gè)關(guān)于篩選無臨床癥狀但特定藥物耐藥菌為定植患者的主動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)針對(duì)性的感控工作的重要組成部分。2.主動(dòng)監(jiān)測(cè)比常規(guī)的臨床培養(yǎng)能多發(fā)些20%-60%的MRSA患者，對(duì)VRE效益會(huì)更大3.常規(guī)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)還能防止把一些有臨床癥狀同時(shí)攜帶病原體的患者錯(cuò)誤分類為個(gè)案。4.在醫(yī)院，暴發(fā)期或流行期，主動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)防VRE已成為一個(gè)重要組成部分。,耐藥菌-防控,早發(fā)現(xiàn)各病區(qū)主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感

20、染監(jiān)控醫(yī)生，同時(shí)填寫“多重耐藥菌感染病例報(bào)告卡”報(bào)院感科。監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)在《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)進(jìn)行登記。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》規(guī)定的時(shí)限報(bào)告院感科。,耐藥菌-防控,早隔離—嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施 1、必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。2、首選單間隔離（ VRE/CRE必須保證單間隔離），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜

21、脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房 間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。建立登記本，根據(jù)管理要求做好登記記錄，隔離解除或出院及轉(zhuǎn)科時(shí)做好終末消毒同時(shí)通知相關(guān)部門,說對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。EMR系統(tǒng)轉(zhuǎn)科病人做好記錄提醒接收科室進(jìn)行防控。離開隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好 感染控制措施。,接觸隔離標(biāo)識(shí)牌,耐藥菌-防控,盡量限制、減少人員出入，如V

22、RE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì) 固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共用。其他不能專 用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理 （1000mg/L 含氯消毒劑）。進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。,耐藥菌-防控,實(shí)施診療護(hù)理操作中 1.實(shí)施診療護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有可能接

23、觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，須戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成對(duì)多重耐藥菌感染患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣，并嚴(yán)格洗手或手消毒. 2.當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。  3.完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至 黃色垃圾袋中。  4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前