1、2017年護理病例討論,NO級培訓第四組 2017年11月30日,,患者郭**,男,64歲,入院前4+小時車生車禍后致頭部受創(chuàng)，感疼痛劇烈，伴頭部出血，短暫性昏迷，當時無惡心、嘔吐、大小便失禁。由當地醫(yī)院救護車接至當地醫(yī)院清創(chuàng)縫合后，通知我院急診科接診，急診行頭顱CT檢查提示：雙額葉多發(fā)血腫，少量蛛網膜下腔出血，后于2017年09月06日18時32分收入神經外科治療。既往疾病史：既往有“高血壓”病史5年，肺氣腫病史6+曾住院治療

2、，否認重大病史，否認藥物、食物過敏史。,病例,患者于2017年9月7日12:53突然意識加深，BP下降至75/40mmHg，意識呈昏睡狀，呼喚睜眼、自主呼吸，心率68次/分，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，光反射靈敏。急診行床旁彩超提示胸腔未見異常，腹腔積液，請普外科急會診，床旁行腹腔穿刺，抽出黃色液體，測得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多組靜脈通道大量補液，給予多巴胺升血壓，靜脈泵入胰島素控制血糖，但休克不能完全糾正，經科室討論

3、后，給予輸血糾正，于2017年9月7日22時35分輸注O型陽性去白細胞紅懸液4U，O型RH陽性冰凍血漿600ml，輸血順利完成，無不良反應，血壓維持在124/82mmhg左右，搶救成功?，F目前患者Braden Scale評分11分，跌倒/墜床評分3分，ADL評分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔閉式引流術。,病情變化,1該患者存在的最主要的護理問題、護理措施與預期目標？2在該病案中如何有效執(zhí)行分級護理制度？3該病案中涉及哪

4、些神經外科?？浦R？（意識分類、GCS評分、瞳孔觀察、肌力分級、腦膜刺激征、病理反射,討論的內容,護理診斷,1疼痛：頭疼 與顱內壓增高及外傷有關。2腦組織灌注無效 與顱內壓增高、腦疝有關3感染：與外傷，慢支炎 肺氣腫有關4氣體交換受損 與意識及慢支炎 肺氣腫有關5營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與腦損傷后高代謝 嘔吐 高熱有關,6軀體移動障礙 與腦損傷后意識和機體功能障礙有關7廢用綜合征 與疾病導致的長期臥床有關

5、8潛在并發(fā)癥 腦疝 心搏驟停 猝死9有便秘的危險,護理診斷,護理目標,1病人自述頭疼減輕，舒適感增強。2病人腦組織灌注正常，未因顱內壓增高造成腦組織的進一步損害。3病人營養(yǎng)狀況維持良好4病人未發(fā)生肢體攣縮畸形及功能障礙5病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。,護理措施,1一般護理2病情觀察3預防顱內壓增高4用藥護理5心理護理,6健康教育7并發(fā)癥的護理8胸腔閉式引流的護理,一 一般護理

6、,1 休息與環(huán)境 保持病室安靜舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，注意頭顱不要過屈或過伸，以免影響頸靜脈回流。 2 給氧 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。3 飲食與補液 神清時給予普食，限制鈉鹽的攝入。4 避免意外損傷 加強生活護理，適當保護病人。5 維持正常體溫和防治感染 高熱使機體代謝增高，加重腦缺氧，應及時給予有效的降溫措施，遵醫(yī)囑應用抗生素預防和控制感染。,二 病情觀察,1 意識狀態(tài)

7、 意識狀態(tài)的分類及格拉斯哥評分2 生命體征 急性顱內壓增高早期病人的生命體征有“二慢一高”,即呼吸、脈搏減慢、血壓升高3 瞳孔4 顱內壓監(jiān)控,嗜睡意識模糊昏睡昏迷,最輕的意識障礙 病理性倦睡 可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡,思維活動困難言語不連貫定向能力障礙,淺昏迷深昏迷,意識障礙分類,淺昏迷—意識大部分喪失，無自主動作，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，呑咽反射、咳嗽反

8、射、角膜反射、瞳孔對光反射仍然存在，生命體征無明顯變化?？捎写笮”闶Ы蜾罅?。 深昏迷—意識完全喪失，對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺均反射消失，生命體征有明顯改變，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷評分法,最高分為15分，表示意識清楚；12~14分輕度意識障礙；9~11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分數越低則意識障礙越重。,三 預防顱內壓增高,1 臥床休息：保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重

9、物。2 穩(wěn)定情緒：避免病人情緒劇烈波動，以免血壓驟升而加重顱內壓增高。3 保持呼吸道通暢4 避免劇烈咳嗽和用力排便。5 處理躁動和控制癲癇發(fā)作,四 用藥護理及心理護理,用藥：1 脫水劑：20％甘露醇250ml,在30分鐘內快速靜脈滴注完，脫水治療期間準確記錄出入量2 糖皮質激素：地塞米松，治療期間應注意防止并發(fā)高血糖、感染和應激性潰瘍3 胰島素：用藥期間定時監(jiān)測血糖，防止低血糖心理：鼓勵病人和家屬說出其心理感

10、受，幫助接受疾病帶來的改變。介紹疾病有關的知識和治療方案，消除疑慮和誤解，指導學習康復知識和技能,六 健康教育,1生活指導,2康復訓練,3復診指導,七 并發(fā)癥的護理,1，壓瘡：加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥2，呼吸道感染：保持呼吸道通暢3，廢用綜合征：四肢關節(jié)保持功能位4，便秘5，顱內壓增高和腦疝,八 胸腔閉式引流的護理,1，保持管道密閉：更換引流瓶或搬動病人時，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進入，放松止血鉗時，先將

11、引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置2，嚴格無菌操作3，保持引流通暢：病人取半坐臥位，經常改變體位，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔內液體和氣體的排出，促進肺復張。4，觀察記錄引流：引流的顏色、性狀、量，水封瓶長管中水柱波動的情況5，處理意外事件：引流管滑脫的處理6，拔管護理：囑病人先深吸一口氣，在深吸氣末屏氣，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。,瞳孔,在自然光線下，瞳孔直接為2~5mm，圓形，兩側等

12、大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮?。簝蓚韧揍樇鈽涌s小可見于腦橋出血、有機磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側瞳孔縮小可見于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側瞳孔散大、固定可見于腦疝(動眼神經麻痹)。也可見于視神經病變失明。,瞳孔大小,瞳孔直接對光反射：瞳孔大小隨光照強度而變化的反射。瞳孔間接對光反射：光照一側瞳孔時，除被照瞳孔縮小外，同時未受光照側瞳孔也縮

13、小。直接、間接對光反射均受損為動眼神經病變；直接受損，間接存在為視神經病變。,瞳孔對光反應,0級：完全癱瘓，肌肉無收縮1級：肌肉可收縮，但不能產生動作2級：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能對抗阻力的動作，但較正常為差5級：正常肌力,肌力分級,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低—檢查肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關節(jié)活動范圍增大；見于周圍神經、脊

14、髓前角、小腦等病變。肌張力增高—檢查肌肉僵硬，被動運動阻力增加，關節(jié)活動范圍減?。哄F體束損害，椎體外系損害，中樞性偏癱。,肌張力,腦膜或其附近病變波及腦膜時，刺激脊神經根而使相應的肌肉發(fā)生痙攣產生的反應。包括頸強直、克匿格證、布魯津斯基征腦膜刺激征陽性可見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內壓增高者。,腦膜刺激征,是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現為不同程度的肌強直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻

15、力，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉運動受限較輕，頭后仰無強直表現。見于各種類型腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高、頸椎疾病等。,頸強直,又稱屈髖伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現阻力及疼痛而膝關節(jié)形成的角度不到135°時為K征陽性。,凱爾尼格征,患者仰臥位，前屈其頸時發(fā)生雙側髓、膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯合時出現雙下肢屈曲和內收，均稱為

16、 Brudzinski征陽性。,布魯津斯基征,巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側，自足跟向前至小趾根部足掌時轉向內側，陽性反應為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。,病理征,奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開