1、1,主要內(nèi)容,PCI術后冠脈再狹窄的流行病學PCI術后綜合治療的重要性PCI術后ABCDE治療策略PCI術后的心臟康復治療5、總結,2,PCI后的流行病學資料,目前全世界每年有大約超過200萬冠心病需要PCI ，70%的PCＩ需要植入支架支架后6個月內(nèi)再狹窄高達20%-30%（管腔凈丟失率≥50 %）。 藥物支架可降低早期支架內(nèi)再狹窄，但遠期血栓發(fā)生率高于裸支架。 支架后再狹窄在第1個月不常見，在3個月時達到高峰，在3-6

2、個月是平臺期，12個月后不常見支架后大部分病人10年內(nèi)再次住院治療，大約有10%的病人需要再次植入支架。,潘長江等. 中華生物醫(yī)學工程雜志 2004; 23(2): 152．Elezi S, et al. Circulation 1998; 98(18): 1875-80.,3,PCI術后綜合治療重要性,動脈硬化是全身性疾病，PCI只是局部治療且存在一定的并發(fā)癥，系統(tǒng)性的長期的綜合治療是問題的關鍵。大量臨床試驗證實，對于PCI術后患

3、者積極控制危險因素，能夠提高生存率，降低心臟事件復發(fā)，改善生活質(zhì)量。,PCI后的綜合治療-ABCDE方案,A – 抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB，輔助治療（正性肌力藥，如左西孟旦等糾正并發(fā)性心衰） B - β-blocker（β受體阻滯劑），Blood pressure control（控制血壓）；C - Cholesterol lowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），Cigarette q

4、uiting（完全戒煙）；D - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理飲食）；E – Exercise（適度鍛煉），Education健康知識普及教育。,A1、抗血小板藥物的應用,PCI使血管內(nèi)皮受到破壞，可引發(fā)血小板的黏附和聚集，形成血栓，同時凝血系統(tǒng)的激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引起MI和猝死。 阿司匹林與氯吡

5、格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為PCI術后的標準治療，推薦應用1年以上，然后長期阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時，特別在前3個月注意胃腸反應，防止上消化道出血，必要時采用抗酸劑或胃粘膜保護劑。,A2、ACEI或ARB的應用,ACC/AHA在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南建議，所有冠心病患者包括PCI術后的患者均應接受ACEI或ARB治療。 ACEI或ARB具有抗動脈硬化、抗血管緊張素Ⅱ及腎上腺素、抗心律失常、改善胰島素

6、抵抗等作用，并有抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解、減慢心率的作用。可預防或逆轉左室肥厚，改善左室重構，預防心律失常，保護心功能或防治心力衰竭。,Burnier M et al. Lancet. 2000;355:637–645.,Ang II 在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生進程中起重要作用,A3輔助藥物,不少患者術前心梗合并心衰或者術后由于心肌受損成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫等心衰癥狀。

7、常規(guī)使用西地蘭等正性肌力藥處理心衰，但心梗患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力藥。左西孟旦（IIa類C級）作為新型強心擴管藥，不增加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者。,Ｂ１、β-受體阻滯劑的應用,β-受體阻滯劑在冠心病的二級預防中，減少全因與心性死亡、復發(fā)的非致命性MI和猝死發(fā)生率的證據(jù)充分。 β-受體阻滯劑可降低PCI圍術期惡性心律失常和心臟酶和標志物的釋放，改善隨訪時的左室功能。 對于所有

8、診斷為MI、急性冠脈綜合征或左室功能不全的冠心病患者，如無禁忌，PCI術后推薦使用β-受體阻滯劑改善預后。 β受體阻滯劑具體劑量應個體化，需要達到充分靶劑量或最大可耐受劑量。,Ｂ２、控制血壓,高血壓病人血壓應嚴格控制在140/90mmHg以下糖尿病和腎病患者血壓則應降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。24小時尿蛋白>1g者.，血壓應控制在<125/ 75mmHg;

9、,B2、控制血壓,降壓藥物的使用原則是　　1、 逐步增加劑量以獲得最佳療效?！　?、 24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作?！　。?、最好使用每日一次給藥作用持續(xù)24小時的藥物。　?。础嗡幹委煵粷M意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療,Ｃ１、他汀類藥物的應用,對他汀類藥物的認識要從傳統(tǒng)的降脂藥提高到抗動脈硬化藥高度。PCI患者的他汀治療要避免血脂“正常”后停用的誤區(qū)，幾

10、乎所有PCI患者都要長期他汀治療。目標：總膽固醇＜4.68mmol/L，LDL－C＜2.60mmol/L或LDL－C＜ 1.82 mmol/L。除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達標后，還應指導制定一個長久的治療計劃，有效地長期控制血脂，使其維持在較低的水平。,C2、完全戒煙及限酒,吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，AMI就增加4倍。 PCI后要徹底戒煙。

11、 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。,D1、控制糖尿病,2型糖尿病的PCI患者，積極有效地控制血糖具有極其重要意義。血糖的目標為：空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2小時血糖≤8mmol/L 或HbA1c≤6.5％。 餐后血糖的控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當?shù)捏w育鍛煉和

12、糾正不良生活習慣的情況下, 選擇合適的藥物治療。,D 2、合理飲食,減少鈉鹽  WHO建議每日食鹽量不超過6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。減少脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 。建議改善動物性食物結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15％左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20％。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果 ，飲食

13、應以素食為主，適當肉量最理想。,E1、 健康知識普及教育,告訴病人堅持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。控制體重, 在減重過程中還需積極控制其他危險因素。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減重5公斤。長期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危險因素。應鼓勵患者盡早恢復正常工作，積極參予社會和集體活動，保持心理 平衡。定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設定下一步的目標，使病人健康的生活方

14、式和藥物治療能長期鞏固和持續(xù)。,E2、康復鍛煉,心臟康復是一種涉及多學科（心內(nèi)科、心外科、康復醫(yī)學和物理醫(yī)學等）、多門類（營養(yǎng)醫(yī)學、運動醫(yī)學、藥學、心理學和倫理學等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復）的醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復、社會康復、職業(yè)康復和二級預防，其核心是有監(jiān)測的運動訓練、教育及有害生活方式的轉變，而運動是心臟康復的基礎與重點。,運動對冠狀動脈的影響,結構：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側

15、枝血管↑擴張能力：改善內(nèi)皮功能 ↑血流、血管儲備能力,運動降低心血管病的危險因素,調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇 ↓低密度脂蛋白膽固醇 ↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮,心臟康復中心,冠心病康復的流程,冠心病的癥狀和體征,,

16、入院接受藥物及PCI或手術,,Ⅰ期康復（住院期）,,運動試驗,危險分層,低危者可在無監(jiān)護條件下進行。中、高危者要延遲運動或在醫(yī)生的監(jiān)護下進行康復,Ⅱ期康復（院外恢復初期）,,Ⅲ期康復（恢復中期）,,,,,Ⅳ期康復（維持期）,冠心病的Ⅰ期（住院期）康復,運動禁忌癥 ①必須臥床的MI患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥 狀與體征）； ②血壓不穩(wěn)定（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞120m

17、mHg）和體位性低血壓； ③嚴重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度AVB ； ④新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)； ⑤合并其他心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴重主動脈瓣狹隘。,冠心病的Ⅰ期（住院期）康復,早期運動 : ①住院后24~48小時可在他人幫助下進行動作練習； ②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時間，從而

18、減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關節(jié)病變； ③盡快鼓勵患者自我照顧的活動。,冠心病的Ⅰ期（住院期）康復,逐步進行恢復體力活動 ： ①進入普通病房后，鼓勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進行步行、上下樓梯及踏車活動； ②每次活動保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級低于14，可以延長至30分鐘，每日2次； ③具體做法可參考美國心臟學會推

19、薦的AMI住院患者7步康復程序。,冠心病的Ⅰ期（住院期）康復,美國心臟學會AMI住院患者7步康復程序： ①主動及被動活動臥床患者的所有肢體關節(jié)，清醒時教患者進行踝、跖關節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進餐時將腿垂于床邊；應用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日1~2次。 ②坐于床邊主動活動所有肢體關節(jié)，坐椅子15~30分鐘，每日2~3次。 ③熱身運動（2METs，坐位休息時,

20、攝氧3.5ml/kg.min,為1個METS）；伸臀運動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。 ④活動關節(jié)、體操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。 ⑤活動關節(jié)、體操(3METs);試登幾級臺階，步行91.5m，每日2次。 ⑥繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 ⑦繼續(xù)上

21、述活動，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。,所有冠心病患者在參加Ⅱ期康復運動前, 建議做平板運動試驗，以評估心臟及身體狀況，以決定運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。運動應包括有氧、伸展及增強肌力練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運動強度必須因人而異，科學制定鍛煉方案，本著漸行漸近的原則。,冠心病康復的運動試驗,運動試驗患者的選擇,1、心臟事件后，只要患者的條件允許，應進行癥狀或 體征限制性運動試驗；

22、2、運動試驗的時間：AMI后無并發(fā)癥時，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，這樣可減少運動對傷口和肺功能異常的不理效應；3、出院后6-8周再進行亞劑量運動試驗；4、部分患者體力活動能力減弱，要修改運動試驗方案。,運動試驗危險分層,冠心病的Ⅱ期（恢復初期 ）康復,運動處方的制定及調(diào)整： 指導患者正確實施運動康復程序，建議在有專業(yè)康復醫(yī)療設備的醫(yī)院進行活動，并遵循個體化的運動處方。運動處方包括運動頻率、強度、時間和

23、方式，應根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。 運動強度是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復效果與安全的關鍵。應根據(jù)運動試驗結果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級和癥狀），并參照運動訓練方案實施過程中患者對訓練的反應，以及再評定的結果，不斷對運動處方進行修訂。,冠心病的Ⅱ期（恢復初期 ）康復,運動訓練的內(nèi)容 ①熱身運動（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操，應

24、防止骨關節(jié)損傷，并逐步加快心率； ②體力運動（30~40分鐘）：開始最好進行有氧運動，如步行、慢跑、自行車或游泳； ③放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操。注意事項 ①突然中斷中、高強度的運動可誘發(fā)室性心律失常； ②訓練計劃后期可以同時加強上肢和下肢的肌力運動，如抗阻訓練。,冠心病的Ⅲ、 Ⅳ期（院外恢復初期 ）康復,Ⅲ期（恢復中期 ）

25、康復的內(nèi)容： ①此期要求增加心功能容量，運動強度以50%~70% 最大攝氧量或60%~80%的最大心率（220—年齡），自覺勞累分級達13為宜。 ②運動類型仍以等張運動為主，可選擇性的增加等長運動以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。③間斷進行心電圖監(jiān)測，若心功能儲備＞9METs且無異常者，無需進行心電圖監(jiān)測。 ④第六個月進行限制癥狀性多級運動試驗。

26、 ⑤心梗1年后，若心功能儲備＞8METs，可選擇性參加體育競賽 ⑥每周熱量消耗至少1000大卡。 ⑦每年進行1次醫(yī)療評估，包括亞極量多級運動試驗在內(nèi)。Ⅳ期康復（維持期）：一般無需監(jiān)護，堅持合理的生活方式，維持已達到的心功能儲備（≥5METs）。,體外反搏,體外反搏治療,體外反搏作為一種無創(chuàng)性機械輔助循環(huán)裝置，機理主要是利用機械作用提高主動脈舒張壓，減低主動脈收縮壓，增加冠

27、脈血流量，改善心肌代謝，研究表明體外反搏具有增加冠狀動脈血流，提高血流切應力，改善血管內(nèi)皮細胞結構和功能，防止血栓形成以及促進血管側枝循環(huán)形成（自然搭橋）等優(yōu)點。因此，PCI術后患者有可從體外反搏中獲得PCI以外的益處。,,PCI術后體外反搏的臨床研究,國內(nèi)報告469例PCI患者，其中85例在藥物治療的基礎上行體外反搏治療（EECP組），另384例予單純藥物治療（藥物組），臨床隨訪6~72月，部分行超聲心動圖和冠脈造影復查。

28、 結果：EECP組心絞痛復發(fā)顯著低于藥物組（8.6％與17.4％，P<0.05），總的臨床終點事件發(fā)生率EECP組明顯低于藥物組（18.5％與35.4％，P<0.01）。室壁運動指數(shù)和左室射血分數(shù)EECP組明顯優(yōu)于藥物組（P<0.01）。接受冠狀動脈造影復查的病例，EECP組出現(xiàn)側支循環(huán)的例數(shù)明顯多于藥物組，復查時病變血管內(nèi)徑和支架內(nèi)最小腔徑均顯著大于藥物組。,總結,1、冠狀動脈硬化、狹窄只是全身動脈硬化的