1、產(chǎn)后出血的評估及處理,王鴻雁2017年10月14日,前言,2015年10月29日，中國全面放開二胎政策。在這一政策的指引下，未來將會(huì)有大批高齡婦女和有剖宮產(chǎn)史／流產(chǎn)史的婦女再次生育，這將給我國產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作帶來極大的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)之一就是這類婦女發(fā)生“產(chǎn)后出血”的機(jī)率將大大增加，而產(chǎn)后出血會(huì)使至少3%的分娩產(chǎn)婦病情復(fù)雜化，因出血而轉(zhuǎn)入產(chǎn)科ICU的產(chǎn)婦占總轉(zhuǎn)入人數(shù)的近一半，因出血而引發(fā)的心跳驟停占到住院分娩期間發(fā)生心跳驟停的38%。,

2、產(chǎn)后出血診治現(xiàn)狀,目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率,,產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血通常指陰道分娩估算出血量（etimated blood loss,EBL）≧500ml和剖宮產(chǎn)EBL≧1000ml的情況。原發(fā)性產(chǎn)后出血在分娩24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道創(chuàng)傷、胎盤植入、粘連、穿通、子宮脫出及凝血障礙等。繼發(fā)

3、性產(chǎn)后出血相對較少，發(fā)生在分娩后24小時(shí)，原因使胎盤剝離面復(fù)舊不全、孕產(chǎn)物殘留、感染或遺傳性凝血功能障礙等。,產(chǎn)后出血評估的重要性,產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)的評估，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素， 有效的預(yù)防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時(shí)診斷，積極處理， 減少嚴(yán)重產(chǎn)后

4、出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡。,診斷性評估,4T:（1）肌力（Tone）-宮縮乏力；（2）創(chuàng)傷（Trauma）-撕裂傷或生殖道創(chuàng)傷；（3）組織（Tissue）-胎盤殘留；（4）凝血酶（Thrombin）-凝血異常；翻轉(zhuǎn)（Turned inside out）-子宮內(nèi)翻。,診斷性評估之陰道出血,1.子宮收縮乏力：胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊2.軟產(chǎn)道裂傷：

5、胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)3.胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力4.凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑,產(chǎn)前高危因素評估 —— 子宮收縮乏力,產(chǎn)前高危因素評估 —— 胎盤因素 —— 軟產(chǎn)道損傷,,產(chǎn)前高危因素評估—— 凝血功能障礙,,產(chǎn)時(shí)評

6、估,措施：開放靜脈通道；做好會(huì)陰保護(hù)，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程；,產(chǎn)時(shí)評估,產(chǎn)時(shí)評估,產(chǎn)后評估,胎兒和胎盤娩出后：做好生命體征的監(jiān)測。 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。1 出血量的準(zhǔn)確測量2 加強(qiáng)產(chǎn)后2-4小時(shí)的觀察記錄,,產(chǎn)后出血量的評估,失血量的絕對值會(huì)對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法： 非孕期體重（Kg）

7、15;7% ×（1+40%）Or 非孕體重（Kg） ×10%,容積法,量杯,聚血器,彎盤,稱重法,失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量,,面積法,血濕面積按10cm×10cm＝10ml 簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。,血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積測定,Hb 下降1g約失血 400ml-500mlHCT：下降 3%約失血

8、500ml 下降 10%約失血1500ml,,血壓和脈率,休克指數(shù)法（shock index,SI）,,SI=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1為輕度休克SI=1.0~1.5失血量為全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0失血量為全身血量30%~50% （1500~2500ml）SI>2.0失血量為全身血量50%以上，重度休克(>2500ml),中心

9、靜脈壓（CVP）,CVP的正常值為6～12cmH2O； ＊CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。,,失血速度,病情程度重要指標(biāo)： >150ml/min 即 20分鐘內(nèi)，出血>50%血容量 （2500ml） 成人血容量 體重的7%（或70ml/kg）

10、 70kg 5L 妊娠增加約1500ml,,目測與客觀的差距,目測法比客觀測定少48%,,止血,1.子宮收縮乏力2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道損傷4.凝血功能異常,宮縮乏力——按摩子宮,腹壁按摩宮底,腹部-陰道雙手壓迫子宮法,宮縮乏力——加強(qiáng)宮縮,（1）縮宮素: ≯60U-80U 催產(chǎn)素10U im（3-5’起效），

11、 經(jīng)腹子宮底注！ 持續(xù)30-60分鐘（2）其他促進(jìn)宮縮藥物 鈣劑：宮口開全后 5%GS100ml+葡萄糖酸鈣10ml 25分鐘內(nèi)滴完（3）乳頭刺激 刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放,28,宮縮劑,,縮宮素注意事項(xiàng)：,2015年產(chǎn)后出血指南中提到：縮宮素快速靜脈滴注會(huì)引起外周血管擴(kuò)張、低血壓、面色潮紅、惡心、胸痛、心肌缺血等，在大出血時(shí)還會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。限

12、制其輸注速度≦60單位／小時(shí)，能使嚴(yán)重低血壓和缺血反應(yīng)降到最低。當(dāng)持續(xù)出血時(shí)，盡管給予了最大量的縮宮素，二線替代藥物仍然是需要的，包括麥角新堿，米索前列醇等。,,宮腔紗條填塞,,,,,宮腔紗布填塞紗布條的制作,脫脂紗布 2-4米長、5-6cm寬、4層厚的紗條， 一般宮腔填塞2-4根。 用時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間 用粗絲線縫合連接。 甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。,33,水囊壓迫止血,,注入250-500ml生

13、理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。,子宮壓迫縫合術(shù),,動(dòng)脈栓塞,,36,成功率85-90%,經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等無效出血速度快，胎兒娩出后 出血量 >1500ml/ 1h內(nèi) ? 凝血功能障礙 或多器官功能障礙 胎盤因素！羊水栓塞！,37,,產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素異常的胎盤附著,N

14、ormal Implantation:注意附著面,Accreta:胎盤粘連,Increta:胎盤侵入到肌層,Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜,產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素,膀胱過度充盈應(yīng)先排空膀胱，牽引臍帶娩出胎盤胎盤粘連：手剝胎盤取出胎盤滯留：床旁b超檢查及宮腔檢查，已剝離則立即取出胎盤植入：保守治療 or 切除子宮,,產(chǎn)后出血評估后處理：軟產(chǎn)道損傷,徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，血腫切開、清理、縫合，準(zhǔn)

15、確的修補(bǔ)縫合可有效的止血。在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,外陰血腫,會(huì)陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,,產(chǎn)后出血評估后處理－凝血功能障礙,盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子處理DIC,,,產(chǎn)后出血的預(yù)防,

16、1. 第一產(chǎn)程避免產(chǎn)婦過度疲勞。2. 第二產(chǎn)程及時(shí)使用縮宮素。 在胎肩娩出后給予縮宮素 延遲鉗夾和切斷臍帶(45-90秒或更長)3.第三產(chǎn)程的處理。,第三產(chǎn)程的處理,期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激,第三產(chǎn)程的處理,積極處理（I級證據(jù)）在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩出后給藥也可受益延遲鉗夾和切斷臍帶 (45-90秒或更

17、長)有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮,,胎盤有剝離跡象后！注意膀胱是否已排空,預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級證據(jù)）。 但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。,牽引臍帶并不能預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）,第三產(chǎn)程的積極處理,,產(chǎn)后出血的全身癥狀,低血壓癥狀頭暈、煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷 脈搏細(xì)數(shù) 脈壓縮小,低血容量的早期診斷,失血的分級

18、（以體重70kg為例）,,早識(shí)別早處理,代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管： 動(dòng)脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力 ?血壓升高 毛細(xì)血管前括約肌收縮 ?毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低 ?組織間液回流 靜脈系統(tǒng)收縮： ?回心血量增加 兒茶酚胺類激素：? 心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，

19、 心排量增加。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強(qiáng)對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液,失血后肌體發(fā)生的病理生理改變,自身輸液： 組織間液進(jìn)入血液循環(huán)——妊高癥患者不耐受失血自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血進(jìn)入血液循環(huán), 保證心腦灌注——皮膚蒼白，肝腎功能影響大,產(chǎn)后出血的處理,積極尋找原因?qū)ΠY處理——止血爭分奪秒進(jìn)行液體復(fù)蘇,

20、產(chǎn)后出血的處理,1.密切觀察生命體征 BP、P、T、脈壓差2.4T原因的分析3.呼叫相關(guān)人員建立三條道：氧氣／尿管／靜脈通道（至少兩條），補(bǔ)充血容量，糾正低血壓4.血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心腎功能5.及時(shí)行血?dú)夥治?，糾正酸中毒6.防治腎衰，保護(hù)心臟 7.注意無菌操作，予抗生素預(yù)防感染,產(chǎn)后出血的處理,補(bǔ)液,1000ml液體的體內(nèi)分布：,5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！,輸血,Hb≦70g/l HCT

21、5000ml 10 10 1 （單采）,產(chǎn)后出血的預(yù)防,1.產(chǎn)前預(yù)防： 孕期積極防治貧血（飲食／補(bǔ)血藥物） 高危妊娠的管理（妊娠合并癥／并發(fā)癥的積極治療） 及時(shí)轉(zhuǎn)診，做好搶救措施2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防： 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，盡早應(yīng)用縮宮素 保護(hù)軟產(chǎn)道／減少側(cè)切／減少出血 積極處理第三產(chǎn)程，正確娩出胎盤，檢查軟產(chǎn)道3.產(chǎn)后預(yù)