1、側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀、問(wèn)題和展望,南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張平,目 錄,,,,,中國(guó)腦血管病防治指南——恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療腦梗死的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,,改善流變學(xué),建立新通道,抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀,開(kāi)啟側(cè)支循環(huán),溶栓,側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑,打開(kāi)堵塞通道,,,,腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu),腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是

2、指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素,《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》,中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004, 4(2): 72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生. 2009, 9(2): 177-179.,側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通,,側(cè)支循環(huán)豐富可避免缺血壞死

3、 - Lancet Neurol 2011,10:909-92,左側(cè)MCA側(cè)支循環(huán)差，缺血病變范圍大，接受血管再通后出血轉(zhuǎn)化 - stroke 2014；45:2036-2040,左側(cè)MCA閉塞，側(cè)支循環(huán)豐富，溶栓后灌注完全，臨床預(yù)后好 - stroke 2014；45:2036-2040,側(cè)支循

4、環(huán)的關(guān)注點(diǎn)在于缺血區(qū)血流的恢復(fù)，而不僅是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，使干預(yù)藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果，開(kāi)啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。,目 錄,側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估方法,間接評(píng)估措施,直接評(píng)估措施,DSA：數(shù)字減影血管造影；TCD：經(jīng)顱多普勒； CTA ：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；MRA：磁共振血管造影； ASL 動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列,DSA是迄今

5、診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),DSA被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償供血的范圍，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側(cè)支的開(kāi)放程度方面也有著明顯優(yōu)勢(shì),Stroke,2008,39 (12)：3248-3254,BG：基底神經(jīng)節(jié)；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動(dòng)脈；M1-6：大腦中動(dòng)脈，P1-2：大腦后動(dòng)脈,DSA顯示血管分布區(qū),DSA評(píng)估側(cè)支循環(huán),金標(biāo)準(zhǔn),ASITN/SIR評(píng)分系統(tǒng)grade

6、 0 ：沒(méi)有側(cè)枝血流到缺血區(qū)域grade 1 ：緩慢的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損grade 2 ：快速的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到缺血區(qū)域grade 3 ：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域grade 4 ：通過(guò)逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個(gè)缺血區(qū)域,DSA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性,無(wú)法定量評(píng)估不同類型代償模式的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在檢查時(shí)需要采用高壓注射器和一定劑量的對(duì)比劑，可能因壓力

7、作用而出現(xiàn)血流逆向充盈，導(dǎo)致產(chǎn)生假陽(yáng)性造影結(jié)果DSA為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較為昂貴,Stroke. 2008; 39: 3003-3008.Stroke. 2000; 31: 128-132.,MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán),MRA 作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段有了快速的發(fā)展， 其能清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)的交通動(dòng)脈,中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,MR評(píng)估側(cè)支循環(huán),常用序列：,MR平掃評(píng)估側(cè)支循環(huán),T2*出現(xiàn)明顯的流空影或低信號(hào)可提示

8、側(cè)支循環(huán)的情況,Flair序列出現(xiàn)血管高信號(hào)與較好的側(cè)枝循環(huán)和預(yù)后相關(guān),MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性,基于MRA的成像原理，MRA可能不能真實(shí)地反映側(cè)支循環(huán)的情況，其假陽(yáng)性率較高， 分辨率有限， 不能顯示血管充盈的動(dòng)態(tài)過(guò)程， 而這正是判斷側(cè)支血流的重要信息,中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán),F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.,,,,,,,,CTA是一種無(wú)創(chuàng)性

9、的檢查手段,可從不同角度顯示兩側(cè)總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)及顱外段、椎-基底動(dòng)脈全程,能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系,增強(qiáng)CT評(píng)估側(cè)支循環(huán),增強(qiáng)CT上可以看到軟腦膜血管影，可對(duì)比雙側(cè)大腦血管分布進(jìn)行大致觀察。,動(dòng)態(tài)CTA,不完全閉塞（順行血流） or 絕對(duì)側(cè)支（逆行血流）？,以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)CTA靈敏度100%，特異度97.9%；常規(guī)CTA靈敏度40%，特異度87.2%。,CTA評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)，準(zhǔn)確性較高,Ac

10、ta Radiol. 2011; 52: 889-893.,CTA診斷性評(píng)估Willis環(huán),,CTA可高度準(zhǔn)確地評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異,CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性,分辨率有限，無(wú)法識(shí)別穿支動(dòng)脈病變與DSA相似，需要注射對(duì)比劑不能動(dòng)態(tài)顯示血流速度和血流量，對(duì)腦膜動(dòng)脈等小血管的顯示也不夠理想,中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,TCD評(píng)估側(cè)支循環(huán),中國(guó)腦血管病雜志2010年6月18日第7卷第6期294-297.,TCD是

11、一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的檢查方法?？梢蕴峁┭魉俣?、血流方向等血流動(dòng)力學(xué)信息,TCD通過(guò)血流速度、血流方向、頻譜改變及配合壓頸試驗(yàn)，對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估具有較高的敏感性和特異性,TCD在應(yīng)用中受到骨窗穿透不良的限制操作人員的技術(shù)水平也會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果有較大的影響壓頸試驗(yàn)有可能導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,,2012年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧對(duì)近年來(lái)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行總結(jié),目前評(píng)估軟

12、腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學(xué)方法和評(píng)分系統(tǒng)還很不一致傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測(cè)量LMF范圍和數(shù)量的方法 CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評(píng)估LMF的可靠方法MRA和TCD較少被用于評(píng)估LMF,系統(tǒng)回顧分析綜合了多個(gè)國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了81項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：,AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :576–82.,,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)：側(cè)支循環(huán)評(píng)估的

13、建議,TCD或TCCD(經(jīng)顱彩色雙功能超聲)可用于對(duì)卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評(píng)估與診斷各級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)檢查情況下，CTA可用于評(píng)估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評(píng)估Willis環(huán)目前，針對(duì)各項(xiàng)檢查的優(yōu)劣及檢查時(shí)機(jī)與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對(duì)照研究,中國(guó)卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287,,,目 錄,潛在的治療目標(biāo)——側(cè)支循環(huán),Shuaib A, et al.

14、Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921.,側(cè)支循環(huán)可改善顱內(nèi)AS患者卒中風(fēng)險(xiǎn),該研究對(duì)國(guó)際著名的WASID實(shí)驗(yàn)的287例患者的DSA進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)：患者的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況與狹窄血管供血區(qū)的卒中密切相關(guān)對(duì)于狹窄程度達(dá)70%-99%的患者，豐富的側(cè)支循環(huán)減少患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974.,卒中預(yù)估發(fā)生率(%),隨

15、訪時(shí)間(年),,,腦側(cè)支循環(huán)情況與卒中的介入治療效果密切相關(guān),Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699.,側(cè)支循環(huán)越好的患者經(jīng)介入治療后血管再通率越高,血管再通患者比例(%),目 錄,,側(cè)支循環(huán)對(duì)患者預(yù)后的重要性,Khatri P, et al. Int J Stroke. 2008;3(2):130-7Saver JL,  et al. Lancet.&#

16、160;2012;380(9849):1241-9..Nogueira RG, et al. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40.,側(cè)支循環(huán)提供缺血區(qū)大腦的殘余灌注，在臨床恢復(fù)和出血性轉(zhuǎn)換中起到?jīng)Q定性作用第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)臨床缺血癥狀的改善與側(cè)支循環(huán)的存在密不可分,,2013天壇會(huì):對(duì)血管閉塞或血管內(nèi)狹窄而言，側(cè)支循環(huán)越好，預(yù)后越好,側(cè)支循環(huán)程度決定血運(yùn)重建后梗死面積,隨著側(cè)支循環(huán)的開(kāi)

17、放級(jí)別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少,梗死面積(ml),血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較差,血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較好,血運(yùn)重建最少側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,良性血量減少擴(kuò)散灌注不匹配DWI (彌散加權(quán)成像),Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346,側(cè)支循環(huán)較好,良好側(cè)支循環(huán)患者梗死面積小于無(wú)側(cè)支循環(huán)者,平均梗死面積(cm3),越有利的側(cè)支循環(huán)，患者腦梗面積越小，越利于預(yù)

18、后,側(cè)支循環(huán)評(píng)分,Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.,側(cè)支循環(huán)對(duì)于評(píng)估急性缺血性卒中的預(yù)后具有指導(dǎo)作用,中華醫(yī)學(xué)雜志2011年3月22日第91卷第11期766-768,Rankin評(píng)分≤2分患者比例,P＜0.01,研究顯示：腦梗死急性期側(cè)支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴(yán)重，且側(cè)支代償良好患者3個(gè)月的預(yù)后較好,側(cè)支代償組,無(wú)代償

19、組,目 錄,側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題,,,,,,,,,,,特征,保護(hù)血管結(jié)構(gòu),恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)管徑,迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生,安全，不良反應(yīng)少,維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整,促進(jìn)側(cè)支代償,降低再灌損傷，保護(hù)神經(jīng)元,預(yù)防梗死后繼發(fā)水腫、出血。,目的,理想改善側(cè)支循環(huán)藥物,《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦用藥,7.其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)

20、血管新生，增加缺血區(qū)腦血流[47-49]。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[50-52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,丁苯酞（恩必普）開(kāi)放二級(jí)側(cè)支 -促進(jìn)血管新生 增加三級(jí)血管數(shù)量,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,雞胚絨毛尿

21、囊膜模型,丁苯酞給藥組促進(jìn)血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng),斑馬魚(yú)實(shí)驗(yàn),雞胚絨毛尿囊膜模型血管新生,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,丁苯酞顯著延長(zhǎng)缺血半暗帶時(shí)間減少缺血中心區(qū)面積,臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 2013;26(3):219-21.,61例急性大腦腦梗死患者（病程<6h），治療前及治療后12 h進(jìn)行CT灌注成像檢查,觀察并比較兩組缺血低灌注區(qū)及缺血中心區(qū)的面積,針對(duì)微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復(fù)

22、側(cè)支循環(huán)管徑，增加血流速度迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生,恩必普—理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物,43,血管選擇性高,安全性好,對(duì)血壓無(wú)影響藥物安全，藥物間可相互作用少,其他改善側(cè)枝循環(huán)藥物,.,發(fā)病前使用他汀類藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素他汀類藥物改善內(nèi)皮功能、增加腦血流和促進(jìn)側(cè)支循環(huán) Stroke, 2008, 39

23、:1779-1785. Stroke, 2007,38:3198-3204.Eur Neurol 2012;68:171–176,尤瑞克林,側(cè)支循環(huán)的展望,隨著側(cè)支循環(huán)專家共識(shí)的發(fā)布，可以讓更多臨床醫(yī)生了解并關(guān)注卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀況，為患者制定更為優(yōu)化的診療方案,隨著影像學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，對(duì)腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估將更為精確，并且隨著研究的增多，也將制定出側(cè)支循環(huán)評(píng)估的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),可以預(yù)見(jiàn)，隨著相關(guān)研究的日益深入，側(cè)支循環(huán)將成為