1、臨床路徑知識培訓,1,內(nèi) 容,臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義科室臨床路徑工作管理臨床路徑實施過程本科室開展的臨床路徑病種,2,20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS） 。,該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關(guān)。這

2、樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。,臨床路徑的起源與發(fā)展,3,在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護士Karen Zander 和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費

3、用，又可以達到預期的治療效果。,4,此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進 （CQI），又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。 在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構(gòu)。,5,臨床路徑的

4、概念,臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。,6,2007年美國心臟學會應用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人節(jié)省一千美

5、元的效果。,7,,臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn) 規(guī)范診療行為 降低平均住院日 保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制 增加醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性,,8,2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。

6、 特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。,9,臨床路徑是醫(yī)療模式的革新,傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標準，難以保證評價的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進。 臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，要求大量盡量依據(jù)此標準路徑開

7、著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。,10,實施意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,,臨床路徑實施,診療服務全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務,現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異,醫(yī)生甲,醫(yī)

8、生乙,醫(yī)生丙,病人,,,,臨床路徑方案,醫(yī)院質(zhì)控組織,,12,衛(wèi)生部先后出臺了115個病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病種的臨床路徑文本進行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布，在充分征求全國相關(guān)專家意見后，對路徑進行修改完善，形成正式稿，其制定過程科學合理，為全國各家醫(yī)院臨床路徑的制定提供了依據(jù)。 各醫(yī)院在衛(wèi)生部的文本的基礎上，結(jié)合本醫(yī)院的實際，組織專家對

9、臨床路徑文本進行微調(diào)和細化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。 同時，衛(wèi)生部還公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導原則》等相關(guān)配套的管理方案，對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進行嚴格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全有益措施。,1.降低醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全,臨床路徑的作用和意義,13,2.保證醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量 臨床

10、路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學和多學科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務人員什么時間應該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。,,,14,3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率 臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

11、 臨床路徑通過明確醫(yī)療職責，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務工作者不必要的勞動，提高工作效率。同時，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應方提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。,15,4、促進溝通，增加合作與交流 臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護護之間的溝通與交流，強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護和醫(yī)務人員之間的無障礙溝通，促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的

12、合作無間。 通過臨床路徑，加強了醫(yī)務人員與患者的溝通，使患者自己預先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后康復計劃等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。,16,總的說來，臨床的路徑實施可以使多方受益,對主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務水平的提高。對住院醫(yī)師而言 可為臨床訓練的教學指引，更快

13、的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言 可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥,17,目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要 診療項目的科學、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風險防范的需要醫(yī)院醫(yī)療

14、資源有效利用的需要醫(yī)療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制） 隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學的醫(yī)院質(zhì)量管理模式,18,18,主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,,19,1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案,變異分析與控制,1.評估主體2.評估內(nèi)容 3.反饋與改進,病歷資料收集整理與循證研究,循證研究,臨床路徑實施流程圖,在臨床路徑管理工

15、作的各個階段中，涉及到多個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點醫(yī)院的工作重點。,21,科室臨床路徑工作管理,臨床路徑管理員履行以下職責： 1.負責實施小組與院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡； 2.牽頭臨床路徑文本的起草工作； 3.指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

16、 4.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。熟悉職責，將職責、分析匯總資料打印歸檔保存。,科室臨床路徑工作管理,科室負責人要定期不定期對臨床路徑的執(zhí)行情況進行檢查 準備以下幾個記錄本：　?、倥R床路徑質(zhì)量檢查本——主要記錄科室負責人在檢查臨床路徑實施中的檢查與指導情況、發(fā)現(xiàn)的問題、評價意見等?！　、诳剖遗R床路徑工作會議記錄本——主要記錄定期工作會議內(nèi)容。制定科室臨床路徑

17、管理制度及實施細則,科室臨床路徑工作管理,科室建立幾個文件盒：　　①關(guān)于臨床路徑的各種文件； 　?、诳剖冶４婊颊叩呐R床路徑記錄表單；　?、蹪M意度調(diào)查表（患者和醫(yī)務人員）；　?、芟蛴嘘P(guān)職能部門匯報實施過程中發(fā)現(xiàn)　　的問題及反饋意見的原始材料；　?、菝吭碌慕y(tǒng)計表單和總結(jié)分析。,臨床路徑實施步驟,1.在實施初期，要對每一例病人把關(guān)，嚴格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控，主要是各醫(yī)療小組的上級醫(yī)師必須熟悉知曉； 2.明白什么是

18、“入組率”與“完成率”；如 何判斷“變異”與“退出”。,臨床路徑實施步驟,入組率：指確定的臨床某疾病符合進入臨床路徑標準的患者所占收治該病總例數(shù)的百分率。完成率：指進入臨床路徑標準，完成臨床路徑診療全過程的患者所占進入路徑總例數(shù)的百分率。臨床路徑的變異：是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。,臨床路徑實施步驟,1.報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，

19、并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 2.討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。,臨床路徑實施步驟,退出臨床路徑： 1.在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； 2.在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療

20、方式而需退出臨床路徑的。 3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； 4.其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。所有退出者均要記錄原因。,臨床路徑實施步驟,實施臨床路徑流程 1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估； 2.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容； 3.患者簽知情同意；,臨床路徑實施步

21、驟,4.經(jīng)治醫(yī)師會同路徑管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄； 5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目執(zhí)行完后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。,臨床路徑實施步驟,臨床路徑工作統(tǒng)計 1.每月進入臨床路徑疾病總例數(shù)； 2.入組例數(shù)（入組率＞50%）； 3.完成例數(shù)（完成率＞ 70%）； 4.退出例數(shù)及原因； 5.變異例數(shù)及原因；

22、 6.住院費用；,32,臨床路徑實施步驟,7.平均住院天數(shù)； 8.30日再入院率； 9.診療效果； 10.再手術(shù)率 11.并發(fā)癥與合并癥； 10.滿意度調(diào)查。 注：科主任簽字后，自留一份，上報一份。,兒童康復科目前開展臨床路徑病種,腦損傷綜合征腦性癱瘓,主要涉及病區(qū),兒童康復一病區(qū)兒童康復二病區(qū)兒童康復五病區(qū)兒童康復六病區(qū)兒童康復七病區(qū)兒童康復八病區(qū)兒童康復九病