1、兒童鼾癥及過敏性鼻炎的診斷、治療,武漢市第三醫(yī)院耳鼻喉科張楊,定義,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS）是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。,流行病學(xué),2-4%的學(xué)齡前兒童男性＝女性高峰年齡 2－8 歲進入青少年后第二次高峰1－6歲武漢兒童打鼾16.84%,兒童OSAHS臨

2、床表現(xiàn),患兒生長發(fā)育緩慢；智力發(fā)育障礙；腺樣體面容（兒童在打呼嚕時由于鼻咽部阻塞、張口呼吸，上下牙齒咬合不正常，久而久之，可導(dǎo)致面部畸形發(fā)育，造成小頜畸形、牙列不齊、上頜骨變長等“腺樣體面容”）,兒童OSAHS臨床表現(xiàn),引起滲出性中耳炎。腺樣體增生肥大如果堵塞鼻咽側(cè)壁的咽鼓管咽口，則會引起滲出性中耳炎，出現(xiàn)耳悶塞感、耳鳴、聽力減退等癥狀并發(fā)鼻竇炎:因腺樣體肥大堵塞鼻道，鼻腔分泌物引流發(fā)生障礙，堵塞竇口鼻道復(fù)合體致鼻竇發(fā)炎。,常見的

3、發(fā)病原因,1.腺樣體，扁桃體肥大及肥胖造成的脂肪堆積,腺樣體肥大,呼吸道的細菌、病毒感染很容易引起腺樣體發(fā)炎，腺樣體急性發(fā)炎對孩子的健康危害其實并不很大，但如果腺樣體因炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生肥大，就會堵住孩子的后鼻孔，影響鼻腔的通氣功能，呼吸不暢，就會出現(xiàn)缺氧、窒息。,,,如果情況不嚴重，藥物消炎等治療可以緩解和控制癥狀，一旦孩子出現(xiàn)憋氣和打鼾就要引起高度重視，特別是對于堵塞嚴重的孩子，只要沒有手術(shù)禁忌癥，必須盡快手術(shù)，以保持呼吸

4、道通暢,改善缺氧癥狀。,腺樣體手術(shù)的適應(yīng)癥,腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾憋氣或有閉塞性鼻音。腺樣體肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈者。已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者。腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者。,,,扁桃體肥大,急性扁桃體炎常為病毒和細菌共同侵犯所致。通常學(xué)齡前兒童易患病毒性扁桃體炎，較大的孩子和成人易患細菌性扁桃體炎。由于慢性炎癥及扁

5、桃體隱窩內(nèi)異物的刺激，變態(tài)反應(yīng)等因素。引起扁桃體肥大導(dǎo)致咽腔狹窄加重打鼾。,,扁桃體手術(shù)的適應(yīng)癥,扁桃體重度肥大：妨礙呼吸、吞咽者。白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫。慢性扁桃體炎已成為引起體內(nèi)其它臟器病變的病灶；上呼吸道急性炎癥和急性中耳炎與扁桃體炎有明顯關(guān)聯(lián)。慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作4-6次以上者。急性扁桃體炎發(fā)作時，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后3-4周方可手術(shù)。,等離子低溫

6、消融技術(shù)是扁桃體肥大的首選治療,扁桃體等離子低溫消融術(shù)是治療扁桃體疾病的一種新手段，與傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)相比，術(shù)中、術(shù)后幾乎不出血，手術(shù)創(chuàng)面立即形成一層被膜，可以迅速恢復(fù)正常飲食。術(shù)后疼痛明顯減少，特別適于兒童和懼怕手術(shù)疼痛的病人，但費用較高是其缺點。,,,2.急慢性鼻炎（感染性、變應(yīng)性）急慢性鼻竇炎鼻息肉鼻中隔偏曲鼻腔腫物等,鼻腔炎癥,小兒鼻炎比較常見，這是因為兒童時期機體各器官的形態(tài)發(fā)育和生理功能的不完善，造成兒童抵抗力和對

7、外界適應(yīng)力較差，因此兒童更容易患鼻炎，如果不及時治療，又會引起鼻竇炎、腺樣體炎、扁桃體炎，繼之加重打鼾。,兒童急性鼻-鼻竇炎治療,抗生素 主要針對細菌感染或繼發(fā)細菌感染引起的急性鼻鼻竇炎，首先阿莫西林克拉維酸鉀。若對青霉素過敏，可選用第二、三代頭孢類抗生素。,,鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎、抗水腫作用，特別是對于癥狀較嚴重的急性鼻-鼻竇炎可緩解急性癥狀，其鼻用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用晨起噴藥為好。（內(nèi)舒拿、布地奈德鼻噴霧劑等）,

8、,鼻腔沖洗 使用生理鹽水或高滲鹽水以及生理性海水沖洗鼻腔，可有效緩解鼻黏膜水腫，刺激鼻黏膜纖毛活性，增加鼻腔分泌物清除速率，緩解患者臨床癥狀。,,抗過敏藥 相當一部分患兒明確存在變態(tài)反應(yīng)性因數(shù)。（第二代抗組胺藥 氯雷他定、西替利嗪等、白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉咀嚼片）黏液促排劑 黏液促排劑可以稀釋黏液改善鼻粘膜纖毛活性（桉檸蒎腸溶膠囊、標準桃金娘油腸溶膠囊）。,變應(yīng)性鼻炎（過敏性鼻炎）,兒童變應(yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(alle

9、rgic rhinitis，AR)在我國的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢。由于兒童變應(yīng)性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響。,,定義：兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。分類：根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類：間歇性：癥狀表現(xiàn)<4 d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4 d／周，且≥連續(xù)4

10、周,診斷,一、癥狀 清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項以上(含2項)，每 天癥狀持續(xù)或累計約1 h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部 癥狀。二、體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶(allergic crease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出

11、現(xiàn)橫行皺紋。,診斷,三、皮膚點刺試驗(skin prick test，SPI)在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標準化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標準化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。,診斷,四、血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實驗室指標之一。具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點刺試驗或

12、血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。,藥物治療,一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型Hl抗組胺藥，(氯雷他定、氮卓斯汀鼻噴劑)可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀。二、鼻用糖皮質(zhì)激素 是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周。,藥物治療,三、抗白三烯藥物 (扎魯司特、普魯司特、孟魯司特等)是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的

13、重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。,免疫治療,通過應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進展，是目前惟一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方式。應(yīng)采用標準化變應(yīng)

14、原疫苗。,免疫治療,一、適應(yīng)征5歲以上、對常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1—2個)，患兒家長理解治療的風(fēng)險性和局限性。,,免疫治療,二、禁忌證患兒出現(xiàn)下列情況之一：變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作；正在使用?受體阻斷劑；合并有其他免疫性疾??；5歲以下兒童；患兒家長無法理解治療的風(fēng)險性和局限性，或無法接受治療方案。,預(yù)防和教育,盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、