1、《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南》（試行）的解析,,2018年3月,處方點評背景,一 法律法規(guī)2007年5月1日新的《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件1：處方標準《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）《醫(yī)院等級評審標準》社會背景 1.患者意識的提高

2、2.體制的健全 3.緊張的醫(yī)患關系 4.職責所在,處方點評的定義與意義,根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。意義：病人利益 保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能 ) 法定依據,2018本院合理用藥監(jiān)控

3、分工,第一部分 不合理處方點評第二部分 專項處方點評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南六、抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南,《北京市醫(yī)

4、療機構處方專項點評指南》（試行）·,指南結構各項點評大致可分為五個部分：概述點評依據實施方案點評要點點評登記表,處方點評的內容,1 是否有用藥指征2 藥物遴選是否恰當3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當5 是否重復用藥6 出現(xiàn)不良反應而未及時處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經濟9 與用藥相關檢查是否完善,處方點評依據,依據：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學的證據、合理用藥的評價指標、國家

5、制定的各項藥物使用管理規(guī)范等,處方點評的結果,,不規(guī)范處方,【點評標準】處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

6、藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品

7、處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。詳細分析見指南附件,,,8,用藥不適宜處方,,,,,超,常,處,方,無適應證用藥,開具高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,,,,無正當理由,超常處方,處方點評的干預方式,1、工作基礎 臨床與藥學人員，兩者相互配合、相互促進。

8、2、不合理用藥的干預方式按方法 技術干預和行政干預按時效 事前干預和事后干預,不合理用藥的干預方式,技術干預 如與臨床醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實施用藥指南；進行合理用藥教育等。行政干預 有效的獎懲處罰措施以及整改措施（重點：嚴重或重復出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥）。,不合理用藥的干預方式,事前（即時）干預 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。藥師處方審

9、核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進行改進等。事后干預 在于減少存在的用藥安全隱患，預防再次發(fā)生，包括隨機抽查一定數量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進行評價等。,注意方法,處方點評工作流程,藥師 醫(yī)師,相互合作、相互幫助,第二部分 專項處方點評指南專項處方點評指南一：萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南

10、專項處方點評指南二：血液制品處方點評指南專項處方點評指南三：國家基本藥物處方點評指南專項處方點評指南四：靜脈輸液處方點評指南專項處方點評指南五：靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南專項處方點評指南六：抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南專項處方點評指南七：抗腫瘤藥物處方點評指南專項處方點評指南八：妊娠患者處方點評指南專項處方點評指南九：糖皮質激素類藥物處方點評指南專項處方點評指南十：中藥注射劑處方點評指南專項處方點評指南十一：超說

11、明書用藥處方點評指南專項處方點評指南十二：抗感冒藥處方點評指南,專項點評二：血液制品處方點評指南,概述 血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產品。本指南所涉及的血液制品主要是指血漿衍生物（從血漿衍生的，不含血細胞成分），如：白蛋白類制劑；免疫球蛋白制劑，包括肌注、靜注免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白等；人凝血因子制劑，包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。 點評要點

12、 適應癥 禁忌人群 給藥途徑 用法用量 聯(lián)合用藥,專項點評三：基本藥物處方點評指南,概述基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。以達到保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費用負擔的目的。 2009年8月18日衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構配備使用部分)》(2009版)，正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。

13、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的國家基本藥物目錄（2012年版）,基本藥物處方點評,基本藥物處方點評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。（一）評價指標基本藥物處方百分率（%）基本藥物占處方用藥品種百分率（%）基本藥物占處方用藥金額百分率（%）基本藥物平均品種單價（元/種）基本藥物未優(yōu)先選用處方百分率（%）（二）合理性評價：基本藥物處方中用藥合理狀況點評,必要性：2011年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告指出：2011年藥品不良反

14、應/事件的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；2011年嚴重藥品不良反應/事件的給藥途徑，靜脈注射占73.4%。提示靜脈注射給藥途徑風險較高，選擇合理的 給藥劑型、給藥途徑是減少不良反應發(fā)生的重要方法。要點： （一）靜脈輸液適應癥 （二）靜脈輸液的配伍、溶媒劑量、輸注濃度、輸注速度、總液體攝入量（水、電解質、能量）等。此外，還要注意多組輸液之間的順序、多組輸液之間的間隔輸液是否合理等等。,專項處方點評四：靜脈輸液

15、處方點評指南,常見抗菌藥物注射液的配伍禁忌,【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；用法、用量不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；溶媒不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的； 全靜脈營養(yǎng)液不合理的；其它用藥不適宜情況的。,專項點評五：靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評,專項點評六：抗菌藥物圍手術期用藥處方點評,抗

16、菌藥物合理使用相關規(guī)定： 為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了：《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號

17、）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號） 《醫(yī)院等級評審標準》（2011版）……其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題。,圍手術期預防性應用抗菌藥物的適應證,重點： I類（清潔）切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。 僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術

18、涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始

19、與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-1小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml(成人)，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別特殊情況可延長至48小時。,再次強調,手術部位感染的細菌學特點,SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內源性或外源性

20、的，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。外源性，在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。,附件：常見手術預防用抗菌藥物表,頭

21、孢唑啉、頭孢拉定,【點評標準】醫(yī)師越權使用抗菌藥物的；藥品名稱、劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。,專項點評七：抗腫瘤藥物處方點評指南,背景： 腫瘤患者治愈率、生存率低和生活質量差，高死亡率

22、、復發(fā)率和藥物費用、不良反應發(fā)生率，是腫瘤綜合治療的難題。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應用要謹慎合理，因而需進行抗腫瘤藥處方點評，促進抗腫瘤藥的合理使用。,【點評標準】適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；溶媒不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；用藥順序錯誤的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；重復給藥的；化療方案不合理的；醫(yī)

23、師超權限使用抗腫瘤藥的；其它用藥不適宜情況的。,特殊人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,專項點評九：糖皮質激素類藥物處方點評,一、概述糖皮質激素生理效應廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？啤ＥR床應用的隨意性較大，不合理應用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴重。為加強糖皮質激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《糖皮質激素類藥臨床應用指導原則

24、》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）,【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復給藥的；醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的； 其他用藥不適宜情況的。,濫用糖皮質激素的情況：常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；用于預防輸液反應；濫用于慢性疾??；一般感染局部治療濫用,禁忌癥,存在以下疾病史的不可使用糖皮質激素類藥物：

25、對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。,,專項點評十：中藥注射劑處方點評指南,一、概述近年來不良反應事件突出：“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射

26、劑所引起的嚴重不良反應事件2011年4月25日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2010年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》指出，2010年全年，中藥注射劑引起的不良反應/事件、嚴重不良反應/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應/事件、嚴重不良反應/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據17位、20位。由此可見，中藥注射劑的安全性問題已不能忽視。中藥注射劑導致不良反應/事件產生的原因：1. 藥物自身問題

27、，如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質量控制標準、運輸和存儲等不符合相關要求，未能保證藥品質量；2. 安全性研究與風險管理缺乏，如臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實藥品的安全；3. 個體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質等的不同，導致機體對藥品的反應不同；4. 臨床不合理使用。二、本院現(xiàn)有中藥注射劑品種：熱毒寧、喜炎平三、必須嚴格按照說明書使用。,中藥注射劑的臨床應