1、冠 心 病 介 入 治 療(Percutaneous Coronary Intervention PCI),本次授課內(nèi)容,一、冠脈解剖二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識三、冠脈介入策略（2014年ESC心肌血運重建指南）四、常用的介入器材,一、冠脈解剖,冠狀動脈主要分支,左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左

2、前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）,冠狀動脈解剖,,,,,,,,UC200004872 EN,冠狀動脈,升主動脈Valsalva竇右冠開口,左冠開口主動脈左瓣主動脈后瓣主動脈右瓣,Copy

3、right 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,冠狀動脈解剖和分段,冠脈優(yōu)勢分型,主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢型；回旋支與右

4、冠均發(fā)出者為均衡型。國人右冠優(yōu)勢型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢型4%左右，均衡型10%左右；,左冠狀動脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對角支,左冠狀動脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,左冠狀動脈 RAO Caudal,LCX,,,O

5、M1,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1, 2,右室支,右冠狀動脈 AP Cranial 30,二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識,1. 冠脈造影的入路,經(jīng)股動脈法經(jīng)橈動脈法經(jīng)肱動脈法,1. 冠脈造影的入路,2

6、. 冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%開口病變：距冠狀動脈開口3mm范圍內(nèi)的病變分叉病變：病變鄰近較大分支開口或累及較大分支口部慢性完全閉塞性病變：,迂曲病變,Ⅰ度（輕度）迂曲：局部血

7、管與整個血管縱軸方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管與整個血管縱軸方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管與整個血管縱軸方向呈60°～90°。Ⅳ度（極重度）迂曲：局部血管與整個血管縱軸方向成角>90°。,Classification of bifurcation lesions according to plaque burden,

8、A:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre,軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,3. 冠脈斑塊的組織學(xué)分類,鈣化病變分級,Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能模糊看到冠狀動脈血管影和走形，但不能清晰地看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠狀動脈血管影和走形，而且能基本看清冠狀動脈血管的輪

9、廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚地看到冠狀動脈血管影和走形，冠狀動脈血管輪廓清晰可見，造影時造影劑能部分覆蓋血管陰影。Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠狀動脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。,左主干局限性同心性病變,治療前,治療后,開口病變,,成角病變,,潰瘍及偏心病變,,迂曲病變,,嚴重鈣化病變,,彌漫病變,血栓病變,,冠狀動脈

10、痙攣,夾層病變,,SVG病變,,分叉病變,4. 分叉病變 — 鏟雪效應(yīng),5. 對吻球囊 Kissing Balloon,6. 冠脈血流分級,TIMI分級（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級：閉塞遠端血管無血流TIMI 1級：病變遠端血管有前向血流, 但不能充盈 遠端血管床TIMI 2級：造影劑能緩慢充盈遠端血管床（>3個 心動周期）T

11、IMI 3級：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個心動 周期）,7. 冠脈造影正常的心絞痛,X綜合征：嚴格的X綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運動試驗陽性；（3）CAG正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗陰性。機理未完全明確，可能與冠狀動脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動脈儲備功能下降有關(guān)變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致。冠狀動脈血流緩慢綜合征：造影正

12、常的冠狀動脈在2個心動周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機理不明，有人認為系冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙所致。,8. 冠脈造影的局限性,1. CAG僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對冠狀動脈粥樣硬化的檢出率不高，CAG正常的冠狀動脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動脈粥樣硬化2. CAG對管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，IVUS在此方面明顯優(yōu)于CAG3. 對小血管病變不能提供診斷依據(jù)：X綜合征、高血壓和糖尿病的微

13、血管病變4. 多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往往是對嚴重的冠狀動脈病變低估其狹窄程度。,9. 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),,定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：影像及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續(xù)

14、6個月以上。,PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC),解剖因素：危險分層,,低危 中等危險 高危,,局限（長度﹤10mm)中心性容易到達非成角病變（﹤45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁

15、不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護易碎的退化靜脈橋病變,,臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病 年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降 低風(fēng)險,,PCI 治療的

16、基本機制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形 態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。,球囊成形術(shù),機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管

17、壁分離,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切：偏心病變、潰瘍病變、分叉病變、開口病變、左主干病變、大隱靜脈橋血管病變等.旋磨：鈣化病變、開口病變、分叉病變、支架內(nèi)彌漫性再狹窄病變以及球囊擴張/支架植入術(shù)前的應(yīng)用等。,其它冠狀動脈介入治療技術(shù),激光冠狀動脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形

18、術(shù)相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少,血運重建：主要技術(shù)是冠脈介入治療和 冠脈搭橋（冠脈旁路移植術(shù)）,三、冠脈介入策略 2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,一、穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲

19、益大于風(fēng)險的SCAD患者，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略。對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分(Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ評分(Ⅱa，B)評估中、遠期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。 建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù)

20、(fractional flow reserve, FFR)≤0.8的病變進行干預(yù)。,SYNTAX積分,SYNTAX積分,SYNTAX評分,0-22分的病變定義為輕度23-32分的病變定義為中度高于33分的病變定義為重度,二、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS),對NSTE-ACS患者應(yīng)當進行危險分層，根據(jù)危險分層決定血運重建治療。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊( GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法,

21、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的危險分層的判定,高危標準：  主要標準①肌鈣蛋白上升或下降②ST 段或 T 波動態(tài)演變③GRACE 評分 >140。  次要標準①糖尿病②腎功能不全eGFR<60ml/min/1.73m2③左室功能下降：射血分數(shù)<40%④心梗后早期心絞痛⑤最近行 PCI⑥之前行 CABG⑦GARCE 評分中等至高分。,非ST段

22、抬高型ACS( NSTE-ACS)的血運重建策略,對于缺血極高?；颊撸弘y治性心絞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心動過速或血流動力學(xué)不穩(wěn)定----推薦實施緊急冠脈造影<2小時對于至少符合一項主要高危標準的患者：推薦早期行侵入性診治<24小時對于符合至少一項次要高危標準或癥狀反復(fù)的患者：推薦行侵入性診治<72小時,2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,對首診于非PCI中心的患者極高危者，建議立

23、即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI高危者，建議發(fā)病24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI低危者，可考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療,ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,極高危特征，推薦立即行介入治療(<2小時)血流動力學(xué)紊亂或心源性休克;復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無效;致死性心臟驟?；蛐穆墒С?心梗機械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;

24、復(fù)發(fā)動力性ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高。(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級C),ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,高危特征，推薦早期介入治療(140。(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級A),ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,中度危險特征，推薦介入治療(<72小時)， 糖尿病;腎功能不全;左室射血分數(shù)<40%，或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史; 109<GRA

25、CE評分<140。(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級A),三、STEMI 2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,對STEMI的再灌注策略主要建議如下：減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題 對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90 min 對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當預(yù)計FMC至PCI的時間延遲<120 min時，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院。根據(jù)我國國情，可請有資

26、質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間<120 min。,STEMI 2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,對STEMI的再灌注策略主要建議如下：如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120 min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動溶栓治療溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24 h，其最佳時間窗尚需進一步研究,STEMI 2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,對STEMI的

27、再灌注策略主要建議如下：美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。對于合并心原性休克和嚴重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成PCI,STEMI 心肌再灌注直接 PCI,對于所有癥狀出現(xiàn)12小時缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動過速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者：建議直接PCI對于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者

28、：建議直接PCI （與癥狀出現(xiàn)時間無關(guān)）,2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,對以下冠狀動脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES。對3個月內(nèi)計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時，可考慮置入裸金屬支架或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)對高出血風(fēng)險、不能耐受12個月DAPT，或因12個月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAP

29、T的患者，建議置入BMS或行PTCA近年完全生物可吸收支架成為新一代支架的發(fā)展方向。目前多種完全生物可吸收支架已開]始在中國進行臨床試驗。,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運重建治療,溶栓后管理和血運重建：溶栓成功24小時內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動脈血運重建 溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性心衰建議急診造影并血運重建指 溶栓失敗，ST段下降<50%或持續(xù)胸痛60分鐘：建議行急診補救性PCI出現(xiàn)再發(fā)缺血

30、、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實行心動過速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCI 成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時間3-24小時,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),1．血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)：IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因IVUS對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值，尤其是對高危病

31、變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對選擇性的患者(無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入(Ⅱa，B)。對慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),2. FFRFFR能特異地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學(xué)嚴重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變均有一

32、定的指導(dǎo)意義。對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%～90%的病變行FFR評估。FFR在0.75～0.80以上的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),3. 光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)：OCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學(xué)變化更有

33、價值，但對判定斑塊負荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準確OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因?qū)x擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),4. 藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變對BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案也有研究顯示藥物洗脫球

34、囊治療小血管病變有一定的療效，但不優(yōu)于新一代DES。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),5. 血栓抽吸裝置對STEMI患者，行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸不推薦在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動或機械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),6. 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率。不推

35、薦對所有病變(包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預(yù)擴張，當球囊導(dǎo)管預(yù)擴張效果不理想時，可考慮應(yīng)用旋磨術(shù)。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),7. 主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及左心室輔助裝置對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP，但對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持急性冠狀動脈綜合征

36、(acute coronary syndromes，ACS)合并機械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時可置入IABP在嚴重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)少量國內(nèi)外經(jīng)驗表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，可降低危重復(fù)雜患者PCI病死率，有條件時可選用。,四、常 用 的 介 入 器材,,,,,,PTCA的手術(shù)過程示意圖,右冠造影,RCA 第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，TIMI 血流0級,RCA 球囊擴張,球囊St

37、ormer 2.0*20mm 10atm擴張15”,RCA 球囊擴張后造影,擴張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI 3級原閉塞處仍75%殘余狹窄，,RCA 支架定位,將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon 4.0*24mm,最終結(jié)果,,1. 常用診斷導(dǎo)管,,,2. PCI基本器械,導(dǎo)引導(dǎo)管（guiding catheter）導(dǎo)引導(dǎo)絲（guiding wire）球囊（balloon）支架（stent）,2.1 指引導(dǎo)管分類,

38、按形態(tài)分類JudkinsAmplatzXB、 EBU 、 Voda、Q curve3DRC、WRP其他按大小、結(jié)構(gòu)分類5F-6F-7F-8F短頭、帶側(cè)孔、大腔,87,2.1 導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管與 冠脈開口的同軸性支持力足夠管腔直徑冠脈內(nèi)壓力（內(nèi)徑大小、側(cè)孔）,選擇合適的指引導(dǎo)管 —良好的開端是成功的一半,支撐力：提供較好的支撐力 導(dǎo)管型號大?。荷鲃用}寬度 內(nèi)腔

39、：介入器械在導(dǎo)管內(nèi)通過順暢 手術(shù)路徑,89,,,Judkins Left,操作簡單適用于常規(guī)簡單病變根據(jù)頭端的長短分為：JL（標準頭）和JL ST（短頭）,91,Judkins導(dǎo)管型號,短頭導(dǎo)管,正常,Judkins Right,適用開口正常的常規(guī)簡單病變根據(jù)頭端的長短分為：JR（標準頭）和JR ST（短頭）,94,短頭導(dǎo)管,正常,Amplatz Left,適用于偏前或偏后開口的LCA同時適用于RCA，特別是開口偏高偏

40、前的RCA適用于大多數(shù)起源異常冠脈提供較強的被動支持力,96,Amplatz Right,適用于開口向下的RCA適用于開口向下的RCA靜脈橋根據(jù)R的長短分為AR1、AR2,97,XB指引導(dǎo)管,適用于水平開口的LCA適用于向上開口的LCA適用于LAD和LCX病變提供較強的對側(cè)支撐選擇時比JL導(dǎo)管小1/2號,98,XBRCA 指引導(dǎo)管,適用于水平或向上開口的RCA病變對側(cè)壁支撐 操作與AL有相似之處,99,導(dǎo)

41、引導(dǎo)管選擇,同軸,LCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,通常選 JL4 開口高或主動脈根部小，可用JL3.5 LM短，用短頭 扭曲、鈣化、閉塞用支撐力強的,,,RCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,通常 JR4 開口向上，用Amplatz或Hockey stick,冠脈起源異常導(dǎo)管選擇,左冠口起源于右冠竇，選JR4或Amplatz 右冠起源于左冠竇，選Amplatz或JL 升主動脈造影或CTA有幫助,LCA起源右冠竇,,,經(jīng)橈動脈PCI導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,和經(jīng)股動脈

42、基本原則一致 右側(cè)橈動脈導(dǎo)管型號比股動脈小半號， 左側(cè)和股動脈相同,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲,,PTCA導(dǎo)絲,交換導(dǎo)絲,,,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu),柔軟尖端連接尖端核心桿中間段近端推送桿段,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類,通俗分法: 軟; 中; 硬根據(jù)病變分: 通用型導(dǎo)絲: BMW; Floppy; Whisper; ATW; S

43、upersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI) 閉塞型導(dǎo)絲: 超滑導(dǎo)絲: Pilot; PT2 纏繞型導(dǎo)絲: Cross IT; Miracle; Conquest,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,對于普通病變以及血栓性病變： 建議選用軟頭

44、通用型導(dǎo)引導(dǎo)絲尤其對于血栓性病變（如AMI）應(yīng)避免使用帶有親水涂層的超滑導(dǎo)絲，因為引起閉塞的血栓病變很軟，比較容易通過，而使用超滑導(dǎo)絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)造成夾層的形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗。,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,扭曲、成角病變： 要求導(dǎo)絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端，還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性，同時應(yīng)有較強的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能夠順利通過扭曲、成角血管到達病變

45、。 可以選擇Whisper MS導(dǎo)絲、ATW導(dǎo)絲、PT2系列導(dǎo)絲、Runthrough NS、Rinato。,對于重度狹窄合并 夾層、鈣化的病變， 建議選用 ChoICE PT 導(dǎo)引導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲尖端為超滑尼龍頭（又滑又軟），通過力好，適合鈣化、長扭曲病變。 還可以選擇 Runthrough 導(dǎo)引導(dǎo)絲。,對于CTO病變閉塞段有殘端合并 扭曲、鈣

46、化 時： 建議選用 LIPOT系列超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲。,對于閉塞前有分支、閉塞段短、硬，不扭曲的CTO病變 建議選用 Shnobi， CrossIT，conquest等導(dǎo)引導(dǎo)絲，此類導(dǎo)絲硬，表面有親水涂層，通過閉塞病變非常輕松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操縱性差，不宜用于長閉塞及扭曲病變，很難保證其尖端始終走行于真腔內(nèi)。 該導(dǎo)絲推送經(jīng)過閉塞病變時不宜旋

47、轉(zhuǎn)，只需直接推送，如能順利通過病變達閉塞段遠端真腔，則手術(shù)成功。,2.3 冠脈球囊,整體交換型-帶指引導(dǎo)絲 (Over the wire): 結(jié)構(gòu):導(dǎo)管尖端(導(dǎo)管遠端) , 球囊, 推送桿(導(dǎo)管近端)；-------目前一般用于CTO病變 快速交換型-不帶指引導(dǎo)絲 (Monorail): 結(jié)構(gòu): 導(dǎo)管尖端，球囊，推送桿，球囊與推送桿的連接段。,2.3 冠脈球囊,根據(jù)球囊材料特點可分為順應(yīng)性（很少用）、半順應(yīng)性（單純球囊擴張和病

48、變處支架置入前的預(yù)擴張?zhí)幚恚┘胺琼槕?yīng)性球囊（主要用于支架植入后的后擴張和鈣化較重病變的預(yù)處理）；根據(jù)其設(shè)計特點可分為普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物涂層球囊,球囊直徑和長度,直徑范圍為1.5—4.5mm，每0.5mm遞增,常用直徑是2.0—2.5mm.長度范圍9—30mm，常用10—20mm，短病變或分叉病變建議選擇短球囊.,切割球囊,切割球囊：切割球囊是一種將常規(guī)球囊與顯微外科的刀片有機地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴張時

49、，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時間最大程度地擴張靶病變。與常規(guī)PTCA相比，切割球囊是將擴展的力量集中在血管3～4個特定的點上，結(jié)果對動脈的損傷較小。主要用于再狹窄、開口病變、小血管病變。,雙導(dǎo)絲球囊,雙導(dǎo)絲球囊：如Safecut、Minirail等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一鋼絲，在球囊擴張時，此鋼絲起到類似“刀片”的切割作用，因此其作用類似于切割球囊，但具有外

50、徑小、通過病變能力強等特點。在球囊擴張時應(yīng)逐漸加壓，如每加2個大氣壓等數(shù)秒后再加壓，以防備加壓過快導(dǎo)致兩根鋼絲纏繞在一起。主要用于再狹窄、鈣化病變、小血管病變、彌漫性病變、開口病變及預(yù)擴張。,藥物球囊,紫杉醇和雷帕霉素等涂層藥物置于球囊的皺褶中，當球囊擴張后，藥物可從球囊上快速轉(zhuǎn)運到血管壁上。主要用于再狹窄、小血管病變、分叉病變。,2.4 支架,血管內(nèi)支架,支架的臨床應(yīng)用PTA并發(fā)癥治療急性閉塞：血管壁張力降低急性夾層假

51、性動脈瘤再狹窄血管狹窄的治療方法重度偏心狹窄長段狹窄，PTA效果不佳者混合型病變復(fù)雜性病變（動脈粥樣硬化）,124,冠狀動脈支架的發(fā)展:,冠狀動脈支架,金屬支架裸支架,各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼 和 L605鈷鉻合金,藥物涂層支架,支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素 和依維莫司等,生物可降解支架,在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架PLA支架 和 金屬可降解,冠狀動脈支架簡介,藥物洗脫支架的優(yōu)勢

52、,有效地預(yù)防再狹窄支架對抗血管彈性回縮、病理性重構(gòu)抗增生藥物防止過變的新生內(nèi)膜形成 靶部位局部應(yīng)用藥物在最需要的部位最大限度發(fā)揮藥物的作用最大限度減少潛在的全身性毒性作用,支架型號選擇的要點支架直徑： 應(yīng)根據(jù)冠脈造影裸眼觀察的參考血管直徑或IVUS定量測量結(jié)果來選擇，原則為盡量與血管直徑接近 支架長度選擇：從病變近端“正常段”放至遠端“正常段”；選擇病變“肩部”外側(cè)3～5mm作為支架邊緣，