1、合理使用中藥注射劑的原則,藥劑科李瑞林2013.6.13,中藥注射劑,中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑。它不僅保留了傳統(tǒng)中藥的治療特點，而且起效快，作用迅速。,中藥注射劑不良反應(yīng)年度報告,2012年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到藥品不良反應(yīng)/事件報告120萬余份。其中，新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件

2、報告24萬份，占同期報告總數(shù)的20％。中藥注射劑嚴(yán)重報告數(shù)量低于總體嚴(yán)重報告增長率。2012年藥品不良反應(yīng)報告按照藥品類別統(tǒng)計，化學(xué)藥占81.6%、中藥占17.1%，生物制品占1.3%,中藥注射劑不良反應(yīng)年度報告,報告指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對注射劑使用的監(jiān)管，部分患者應(yīng)改變對注射劑的心理依賴。同時，中西藥復(fù)方制劑易被患者當(dāng)作純中藥制劑使用，忽視其中所含化學(xué)藥成分，使用中存在超劑量給藥、含相同成分藥品重復(fù)使用等不合理現(xiàn)象。,中藥注射劑不良

3、反應(yīng)年度報告,2012年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到的嚴(yán)重報告中，中成藥例次數(shù)排名前20位的均為中藥注射劑。中藥注射劑嚴(yán)重報告例次數(shù)排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、黃芪注射劑。,合理使用中藥注射劑的原則,合理使用中藥注射劑的原則,辨證用藥,中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病既辨病又辨證，病與證之間的關(guān)系是相互聯(lián)系又相互對立存在。中藥具有寒、

4、熱、溫、涼四種特性，反映出藥物在影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的作用傾向。通過對病證寒熱虛實的判定，運用適合的中藥，以糾正機體陰陽寒熱的偏盛偏衰，達(dá)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。只有將辨病與辨證結(jié)合起來，才能提出適合個人特點的、正確的治療方案。,辨證用藥,中藥注射劑的使用也要遵循中醫(yī)理論的指導(dǎo)，做到辨病與辨證相結(jié)合。否則，不僅影響療效，也可能增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。目前，臨床上“發(fā)燒用清開靈注射液，感染用雙黃連粉針”已成為某些醫(yī)師的習(xí)慣

5、，這相當(dāng)于將中醫(yī)的熱證與西醫(yī)的感染性炎癥、病毒性疾病劃等號，是完全不正確的。,因人制宜,人的體質(zhì)存在個體差異，不同個體因遺傳基因，體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)、生活環(huán)境及健康狀況等有差異，對藥物的反應(yīng)也不盡相同，用藥時需加以注意。1、過敏體質(zhì)患者易發(fā)生不良反應(yīng)，且在正常劑量或小劑量時也可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，過敏反應(yīng)發(fā)生機率高。2、對某種中藥注射劑或其中某種成分過敏的患者，不宜使用同類或含有同種成分的注射劑。,因人制宜,原則1、在使用中藥注

6、射劑前應(yīng)詳細(xì)了解患者過敏史，包括食物、花粉類及藥物過敏史及家族過敏史；2、對于有過敏體質(zhì)的患者應(yīng)盡量避免使用中藥注射劑，若必須用在輸液過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，加強首次使用的患者和給藥后30分鐘至1小時內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好過敏、抗休克的急救藥物和用具。3、對已發(fā)生過敏的患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良反應(yīng)。,因人制宜,有資料報道：在1006例葛根素注射液不良反應(yīng)病倒報告中，

7、有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告30例，其中11例死亡。嚴(yán)重不良反應(yīng)以急性血管內(nèi)溶血為主，共18例，其中8例死亡。葛根素注射液溶血現(xiàn)象的發(fā)生有人認(rèn)為是由于葛根素與紅細(xì)胞表面的抗體結(jié)合而導(dǎo)致的，具有很大個體差異。,因人制宜,對血栓通等7種中藥注射劑607例不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析，其中66例既往有過敏史。426例不詳，說明臨床對詢問過敏史尚不夠重視的。穿琥寧注射液引發(fā)的不良反應(yīng)能造成血小板減少，其原因是穿琥寧注射液中某些半抗原與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合成完全抗原

8、，刺激人體產(chǎn)生抗體，而抗體形成復(fù)合物附著在血小板上，易被巨噬細(xì)胞吞噬，因而縮短了血小板壽命，致死血小板減少。,因人制宜,據(jù)對189例穿琥寧注射劑不良反應(yīng)的分析中，血小板減少的有28例，占14.81%，一般在用藥2-7天內(nèi)發(fā)生，為遲發(fā)型不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為四肢或顏面頸部瘀斑、瘀點，部分合并口腔黏膜血腫，其發(fā)生原因有多種，其中之一與過敏體質(zhì)有關(guān)?；颊哂盟帟r的身體狀態(tài)與不良反應(yīng)的發(fā)生也有關(guān)系，如空腹、饑餓、精神緊張、過度疲倦時均易發(fā)生不良反

9、應(yīng)。使用中藥注射劑時，應(yīng)注意患者的身體狀況。,認(rèn)真閱讀藥品說明書,藥品說明書是對藥品依法審評的結(jié)論，也是規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員正確用藥的標(biāo)準(zhǔn)，具有法律效力。《藥品管理法》對藥品說明書的內(nèi)容作了嚴(yán)格而明確規(guī)定，以保證藥品說明書內(nèi)容規(guī)范性及準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)護(hù)人員正確閱讀中藥注射劑說明書，并根據(jù)說明書的要求予以合理應(yīng)用，是保證中藥注射劑有效發(fā)揮臨床療效、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。,認(rèn)真閱讀藥品說明書,臨床用藥嚴(yán)格按中藥注射劑說明書中規(guī)定的功能主治/適應(yīng)

10、癥范圍使用，不能隨意增加，可是臨床上仍有許多超說明書范圍用藥的事件發(fā)生。據(jù)對861例清開靈注射液不良反應(yīng)/不良事件的報告分析，包括不明原因發(fā)熱、心肌炎、消化不良等超說明書適應(yīng)證使用的242例，占28.1%，增加了用藥風(fēng)險。,認(rèn)真閱讀藥品說明書,中藥注射劑說明書中的安全性內(nèi)容集中反映在[不良反應(yīng)][禁忌][注意事項][特殊人群用藥]等項目中。目前，有的中藥注射劑品種說明書中[不良反應(yīng)][禁忌][注意事項]等都是“尚不明確”；有的品種說

11、明書基本各項都已有具體內(nèi)容，差別很大。,嚴(yán)格劑量,中藥注射劑說明書[用法用量]項中對用量有嚴(yán)格規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定使用，不可隨意加大劑量，以防發(fā)生不良事件。臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。避免超劑量、藥物濃度過高、溶媒不合理等現(xiàn)象，以確保用藥安全有效。,療程合理,臨床上為了維持藥物在體內(nèi)的有效濃度，達(dá)到治療的目的，需要連續(xù)用藥至一定的次數(shù)或時間，這一過程稱為療程。中藥注射劑也應(yīng)有用藥療程，但相關(guān)研究還不夠充分。說明書上

12、一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。,注意特殊需要人群用藥,兒童正處于生長發(fā)育期，其組織器官發(fā)育不成熟，對藥物作用敏感，比成人更易發(fā)生不良反應(yīng)。據(jù)河南省藥品評價中心數(shù)據(jù)顯示，在涉及到清開靈注射液的3660例ADR/ADE報告中，0-14歲兒童861例，占總例數(shù)23.52%，其中，3歲以下兒童364例，占兒童總數(shù)的42.28%。說明兒童不良反應(yīng)發(fā)生率高于成人。,注意特殊需要人群用藥,兒童在使用中藥注射劑時，用量也

13、很重要。但一些企業(yè)的藥品說明書中對特殊人群的用藥劑量并未明示。如：清開靈注射液成人用量為每日20ml，但有9家清開靈生產(chǎn)企業(yè)說明書并無兒童用藥劑量。說明因缺少清開靈注射液兒童用法用量的依據(jù)，導(dǎo)致臨床上兒童超劑量使用現(xiàn)象嚴(yán)重。兒童使用中藥注射劑應(yīng)十分慎重。能口服給藥的，不選用注射給藥。能肌肉注射的，不選用靜脈注射；必須靜脈注射的要加強監(jiān)測。,控制滴速,中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件的發(fā)生與滴速有關(guān)。因靜脈滴速過快引發(fā)的不良事件是普通滴注的

14、4倍。當(dāng)中藥注射劑滴速過快時：1、會導(dǎo)致藥物局部濃度過高，而且使不溶性微粒在毛細(xì)管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等；2、還可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷。引起心力衰竭和肺水腫，多見于原有心肺疾患的病人或年老病人；3、可致血藥濃度升高過快，超過安全范圍而產(chǎn)生毒性作用。,控制滴速,部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速，如丹紅注射液，康萊特注射液，清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/分鐘為

15、宜；艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在50滴/分鐘內(nèi)。有些中藥注射劑的說明書并未說明滴速，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如心血管藥物，如苦碟子注射液、葛根素注射液，川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/分鐘為宜。脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/分鐘以內(nèi)。,控制滴速,輸液速度常根據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié)，一般成人30-80滴/分鐘，兒童20-40滴/分鐘，老年體弱、嬰孩、顱腦、心肺疾患者及老年人均宜以緩慢的速度滴入。可以在用藥

16、前10分鐘內(nèi)滴速宜控制在15-20滴/分鐘并對患者進(jìn)行密切觀察，10分鐘后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30-60滴/分鐘。氣溫較冷時，要適當(dāng)采取保暖措施。,間隔洗脫,中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免其它藥物混合靜滴，可是兩種或三種注射液合并滴注情況仍時有發(fā)生。臨床上，在兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況較多。對確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，應(yīng)分別輸注，中間需適當(dāng)間隔一定時間，不宜序貫給藥，以防止兩種藥物在血液中混合發(fā)生

17、ADR/ADE發(fā)生。,間隔洗脫,中藥注射劑與其他注射劑混合，多種藥物間可能發(fā)生氧化、水解、聚合反應(yīng)，出現(xiàn)顏色改變、渾濁或沉淀，同時會伴有藥物成分變化，影響療效，甚至可能產(chǎn)生新的致敏性物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)。如,間隔洗脫,中藥注射劑與多種注射劑混合應(yīng)用會使不良反應(yīng)的發(fā)生機會及嚴(yán)重程度增加。如香丹注射液與低分子右旋糖酐、喹諾酮類聯(lián)合使用，加重不良反應(yīng)，混合后靜脈滴注會引起過敏性休克。應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說明書，盡量單獨使用，更不宜與其他藥物在同一容

18、器中混合使用，序貫給藥也要加以注意。,加強監(jiān)測,中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的時間多在用藥過程中，尤以初次用藥 發(fā)生率較高。據(jù)對189例穿琥寧注射液不良反應(yīng)發(fā)生時間分析，最短15秒，最長9天，而1-10分鐘發(fā)生不良反應(yīng)的占45.50%，在11-30分鐘內(nèi)發(fā)生的占23.29%；表明有70%的不良反應(yīng)在30分鐘內(nèi)發(fā)生。故要求醫(yī)護(hù)人員在中藥注射劑用藥過中，要注意加強監(jiān)測，尤其在滴注前30分鐘內(nèi)要特別注意觀察。,溶媒合理,溶媒是小容量中藥注射劑輸

19、入靜脈的載體。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要，因為在藥液溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、肉芽腫、熱原反應(yīng)、局部組織的血栓和壞死、肺水腫等。有研究表明輸液PH值低于5.9很容易引起靜脈炎。合理選擇溶媒是有效降低中藥注射液不良事件的措施之一。,復(fù)方丹參注射液與溶媒配伍的研究,溶媒合理,偏酸性的藥物其溶媒宜選5%葡萄糖注射液；如：參麥、復(fù)方丹參、舒血寧、血塞通、血栓通等注射液。藥物在酸性條件下易析出

20、的注射劑其溶媒宜選用0.9%氯化鈉注射液，如：復(fù)方苦參、燈盞花、燈盞細(xì)辛、雙黃連、清開靈等注射液,質(zhì)量檢查,質(zhì)量檢查,原因是：1、中藥注射劑成分復(fù)雜，會產(chǎn)生一系列理化性質(zhì)的變化，包括PH改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。2、中藥注射劑某些成分有溶解度易受PH值變化的影響，當(dāng)PH值超出有效成分的穩(wěn)定范圍時，則有效成分溶解度降低析出，含量降低，也導(dǎo)致不溶性微粒增加或產(chǎn)生沉淀。,質(zhì)量檢查,3、中藥注射劑中微粒是引起

21、輸液反應(yīng)的重要因素，輸入人體會引起肉芽腫，局部組織的血栓和壞死等不良后果。,凈化配制環(huán)境 加強無菌操作,正確進(jìn)行安瓿鋸割與抽吸操作,用酒精棉球擦拭后再開瓶，微粒污染會減少。使用安瓿制劑時，提倡選用“易折型”。對“非易折型”安瓿，鋸割痕長應(yīng)小于頸周的1/4，并在割鋸后用75%酒精擦拭1次，傾斜角45度角掰開安瓿，用小號針頭正確抽吸。,正確進(jìn)行安瓿鋸割與抽吸操作,采用敲擊法開瓶易造成玻璃碎屑增加，應(yīng)避免。抽吸藥液時應(yīng)將針頭置于安瓿的

22、中下部，可減少微粒污染，嚴(yán)禁用注射器頭直接從安瓿內(nèi)吸取藥液。,正確進(jìn)行安瓿鋸割與抽吸操作,中藥注射劑為膠塞時，會在配液穿刺瓶塞時產(chǎn)生膠塞微粒，膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數(shù)有關(guān)。應(yīng)盡量減少對輸液瓶的穿刺次數(shù)，針頭不宜過粗，插入瓶塞固定使用1枚針頭，以減少膠塞微粒的脫落。,正確進(jìn)行安瓿鋸割與抽吸操作,垂直進(jìn)針容易將針頭截面切下的膠塞微粒帶入液體中，采取針頭斜面向上與瓶塞成60度至75度角刺入并輕輕向針頭斜面的反方向用力，

23、可減少膠塞微粒。如果加藥針頭改進(jìn)成封閉式的圓錐形，方形的針孔開在針頭的側(cè)面，對膠塞起切割作用，可減少穿刺塞產(chǎn)生的微粒。,注意加藥方法和配置時間,使用中藥注射劑配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法。粉針劑如雙黃連粉針應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中，不可直接用輸液溶解，因會導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。,注意加藥方法和配置時間,配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越增加污染的機會。應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置時間，最好現(xiàn)配

24、現(xiàn)用，不可將大量液體一次性全部配好待用。有些藥品說明書對配液時間有明確規(guī)定，如：燈盞花素注射液要求用氯化鈉稀釋后在4小時內(nèi)使用；清開靈注射液稀釋后應(yīng)在4小時內(nèi)使用。,選用帶終端的輸液器,輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免較大微粒進(jìn)入人體的最后關(guān)卡。所以要選擇合格的一次性使用帶終端輸液器十分重要。過濾器、濾膜的選擇以0.8-1.2μm孔徑為好。輸液器中過濾器的流速衰減、微粒濾除率要達(dá)到國家規(guī)定的要求。,提倡皮試,中藥注射

25、劑所致不良反應(yīng)中，由過敏反應(yīng)引起的約占70%。過敏反應(yīng)與藥物中的成分及機體特異性有關(guān)。為保證用藥安全，可在使用前先進(jìn)行皮膚過敏試驗。據(jù)對中藥注射液中過敏反應(yīng)的高發(fā)品種，從皮試藥物的保管、皮試液的配制、皮試操作過程中等方面進(jìn)行研究，建立皮試規(guī)范，對中藥注射劑的安全使用具有一定意義。,提倡皮試,如黃芪多糖粉針皮內(nèi)試驗方法：用注射器將10ML生理鹽水加入到黃芪多糖粉針250mg中，振搖至藥品完全溶解，藥液澄清后，取完全溶解的藥液10ml，加

26、入到500ml生理鹽水中搖勻。此時濃度為5%，可作皮試液用。,提倡皮試,小結(jié),中藥注射劑的安全性問題十分復(fù)雜，包括若干環(huán)節(jié)，必須在研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、儲存、使用等各個環(huán)節(jié)全面加強管理，多管齊下，才能提高整體安全水平。與此同時，使用環(huán)節(jié)更不容忽視。使作為藥品的最終使用者，臨床醫(yī)護(hù)人員必須高度重視中藥注射劑的合理使用。,謝謝！,喜炎平注射液與青霉素、頭孢拉定、氨溴索配伍產(chǎn)生沉淀，與維生素6配伍后會出現(xiàn)白色混濁。,有人初次輸注丹參注射液，滴速為

27、85滴/分鐘，給藥約5分鐘時，患者皮膚出現(xiàn)丘疹伴瘙癢、咽喉部瘙癢感、面部發(fā)熱、胸悶、憋氣等級癥狀。將滴速調(diào)為20滴/分鐘后，繼續(xù)給藥30分鐘后患者無不良反應(yīng)發(fā)生。再次將滴速調(diào)為45滴/分鐘并嚴(yán)密觀察30分鐘 ，患者無任何不良反應(yīng)。反之，滴速過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，則達(dá)不到搶救要求和治療效果。,清開靈注射液,清開靈注射液是在傳統(tǒng)中成藥“安宮牛黃丸”的基礎(chǔ)上改進(jìn)而研制成的針劑，具有清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅之功效。該方以清熱解毒

28、為主，配以醒神、化痰之品，以加強其“清開”之力，故名為清開靈。臨床可用于中風(fēng)病之痰熱昏迷等病證。,雙黃連注射液,清熱解毒、 清宣風(fēng)熱。 用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱 咳嗽 咽痛 適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染 肺炎 扁桃體炎 咽炎等 。辨證用藥,序貫治療,序貫治療又稱“轉(zhuǎn)換治療”，是20世紀(jì)80年代由美國和歐洲學(xué)者提出的一種新的治療方法，指使用藥物治療疾病時，初期采用胃腸外給藥（靜脈注射）2～3天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定、病情改善后，改為