1、輸液穿刺工具相關(guān)知識,葛宜群,主要內(nèi)容,,,,,,如何選擇輸液的穿刺工具,,,藥物出現(xiàn)外滲的原因,藥液滲漏的防護(hù),目前輸液穿刺工具的特點(diǎn),出現(xiàn)藥物外滲的處理方法,藥物出現(xiàn)外滲的原因,,,,,1,2,3,4,酸堿度 滲透壓 長期輸入刺激性較強(qiáng)的藥物等,液體的速度 輸液量 時間 壓力和輸液針頭的選擇,穿刺技術(shù)不熟練 輸液速度快和時間長,血管因素 如血管舒縮及痙攣 通透性增加等,藥液滲漏的防護(hù),藥液滲漏的防護(hù),,,,,,,,,.,主要內(nèi)容,如

2、何選擇輸液的穿刺工具,目前輸液穿刺工具的特點(diǎn),,,為患者提供,,全體護(hù)理人員的目標(biāo)和追求！,改變靜脈治療的理念,職責(zé)所在 義不容辭,,,接診病人,選擇合適的血管通道器材,,完成全部靜脈治療，并發(fā)癥降到最低,輸液治療的程序,治療方案的評估病人情況評估穿刺部位評估穿刺工具的選擇,執(zhí)行穿刺者穿刺部位的選擇靜脈穿刺工具的應(yīng)用維護(hù)和護(hù)理,輸液穿刺工具的種類,,,,,根據(jù) “評估準(zhǔn)則”確定輸液工具,治療方案：算滲透壓值（查藥物手冊），

3、若多組藥物參考最大值確定療程：若不確定，估計(jì)最長療程評估靜脈：前臂、肘正中、上臂；穿刺史或目前部位綜合病人目前或潛在的輸液狀況選擇危險性小、經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具滿足輸液需求的前提下，選擇最短、最細(xì)、最少管腔的導(dǎo)管,上肢靜脈的分布,,,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈 6mm 40ml/min 貴要靜脈 8mm 95ml/min 腋靜脈 16mm

4、333ml/min 鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min 無名靜脈 19mm 800ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min,從輸液時間上對穿刺工具的選擇,靜脈輸液工具可使用時間,頭皮鋼針 2-4Hours套管針 72-96Hours中等長度導(dǎo)管

5、 2-4Weeks深靜脈導(dǎo)管 2-4WeeksPICC（外周中心靜脈導(dǎo)管） 2-4Weeks-1Year輸液港 19 Year,頭皮針,證據(jù)目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致

6、化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本（C）避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺（A）根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）,外周靜脈導(dǎo)管(留置針),證據(jù)研究顯示，外周短導(dǎo)管置入時間>72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會增加推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管（A）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線（A）成人外周短導(dǎo)管保留

7、時間72-96小時（A）,2.2輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用-外周留置針,,,開放式（導(dǎo)管、針座）,密閉式（導(dǎo)管、延長管、直型Y型肝素帽）,普通型－BD Insyte/Angicocath,藥壺型－BD VeflonTM,防針刺傷型－BD在中國沒有銷售此類產(chǎn)品,普通型－BD 競瑪TM,防針刺傷型－BD 贏瑪TM ， BD飛瑪TM,外周靜脈通道器材—中線導(dǎo)管,末端位置導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端,,,三向瓣膜式：--

8、 單腔 (3F、4F） 雙腔 (5F、6F）,末端開口式?無瓣膜） 單腔 （2F、3F、4F、5F） 雙腔 （5F、6F） 三腔,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),德國貝朗可分裂導(dǎo)管(PICC),,證據(jù)雖然PICC的費(fèi)用較高，但因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應(yīng)比推薦PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行（A）導(dǎo)管尖端置于上

9、腔靜脈的下1/3到右心房的連接處（A）PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸（A）,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),,關(guān)于末端位置的規(guī)定:(CINA – 1999)導(dǎo)管自外周靜脈穿刺，末端停留于上腔靜脈置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置,,,,證據(jù)鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1/3到右心房的

10、連接處推薦中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行（A）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管（B）,中心靜脈導(dǎo)管(CVC),PICC與CVC比較,PICC與CVC比較,PICC外周穿刺 穿刺危險小穿刺成功率高,有可視血管 外周置管 感染率低（0.8/1000導(dǎo)管置管日）留置時間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液取得資格的護(hù)士穿刺,CVC頸內(nèi)、

11、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(3.2-5/1000導(dǎo)管置管日)短期留置輸入靜脈高營養(yǎng)、大量輸血測中心靜脈壓經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生穿刺,中心靜脈通道器材 — 輸液港,,長期材料對活動的限制最低使用無損傷針穿刺注射座鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座撤除輸液港需要一次小小的手術(shù),,輸液港,,在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰米⑸渥糁眯夭炕蛏媳蹖?dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童至成

12、人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管,,,輸液港埋置圖,輸液港安裝位置圖示,,,未使用時的輸液港,,與輸液港配套的一系列蝶翼針輸液套件,蝶翼針輸液套件的特點(diǎn)：小針座容易固定使用舒適,注意：蝶翼針輸液套件可以保留使用7天，要注意保護(hù)和固定好，防止脫出或污染。,蝶翼針的固定,小技巧：在無損傷針下方墊開叉小紗布，可根據(jù)實(shí)際情況確定紗布墊厚度，再用10×12cm透明敷貼外固定針頭,用藥—靜脈注射及連續(xù)輸液,靜脈注射,回抽血液,連續(xù)

13、輸液,出現(xiàn)藥物外滲的處理方法,一般腫脹：輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50℃左右，10-15分鐘觀察皮膚情況?？山o予25％一50％硫酸鎂或75％一95％酒精熱濕敷，硫酸鎂效果比較好但冷結(jié)晶。局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數(shù),,冷敷適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等化療藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝

14、率下降,可以使藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥物攝取減少，以達(dá)到減小滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?4℃～6℃)48～72小時,六小時一次，每次20～30分鐘。,,熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、VP6 長春花堿、異長春花堿，等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。冷敷須在6小時內(nèi)進(jìn)行，24小時后熱敷，但對長春新堿和血管收縮藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高，以利靜

15、脈回流，有利于局部腫脹的吸收。,,化療藥物：立即停止給藥，保留靜脈通路(要更換輸液器)立即用0.9％生理鹽水10-20m1快速沿原靜脈滴入，以稀釋局部藥液濃度。拔針并按壓針眼2—5分鐘。冰袋冷敷15-30分鐘，3天內(nèi)每天4次，并抬高患肢，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛。一般局部封閉：用1％普魯卡因2ml十生理鹽水2m-5m1。,Diagram,,Text,局部封閉,針頭,41/2一51/2紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉,