1、心律失常心電圖分析,廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳岳平,,什么是心律失常？ 心律失常有哪些癥狀？需要進(jìn)行哪些檢查？ 心律失常的種類有哪些？哪些疾病可以引起心律失常？心律失常的發(fā)生是不是意味著心臟病很嚴(yán)重？ 什么是電生理檢查？,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié)－結(jié)間束(前、中、后)－房室結(jié)－左右束支－左前/后分支－普肯耶纖維網(wǎng),心律失常的定義,心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常,心律失常的分類,沖動(dòng)形成異常

2、 (一)竇性心律失常：過速、過緩、不齊 (二)異位心律 1. 被動(dòng)異位心律： 逸搏；逸搏心律 2. 主動(dòng)異位心律：早搏、心動(dòng)過速、房撲、房顫、室速、室顫二. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1. 干擾性房室分離：(生理性) 2. 傳導(dǎo)阻滯：竇房、房?jī)?nèi)、房室、束支、室內(nèi)(病理性) 3. 房室異常通路： 預(yù)激綜合征,心電圖學(xué)定義,心臟在機(jī)械收縮以前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)，心肌激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流

3、可經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。如果在體表放置兩個(gè)電極，分別用導(dǎo)線聯(lián)接到心電圖機(jī)（即精密的電流計(jì)）的兩端，它就會(huì)按照心臟激動(dòng)的時(shí)間順序，將人體表兩點(diǎn)的電位差記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，這就是心電圖。結(jié)合臨床對(duì)心電圖給予適當(dāng)?shù)慕忉審亩鴧f(xié)助臨床診斷——心電圖學(xué),心電圖的診斷價(jià)值,決定性價(jià)值：心律失常心肌梗塞心肌缺血,心電圖對(duì)下列情況有一定幫助,房室肥大心包炎某些藥物作用電解質(zhì)紊亂核對(duì)心動(dòng)周期心

4、電監(jiān)護(hù),典型模式心電圖,為便于記憶稱“1、2、2、3、”，即：    “1”一組波群～QRS    “2”兩個(gè)段～P-R段，S-T段    “2”兩個(gè)間期～P-R間期，Q-T間期    “3”三個(gè)波～P波，T波，U波,心電圖導(dǎo)聯(lián),（1）導(dǎo)聯(lián)：心電圖機(jī)導(dǎo)線的連接方式簡(jiǎn)稱導(dǎo)聯(lián)。 （2）導(dǎo)聯(lián)軸：某一導(dǎo)聯(lián)正

5、頁極之間假想的連線。,分析心電圖的測(cè)量方法,1.時(shí)間和電壓的標(biāo)準(zhǔn)：縱格 1cm=1mV；1mm=0.1mV, 橫格：紙速 25mm/sec;1mm=0.04秒2.心率的測(cè)量60除以P-P間期，例如P-P間期0.74s， 60s÷0.74=80bpm3.P-R間期的測(cè)量，P波起始至Q波或R波開始。Q-T間期的測(cè)量-Q波或R波起始至T波的結(jié)束。4.QRS各波高度及深度的測(cè)量：正向波（R波）自基線上緣量至R波頂端，負(fù)向波自基線

6、的下緣量至Q波或S波頂端。,,心電圖分析順序,分析P波是關(guān)鍵(心律)電軸心率PR、 P與QRS波關(guān)系病理性Q波、QRS時(shí)限/電壓、心臟轉(zhuǎn)位ST段T波QT間期U波,正常心電圖,竇性心律 （其它心律均為不正常）證明激動(dòng)必須是從竇房結(jié)發(fā)生。    方向：P波在I、II、avF、V5↑ 在avR 時(shí)間：一般為0.07″ ～0.09″之間,<0.12″ 振 幅<0.25mv 形態(tài)：

7、P波在肢體導(dǎo)聯(lián)一般呈純圓形，允許有一小切跡，但峰距<0.04″,,,,快速心律失常,發(fā)生機(jī)理：折返、自律性增高及觸發(fā)活動(dòng)    l. 早搏    2. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速    3. 室性心動(dòng)過速    4. 心房纖顫、心房撲動(dòng)    5. 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 

8、;   6. 預(yù)激綜合征并發(fā)快速心律失常,緩慢心律失常,1. 竇性心動(dòng)過緩 2. 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 3. 房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ°、Ⅱ°、III°,竇性心動(dòng)過速 sinus tachycardia,頻率＞100次/分，＜160次/分；,房性早搏,（1） 提前出現(xiàn)的QRS波群，其前有異位P波，其形態(tài)不同于竇P。（2） QRS形態(tài)：可以同竇性QRS形態(tài)，QRS時(shí)限0.12″（房性期

9、前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。（3） 其后代償間歇不完全：絕大部分竇房結(jié)的節(jié)律被異位房性期前收縮打亂，迫使竇房結(jié)重新排列，房性期前收縮未打入竇房結(jié)（竇房結(jié)周圍干擾），它仍有規(guī)律發(fā)放沖動(dòng)，代償間歇完全。,,,,,,,室性早搏,（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限≥0.12″，其前無相關(guān)P波（2）其后代償間期：     ① 有完全代償間期：室性期前收縮未打亂竇房結(jié)的節(jié)律的基本周期。  

10、;   ② 有不完全代償間期、室性期前收縮打亂竇房結(jié)的節(jié)律的基本周期，竇房結(jié)重新排列周期（3）聯(lián)律間期（偶合時(shí)間，配對(duì)時(shí)間）     ① 同源室性期前收縮：聯(lián)律間期一致，圖形一致；     ② 多源室性期前收縮：聯(lián)律間期不一致，圖形不一致；,,,,,,,,,交界區(qū)早搏,（1） QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)同于竇性QRS，時(shí)限<0.12″或略有差異（

11、2） 提前出現(xiàn)之QRS波群 i 之前有逆行P`波，P`-R<0.12″ ii P`在QRS之后， R-P`<0.16 ″ iii 無P`    P`波方向：Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立。（3） 其后有完全代償間歇,,,,,陣發(fā)性心動(dòng)過速,為連續(xù)發(fā)生的三個(gè)或三個(gè)以上的期前收縮。1．室上性心動(dòng)過速：包括房性及交界性，其中1/3為

12、正常人，2/3為病人。例如：風(fēng)心高血壓、冠心、心肌病、甲亢、洋地黃中毒，W-P-W等。    室上性心動(dòng)過速的特點(diǎn)：突然發(fā)作突然停止，常有誘因，常與過量的體力活動(dòng)，精神緊張，創(chuàng)傷，感染，體位有關(guān)。    終止室上性心動(dòng)過速方法：憋氣、刺嗓子、壓迫頸動(dòng)脈竇，壓眼球等刺激迷走神經(jīng)等。,,折反路徑房?jī)?nèi)房室房室結(jié)內(nèi),,（1） 連續(xù)出現(xiàn)的快而勻齊的QRS波群，頻率160～240

13、次/分。 （2）QRS時(shí)限：  窄0.12″：原有束支阻滯，W-R-W，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo) （3）室上速具有突發(fā)突止的特點(diǎn),,,室性心動(dòng)過速,連續(xù)發(fā)生的三個(gè)或三個(gè)以上的室性期前收縮。   室性期前收縮95%以上有器質(zhì)性心臟病，例如：炎癥，風(fēng)心，高血壓，心肌炎，心臟病等。   其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)造成影響，心排血量下降，血壓下降，各臟器血流量下降，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈血流量下降?？稍斐尚脑葱阅X

14、缺血綜合征（阿斯綜合征）心源性猝死：,,,,（1） 連續(xù)出現(xiàn)的三個(gè)或三個(gè)以上寬大畸形的QRS波群，R-R略有不勻齊，頻率120～200次/分，最快220次/分（2） 可見房室脫節(jié)，房率慢、室率快，P與R無關(guān)系 （3） 可見心室奪獲，大部分奪獲的QRS是正常的。亦可形成室性融合波。,,,,,,,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,（多形性室速，多形性心室撲動(dòng)）   此型是極為嚴(yán)重的室性心動(dòng)過速，常是室顫的前奏，多見于彌漫性的心肌

15、病變引起的心室復(fù)極異常，如心肌炎、心肌病、Q-T延長(zhǎng)綜合征、冠心、低血K+，以及奎尼丁、普胺、銻劑等藥物中毒。,,寬大畸形的QRS波群時(shí)限>0.12″每隔3～20個(gè)心搏圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)主波方向，發(fā)作前常有Q-T延長(zhǎng)（復(fù)極異常），發(fā)作開始常有RonT現(xiàn)象,心房撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)：  （1） P波消失，代以勻齊的鋸齒狀或波浪狀的F波，F(xiàn)波在ECG上II、III、avF明顯，頻率：250～350次/分。  （2）

16、R-R：       R-R勻齊, 傳導(dǎo)比例固定；P-R不勻齊, 傳導(dǎo)比例不固定，F(xiàn)-R間期固定。,,,心房纖顫,大部分見于器質(zhì)性心臟病，其中風(fēng)心最多見，高血壓、冠心、甲亢等。（AF）,,（1） 無P波代以大小間隔。電壓絕對(duì)不等之f波，頻率350～600次/分。（2） R-R絕對(duì)不等，心率90～150次/分之間。心室率>100次/分，稱快Af，心室率180次/分，提示Af+WPW

17、。,,,,,,,,心室撲動(dòng)在心電圖上表現(xiàn)為勻齊的連續(xù)的較大波動(dòng)，頻率在150～250次/分以上，無法辯認(rèn)QRS、T 4．心室纖顫   心電圖上表現(xiàn)為不勻齊的波動(dòng)，無法辯認(rèn)QRS、T，頻率250～500次/分,竇性心動(dòng)過緩,頻率＜60次/分,,竇性心律不齊：P-P間距＞0．12″（同一導(dǎo)聯(lián)）；竇性早搏：心電圖上可見提前出現(xiàn)的P波，其形態(tài)與正常竇性P波一致，其后無代償間歇。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床上最常見的一種傳

18、導(dǎo)阻滯。   由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)所引起的房室間傳導(dǎo)遲緩或阻斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。常見的病因：1．急性風(fēng)濕熱、心肌炎、心肌病等；2．冠心病，尤其是心肌梗死；3．洋地黃等中毒；4．迷走N張力↑。按阻滯的程度分成：Ⅰ°AVBⅡ°AVB屬不完全性AVB；Ⅲ°AVB為完全性AVB。,,Ⅰ°AVB：   由于交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，引起房室傳

19、導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)或阻斷所致，但每次心房激動(dòng)都能傳入心室。心電圖特點(diǎn)：  ※1．P-R延長(zhǎng)＞0．20″，最長(zhǎng)可達(dá)1″；    2．無QRS脫落現(xiàn)象；     3．與前次心電圖比較，P-R較前長(zhǎng)0．04″既使在正常值范圍之內(nèi)也可診斷Ⅰ°A-V、B（動(dòng)態(tài)改變）例如以往0．16″現(xiàn)為0．20″,,,,,,,．Ⅱ°Ⅰ型AVB: 阻滯部位在房室交界

20、區(qū)，預(yù)后較好 ．Ⅱ°Ⅱ型AVB：阻滯區(qū)在His束，近LBB/RBB水平，預(yù)后較差。,Ⅱ°Ⅰ型AVB,典型文氏現(xiàn)象的特點(diǎn)為：   ① P-R進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落；   ② R-R進(jìn)行性縮短，由于P-R間期增量逐漸減少所致。   ③ 長(zhǎng)的R-R之前的R-R＜長(zhǎng)R-R之后的R-R。   ④ 長(zhǎng)R-R＜二倍短R-R。

21、0;  ⑤ R-R 越長(zhǎng)后P-R越短， P-R越短后P-R越長(zhǎng),,,Ⅱ°II型AVB,⑴ P-R固定。  ⑵ QRS波群成比例脫落: 2∶1，3∶2，4∶3 ，2∶1或 3∶1，4∶1。  ⑶ R-R勻齊。  ⑷ QRS波群較寬。,,,,,高Ⅱ°AVB,傳導(dǎo)比例在2∶1以上的A-VB，例：3∶1、4∶1，、5∶1，P-R固定 心電圖特點(diǎn)： ⑴

22、P-R固定。 ⑵傳導(dǎo)比例固定，R-R勻齊，傳導(dǎo)比例不固定，R-R不勻齊。 ⑶R-R越長(zhǎng)越容易出現(xiàn)逸搏，逸搏的形態(tài)：位于阻滯區(qū)下方。,Ⅲ°A-VB,阻滯部位在His束分支以上或His束分支以下常是完全性BBBB（雙支阻滯）或是TBBB（三支阻滯），預(yù)后很差。    當(dāng)A-V區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期，使所有的心房激動(dòng)都落到絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，房室傳導(dǎo)完全被阻斷，稱為Ⅲ

23、76;A-VB（完全性A-VB）此時(shí)心房與心室分別由兩個(gè)起搏點(diǎn)控制，通常S-AN控制A，而交界區(qū)或是心室起搏點(diǎn)控制心室，形成完全性房室脫節(jié)。,,,,1．P-P勻齊，R-R勻齊：P與QRS元固定關(guān)系，各自保持自己的節(jié)律。2．心房率＞心室率（2～4倍）。3．起搏點(diǎn)位置，根據(jù)QRS形態(tài)判定，40次/分～60次/分。 4. QRS＜0．12″正常，起搏點(diǎn)在A-V區(qū)；  QRS呈RBBB圖形，起搏點(diǎn)在LBB某一點(diǎn)；&

24、#160; QRS呈LBBB圖形，起搏點(diǎn)在RBB某一點(diǎn)；,,,預(yù)激癥候群,定義    竇房結(jié)的激動(dòng)在向心室傳導(dǎo)過程中，有一部分心室由于某種原因預(yù)先發(fā)生激動(dòng)與另一部分經(jīng)正常傳導(dǎo)途徑下傳的激動(dòng)在心室相融合所形成的一組心電圖波群，稱預(yù)激癥候群。    對(duì)心電圖圖形而言又稱特殊類型的融合波。    由于部分心室預(yù)先發(fā)生激動(dòng)在心電圖上就有一系列特征性改

25、變。,典型預(yù)激癥候群的心電圖特點(diǎn),1．竇性P波、PⅡ、Ⅲ、avF↑avR↓，形態(tài)正常，上行波有delta波呈“△”型 2．P-R間期，85%＜0．12″，15％＝0．12″。3．QRS時(shí)限增寬＞0．10″。 4．P-J時(shí)間＜0．27″，5．繼發(fā)S-T，T改變，T與delta波相反,,,,,心律失常需要治療嗎？怎么治療？1.竇性心律不齊、偶發(fā)的早搏、單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯等是不需要治療的。2.而多數(shù)的心律失常是需要進(jìn)行治療。治療的

26、方法包括藥物和非藥物治療。 3.快速性心律失常（心動(dòng)過速）通常采用射頻消融術(shù)4.緩慢性心律失常（心動(dòng)過緩）尤其是嚴(yán)重的心動(dòng)過緩需要安裝心臟起搏器。,藥物治療有什么優(yōu)缺點(diǎn)？長(zhǎng)期服用可以預(yù)防心律失常嗎？藥物治療的優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速控制某些心律失常的發(fā)作，而且應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉，在基層醫(yī)院甚至病人自己也可應(yīng)用。其缺點(diǎn)在于很難預(yù)防，長(zhǎng)期服用雖然可以在某種程度上緩解心律失常的發(fā)生，但不能根除，而且長(zhǎng)期服用會(huì)對(duì)人體臟器有損害。另外，幾乎所有的抗

27、心律失常藥物都有副作用，所以一般情況下不主張長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行預(yù)防。,抗心律失常藥物的種類,I類：Ia 快鈉通道阻滯劑 奎尼丁 Ib 縮短動(dòng)作電位時(shí)程 美西律 利多卡因 Ic 減慢傳導(dǎo)，微縮動(dòng)作電位時(shí)程 普羅帕酮II類：ß受體阻滯劑 美托洛爾 阿替洛爾 III類：動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑 胺碘酮 索他洛爾IV類：慢鈣通道阻滯劑 維拉帕米 地爾硫卓,心律失常的介入治療,射頻消融術(shù)：室上性心動(dòng)