1、急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：,2013-12,2012年更新版ESC急慢性心力衰竭診斷和治療,2012年5月發(fā)表在《歐洲心臟雜志》的《歐洲心臟協(xié)會(huì)2012急慢性心力衰竭診斷和治療指南》是極具權(quán)威的國際指南之一。 指南由英國的McMurrayJJV來自14個(gè)心血管專業(yè)協(xié)會(huì)的26位歐洲學(xué)者參與編寫。,按照歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)實(shí)用指南委員會(huì)的方針，工作組的專家們通過全面復(fù)習(xí)已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預(yù)防的證據(jù)來完

2、成診斷和治療程序的評(píng)估，其中包括危險(xiǎn)/獲益比的評(píng)估等。 新指南在2008年指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重要的修訂，對(duì)危重癥搶救的臨床工作具有重要的指導(dǎo)和參考價(jià)值，是實(shí)用性非常強(qiáng)的心力衰竭(心衰)診治指南。,與2008年指南相比，新指南的變化有以下6點(diǎn)： ①擴(kuò)大了醛固酮受體拮抗劑的適應(yīng)證； ②第一次公布了竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)證; ③擴(kuò)展了心臟再同步化治療的

3、指征; ④提出了冠狀動(dòng)脈(冠脈)血運(yùn)重建對(duì)心衰治療的作用;,⑤心室輔助裝置的使用和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜的介人治療; ⑥第一次將心房中部(或A型）利鈉肽（MR-proBNP)作為急性心力衰竭(AHF)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP) 對(duì)診斷和預(yù)后的判斷同樣有意義。,新指南將心衰定義為一種臨床綜合征，認(rèn)為心衰癥狀的嚴(yán)重程度與病死率之間存在著明確的關(guān)聯(lián)，即

4、使是輕度心衰患者同樣有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。 在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是心衰的兩個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)激素系統(tǒng)。,它們除了引起進(jìn)一步的心肌損傷外，還對(duì)血管、腎臟、肺部、肝臟、肌肉、骨髓有不利影響，并造成一種病理生理的惡性循環(huán)，這是導(dǎo)致心衰包括心肌電不穩(wěn)定在內(nèi)的很多臨床特征的原因。 阻斷這兩個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)的進(jìn)程是心衰有效治療的基礎(chǔ)。,新指南強(qiáng)調(diào)， 在臨床上隨著時(shí)間和癥狀的

5、發(fā)展及惡化，這些改變會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和心功能進(jìn)一步降低。 心衰出現(xiàn)失代償發(fā)作導(dǎo)致患者住院和早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失常所致。 這些心衰患者有限的心臟儲(chǔ)備還依賴于心房收縮、左室同步收縮和左右室之間正常的相互作用。,在心衰發(fā)生過程中發(fā)生的任何事件，如心房顫動(dòng)（房顫）或房室傳導(dǎo)異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB)等，或是對(duì)衰竭心臟增加額外的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷(如貧血），都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性失代償。,目前多

6、項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了兩種最常用的利鈉肽NT-proBNP和BNP排除心衰的濃度閾值以及對(duì)急性起病或癥狀惡化(需急診留觀或住院）的心衰患者最佳排除點(diǎn)為： NT-proBNP 300ng/L，BNP100ng/L。,在另一項(xiàng)研究中， MR-proBNP以120pmol/L為分界點(diǎn)，在急性情況下其濃度閾值并不劣于NT-proBNP和BNP的閾值。 在非急性時(shí)， NT-proBNP和BNP診斷心衰的敏感性和特異性較低。

7、 對(duì)非急性患者，最佳排除點(diǎn)為： NT-proBNP 125ng/L,BNP 35ng/L 。,鑒于新指南的篇幅較長，現(xiàn)僅將其中的第12章關(guān)于AHF的內(nèi)容介紹如下，以期對(duì)急危重癥專業(yè)人員搶救AHF時(shí)提供一定的參考意見。,新指南指出AHF是一種威脅生命的疾病，患者需要立即就診并緊急住院。 多數(shù)情況下AHF是既往已確診為心衰患者病情惡化所致。 因此,指南中所述的處理慢性心衰的所有措施都能用于AHF患者。,在既

8、往已確診為心衰患者中，常伴有明確的誘因或激發(fā)因素，急性程度表現(xiàn)可能不同，時(shí)間長短不一,在幾天或幾周,甚至幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)均可發(fā)生AHF，患者表現(xiàn)為從威脅生命的急性肺水腫或心源性休克，到主要以外周水腫惡化為特征的變化等不同的臨床特點(diǎn)。,AHF的診斷和治療通常是同時(shí)進(jìn)行的，尤其是癥狀和體征表現(xiàn)明顯不佳的患者須迅速治療。 在進(jìn)行心衰的初始評(píng)估和治療時(shí)，密切監(jiān)測患者的生命指征是必不可少的，有些患者最好在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或心

9、臟重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)中處理。,雖然治療的即刻目標(biāo)是改善心衰患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)狀況，但長期管理包括出院后的治療，對(duì)預(yù)防心衰復(fù)發(fā)并改善預(yù)后同樣是特別重要的。 在適用的情況下，出院前和出院后的治療應(yīng)遵循新指南的推薦。,1 AHF的誘因和原因 1.1迅速惡化的誘因和原因： ①快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯； ②急性冠脈綜合征(ACS)；

10、 ③ACS的機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心肌梗死(心梗)；,④急性肺栓塞； ⑤髙血壓危象; ⑥心包填塞； ⑦主動(dòng)脈夾層; ⑧手術(shù)時(shí)和圍手術(shù)期的問題； ⑨圍生期心肌病。,1.2亞急性惡化的誘因和原因： ①感染，包括感染性心內(nèi)膜炎； ②

11、慢性阻塞性肺疾病急性加重或支氣管哮喘； ③貧血； ④腎功能不全； ⑤對(duì)飲食/藥物治療依從性差；,⑥醫(yī)源性藥物相互反應(yīng)（非甾體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素）； ⑦不致于突然、顯著心率改變的心律失常、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯； ⑧未控制的高血壓; ⑨甲狀腺功能減退或亢進(jìn); ⑩酒精和藥

12、物濫用。,2 AHF的初始評(píng)估和監(jiān)測 在對(duì)AHF患者進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)，除借助病史、體檢、胸片、心電圖 、超聲心動(dòng)圖和/或利鈉肽、氧飽和度、血生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查外，必須同時(shí)進(jìn)行3項(xiàng)評(píng)估:,①患者有心衰嗎？存在其他原因(即慢性肺病、貧血、腎功能衰竭和肺栓塞)嗎？ ②如果患者確有心衰，存在誘因嗎？需要立即處正(即致命性心律失?；駻CS嗎？ ③患者的病情因?yàn)榘Y或低血壓導(dǎo)致重要器

13、官（心、腦、腎)低灌注即刻威脅嗎？,在監(jiān)測過程中，如果有通氣/系統(tǒng)氧合不足(包括：呼吸窘迫，混合靜脈血氧飽和度＜0.90，或動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，應(yīng)立即給予充分的氧療，包括無創(chuàng)通氣、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等治療； 如果有致命性心律失?；驀?yán)重心動(dòng)過緩（如室性心動(dòng)過速，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即給予電復(fù)律或臨時(shí)心臟起搏治療；,如果血壓＜85mmHg或出現(xiàn)休克（外周和重要器官灌注如患者常有皮膚濕冷、尿量≤15ml/h和/或

14、意識(shí)障)，立即給予正性肌力藥物或升壓藥物，或選擇機(jī)械循環(huán)〔包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）、體外膜肺氧合(ECMO)、左室輔助裝置〕； 如果出現(xiàn)ACS如ST段抬高或新發(fā)LBBB，立即選擇經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建術(shù)或給予溶栓治療；,如果出現(xiàn)急性機(jī)械原因或嚴(yán)重瓣膜病,尤其是急性心肌梗死（AMI）合并急性機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑而在超聲心動(dòng)圖檢查后考慮選擇手術(shù)或經(jīng)皮介入治療。,3 AHF的治療目標(biāo)

15、 3.1即刻目標(biāo)(在急診、CCU或ICU): 迅速治療癥狀,恢復(fù)氧：善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注，限制心臟和腎臟損害，預(yù)防全塞，縮短ICU滯留時(shí)間。,3.2中間目標(biāo)(住院期間)： 對(duì)病情已穩(wěn)定的患者進(jìn)行優(yōu)化治咯,開始選擇能夠改善心衰患者預(yù)后的藥物治療，對(duì)適澤輔助裝置的患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置治療并進(jìn)行評(píng)估，同鑒別其病因和處理相關(guān)的合并癥。,3.3出院前和長期管理目標(biāo): 計(jì)劃隨訪

16、策略，納人疾病管理，進(jìn)行患者教育并啟動(dòng)和調(diào)整適宜的生活方式，對(duì)心衰的基礎(chǔ)藥物做出治療方案和逐漸調(diào)整至耙劑量，對(duì)適宜裝置治療者的實(shí)施進(jìn)行再評(píng)估,盡量延長患者再次入院，并改善其癥狀、生活質(zhì)量和生存率。,4 AHF的治療 AHF治療常常必須與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行。 雖然不像慢衰治療那樣需要來自“循證醫(yī)學(xué)”的依據(jù)，但其搶救的關(guān)物是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 通常有選擇性地使用：制劑和正性肌力藥物，只在

17、特殊情況下才需要機(jī)械循環(huán)。,很多醫(yī)療中心常用無創(chuàng)通氣治療，僅有少數(shù)患者需用侵入性通氣。 指南強(qiáng)調(diào)在患者病情穩(wěn)定之前，應(yīng)定時(shí)并頻繁[測患者的收縮壓、心律、心率和尿量，并用脈沖式光電血氧計(jì)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)，直到病情穩(wěn)定。,4.1氧氣: 低氧與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān),應(yīng)采用給氧方法治療低氧血癥(SpO2＜0.90)，對(duì)非低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)I以免引起血管收縮并降低心排血量(CO)。,4.2 利尿劑

18、： 大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)過利尿劑的即刻靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體清除，可迅速緩解但其癥狀，但其最佳劑量和給藥途徑（彈丸式或連續(xù)輸注）尚未明確。 最近有研究顯示，與小劑量策略相比，大劑量策略的許多二極終點(diǎn)改善作用更大，但會(huì)增加腎功能短暫惡化的發(fā)生。,對(duì)于頑固性外周水腫和腹水患者，為達(dá)到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類或噻嗪樣利尿劑美托拉宗聯(lián)用。 這種有效的聯(lián)合應(yīng)用通常僅需要用幾

19、天并需要仔細(xì)監(jiān)測，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。,4.3 嗎啡制劑： 嗎啡對(duì)某些急性肺水腫患者可能是有用的， 因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解呼吸困難。 嗎啡制劑被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷,還可減少交感神經(jīng)興奮，但其引起的胃腸反應(yīng)及呼吸抑制可能需要無創(chuàng)通氣治療。,4.4血管擴(kuò)張劑: 雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低心臟前后負(fù)荷并增加CO，但沒有確切的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其他

20、的臨床預(yù)后。 血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者,但應(yīng)避免用于SBP＜110mmHg的患者。 也應(yīng)當(dāng)避免SBP的過度降低，因?yàn)樵谌薃HF患者，低血壓者伴有更高的病死率。,對(duì)有明顯二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。 奈西利肽(重組人BNP)是一種以血管擴(kuò)張為主兼有利尿作用的血管擴(kuò)張劑，最近研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)常規(guī)治療(主要為利尿劑）時(shí)，加用此藥會(huì)使AHF患者的呼吸困難減輕并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

21、義。,4.5正性肌力藥: 多巴酚丁胺通常應(yīng)用于CO嚴(yán)重降低所致重要器官受損的患者，這些患者幾乎總是處于低血壓或休克狀態(tài)，其可引起竇性心動(dòng)過速并誘發(fā)心肌缺血和心律失常， 長期使用可增高病死率，必要時(shí)可用左西孟旦或一種磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)來對(duì)抗β受體阻滯劑的作用，具有藥理學(xué)的合理性。,4.6升壓藥： 具有外周動(dòng)脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素有時(shí)用于低血壓的重病患者,用藥目的在于升高血壓并使CO從四肢重

22、新分布到重要器官。,但這類藥物可增加左室后負(fù)荷,并有類似于正性肌力藥(如去甲腎上腺素和腎上腺素）的不良反應(yīng)。 大劑量(＞5ug.kg-1.min-1)時(shí)有正性肌力和血管收縮活性,，小劑量(＜3ug.kg-1.min-1)時(shí)可選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈并促進(jìn)尿鈉排出。 多巴胺可引起低氧血癥。,4.7其他藥物治療： 應(yīng)當(dāng)用肝素或其他抗凝藥預(yù)防血栓栓塞，除非有禁忌證或不必要，如正在口服抗凝劑治療。

23、 血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦可用于治療頑固性低鈉血癥。,5 AHF患者的治療推薦 5.1 存在肺充血/水腫而無休克的患者 5.1.1 推薦靜脈注射(靜注)袢利尿劑以改善呼吸困難并緩解充血。 使用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)（ⅠB）。,5.1.2 對(duì)血氧飽和度<0.90或PaO2 < 60 mm

24、Hg的患者，推薦高流量給氧以糾正低氧血癥（ⅠC）。 5.1.3 對(duì)還沒有抗凝且對(duì)抗凝無禁忌證的患者，推薦預(yù)防血栓栓塞以降低深靜脈血栓和肺栓塞的危險(xiǎn)（ⅠA）。,5.1.4 對(duì)有肺水腫和呼吸頻率>20次/min且紫紺的患者，應(yīng)考慮無創(chuàng)通氣〔如持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP）〕以改善呼吸急促、降低高碳酸血癥和酸中毒。 無創(chuàng)通氣可降低血壓，對(duì)SBP < 50 mm

25、Hg的患者一般不應(yīng)使用，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測血壓（ⅡaB）。,5.1.5 對(duì)特別焦慮、煩燥不安或痛苦的患者，應(yīng)考慮靜注嗎啡，與止吐劑合用以緩解癥狀和改善呼吸困難。 需監(jiān)測患者的意識(shí)狀態(tài)和通氣情況，以防止嗎啡抑制呼吸（ⅡaC）。,5.1.6 對(duì)有肺充血/水腫、 SBP >110 mmHg 、無嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，應(yīng)考慮輸注硝酸酯類或硝普鈉以降低肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和全

26、身血管阻力。 兩類藥物均可以緩解呼吸困難和充血。 靜脈應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測癥狀和血壓（ⅡaB），但對(duì)于患者應(yīng)慎用硝普鈉（ⅡbB）。,5.17 SBP在85 mmHg以上的心衰患者不推薦使用正性肌力藥（ⅢC）。,5.2存在低血壓、低灌注或休克的患者 5.2.1 如果認(rèn)為房性或室性心律失常是導(dǎo)致該類患者血流動(dòng)力學(xué)受損的原因，推薦電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律并改善患者的臨

27、床情況(ⅠC)。,5.2.2 對(duì)低血壓(SBP <85mmHg)和/或低灌注的患者，應(yīng)考慮靜注正性肌力藥（如多巴酚丁胺）以增加CO、提高血壓和改善外周灌注。 應(yīng)連續(xù)監(jiān)測ECG，因?yàn)檎约×λ幠芤鹦穆墒С：托募∪毖á騛C）。,5.2.3 盡管已用正性肌力藥，但仍有嚴(yán)重低灌注而有可逆的原因，如病毒性心肌炎，或可手術(shù)糾正原因的患者，如急性室間隔破裂，應(yīng)考慮將短期機(jī)械循環(huán)支持，作為一種&

28、quot;恢復(fù)過渡"措施（ⅡaC）。,5.2.4 如果認(rèn)為β受體阻滯劑是引起低灌注的原因，可考慮用左西孟旦或磷酸二酯酶抑制劑靜注，以逆轉(zhuǎn)β受體阻滯劑的作用。 因?yàn)檎约×λ幠芤鹦穆墒С：托募∪毖?故應(yīng)連續(xù)監(jiān)測ECG；且因?yàn)檫@些藥也是血管擴(kuò)張劑，故應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血壓，必要時(shí)應(yīng)考慮動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測（ⅡbC）。,5.2.5 對(duì)完成診斷和臨床評(píng)估之前迅速惡化的患者，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持，作

29、為一種"決策過渡"措施（ⅡbC）。,5.3存在ACS的患者 5.3.1 如果存在ST段抬高或新發(fā)LBBB的ACS，推薦直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或?qū)x擇的病例行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)，以降低心肌壞死程度和早期死亡危險(xiǎn)(ⅠA)。,5.3.2 不能進(jìn)行PCI/CABG時(shí)，可推薦靜脈內(nèi)溶栓治療(ⅠA)。,5.3.3 如果存在非ST段抬高的ACS

30、推薦盡早PCI或?qū)x擇的病例行CABG，以降低復(fù)發(fā)ACS的危險(xiǎn)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦緊急血管重建(ⅠA)。,5.3.4 對(duì)射血分?jǐn)?shù)(EF) ≤0.40的患者，推薦用依普利酮以降低死亡和隨后心血管住院的危險(xiǎn)(ⅠB)。,5.3.5 病情穩(wěn)定后，對(duì)EF ≤0.40的患者，推薦用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體滯劑(ⅠA)和β受體阻滯劑(ⅠB)以降低死亡、復(fù)發(fā)心梗和心衰住院的危險(xiǎn)。,5.3.

31、6 對(duì)有缺血性胸痛的患者，應(yīng)考慮靜注嗎啡與止吐劑合用以緩解癥狀和改善呼吸困難。 因嗎啡能抑制呼吸，故在用藥后應(yīng)監(jiān)測患者的意識(shí)和通氣情況（ⅡaC）。,5.4存在房顫和快速心室率的患者 5.4.1 未抗凝且無抗凝禁忌證的患者一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝，如靜脈用肝素，以降低動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)(ⅠA),5.4.2 對(duì)因房顫而血流動(dòng)力學(xué)受損、需要緊急恢復(fù)竇性心律

32、的患者，推薦電復(fù)律以迅速改善患者的臨床情況(ⅠC)。,5.4.3 對(duì)決定非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，應(yīng)當(dāng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。 這種策略應(yīng)僅用于房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48h的患者或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)無左房血栓證據(jù)的患者(ⅠC)。,5.4.4 為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈內(nèi)用強(qiáng)心苷(ⅠC)。 5.4.5 由于決奈達(dá)隆有可能增高心血管原因住院和早期死

33、亡的危險(xiǎn)，特別是對(duì)EF ≤0.40 的患者，不推薦應(yīng)用決奈達(dá)?。á驛）。,5.4.6 因擔(dān)心I類抗心律失常藥在心衰患者的安全性有可能增高早期死亡的危險(xiǎn)，故不推薦使用（ⅢA）。,5.5 存在重度心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者：對(duì)由于嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯而造成血流動(dòng)力學(xué)受損的患者，推薦起搏治療以改善患者的臨床情況(ⅠC)。,6 AHF穩(wěn)定后的治療 6.1 ACEⅠ/ARB ：

34、 對(duì)EF降低未應(yīng)用ACEⅠ或ARB的患者，只要血壓和腎功能允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 在患者出院前， 劑量盡可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。,6.2 β受體阻滯劑： 對(duì)EF降低卻未應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，在病情穩(wěn)定后，如血壓和心率允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 在患者出院前,劑量應(yīng)盡可能上調(diào),并計(jì)劃出院后完成劑量上調(diào)。 已有研究顯示，很多患者在一次失代償發(fā)作

35、過程中，β受體阻滯劑治療可以繼續(xù)，并且在一次失代償發(fā)作后出院前可安全啟動(dòng)治療。,6.3 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即醛固酮受體拮抗劑(MRA)螺內(nèi)酯: 對(duì)EF降低卻未應(yīng)用MRA的患者，如腎功能和血鉀允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 因?yàn)橛糜谥委熜乃サ腗RA劑量對(duì)血壓只有輕微影響，故在入院時(shí)即使血壓相對(duì)較低的患者也可啟動(dòng)這種治療。 在出院前，劑量應(yīng)盡可能上調(diào),并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。,6.4 地高

36、辛： 對(duì)EF降低的患者，可用地高辛控制房顫時(shí)的心室率，尤其是在還不能上調(diào)β受體阻滯劑的劑量時(shí)。 對(duì)嚴(yán)重收縮性心衰患者，地高辛還可緩解癥狀并降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。,6.5 非藥物/非裝置治療： 通常要限制鈉攝人<2g/d ，并限制液體攝入< 1.5 ~ 2.0 L/d，特別在低鈉血癥患者，尤其是在心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的初始處理過程中，盡管沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持這一實(shí)踐。,

37、7 AHF的特殊治療 7.1 通氣治療： 對(duì)急性肺水腫患者，無創(chuàng)CPAP和無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可緩解呼吸困難和改善某些生理測量指標(biāo)，如氧飽和度。 最新研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療包括硝酸酯(90%的患者）和鴉片制劑(51%的患者）相比，無創(chuàng)通氣既未降低病死率,也未降低氣管插管率。,對(duì)肺水腫和嚴(yán)重呼吸窘迫或用藥物治療不能改善的患者，無創(chuàng)呼吸可用作輔助治療以緩解癥狀。但其禁忌證包括低血壓

38、和嘔吐。 引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒的呼吸衰竭是氣管插管和有創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)證。 體力耗竭、意識(shí)障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣的其他原因。,7.2 機(jī)械循環(huán)支持： IABP適用于手術(shù)糾正特殊的急性機(jī)械問題，如室間隔破裂和急性二尖瓣反流前，在嚴(yán)重急性心肌炎的病程中，對(duì)選擇的急性心肌缺血和梗死患者，經(jīng)皮介入或外科血管重建術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后支持循環(huán)。 對(duì)其他原因的心

39、源性休克, IABP是否有益尚無良好的證據(jù)。 最近,球囊泵和其他類型的短期、臨時(shí)的循環(huán)支持已被用作過渡到置入心室輔助裝置和心臟移植的橋梁。,7.3血液濾過： 單純靜脈超濾用于對(duì)利尿劑無效或抵抗的患者去除其過多的液體。,7.4有創(chuàng)壓力監(jiān)測： 動(dòng)脈內(nèi)置管只對(duì)進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性心衰和SBP低的患者才考慮。 而肺動(dòng)脈插管僅在下述情況下才考慮使用：藥物治療困難；持續(xù)低血壓；左室充

40、盈壓不明；考慮心臟手術(shù)時(shí)。,7.5心室輔助裝置： 心室輔助裝置和其他類型的機(jī)械輔助循環(huán)(MCS)對(duì)特定的患者可用作“過渡到?jīng)Q定”心臟移植或長期應(yīng)用，除了心室輔助裝置外，對(duì)經(jīng)選擇的AHF患者包括IABP、其他經(jīng)皮心臟支持和ECMO的患者，可用其他類型短期、臨時(shí)的MCS。,除了上述用途外，對(duì)急性和迅速惡化的心衰不能充分評(píng)估，而且如果沒有MCS即將死亡的患者，MCS特是ECMO,還能用于“過渡到?jīng)Q定”。 然而,

41、如果患者不適合做常規(guī)的矯治手術(shù)或不適合長期MCS，可能需要做出撤除MCS的艱難決策。,8 特殊情況的患者 8.1伴有ACS的患者： 對(duì)伴發(fā)ACS的患者應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)前ACS指南進(jìn)行評(píng)估和治療。 他們是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建，視患者當(dāng)時(shí)情況而定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急手術(shù)；而對(duì)于心源性休克的患者應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急程序。,盡管優(yōu)化了藥物治療，如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,應(yīng)在冠

42、脈造影和血運(yùn)重建前使用IABP。 持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定還可能是梗死的機(jī)械并發(fā)癥二尖瓣乳頭肌斷裂，用超聲心動(dòng)圖可及時(shí)檢出，并可能需要行緊急的矯治手術(shù)。,8.2孤立性右室衰竭： 新發(fā)的孤立性右室衰竭可能繼發(fā)于ACS和大面積肺栓塞(其評(píng)估和治療見肺栓塞指南）。 在這兩種情況下，利尿劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)慎用或避免，以免降低右室充盈壓。 進(jìn)行性的孤立性右室衰竭可見于肺動(dòng)脈高壓患者。

43、 5型磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素拮抗劑和前列環(huán)素類似物可能有助于降低肺動(dòng)脈阻力。,8.3伴心腎綜合征的患者： 研究證實(shí)有1/3的患者心衰急性惡化引起腎功能的急性惡化出現(xiàn)1型心腎綜合征，這種情況的發(fā)生導(dǎo)致患者生存率降低,并延長住院時(shí)間。 一種繼發(fā)于急性腎損傷所致的容量負(fù)荷過重，以心功能惡化為特征的急性心腎綜合征（3型心腎綜合征）也可能發(fā)生,但比較少見。,這些患者主要的治療問題是腎功能不全可能限制

44、血管緊張素阻滯劑的應(yīng)用，而進(jìn)行性加重的尿毒癥和容量負(fù)荷過重可能需要腎移植治療。 對(duì)這些患者,指南建議通常最好與腎病專家共同來治療。,8.4圍手術(shù)期AHF ： AHF可能發(fā)生于術(shù)前(發(fā)生心梗）、術(shù)中(如不能脫機(jī))和術(shù)后，應(yīng)用包括EMCO在內(nèi)的機(jī)械支持患者，必須要排除機(jī)械并發(fā)癥和心包填塞。 8.5圍生期心肌?。?需要高度警惕以免延誤對(duì)這一嚴(yán)重情況的診斷和治療。,8.6成人

45、先天性心臟病(ACHD): 對(duì)ACHD患者心衰的診斷和治療可能非常復(fù)雜，需要與三級(jí)轉(zhuǎn)診中心密切合作。 患者可表現(xiàn)為由于左室或右室EF降低所導(dǎo)致的心衰或單純肺下右室內(nèi)衰竭所致的心衰。 單心室患者既不能手術(shù)又不能經(jīng)1-0^術(shù)緩解，是特別難以評(píng)估和治療的。,采用心臟磁共振(CMR)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估特別有價(jià)值。 治療仍應(yīng)先尋找殘余/修復(fù)后或新發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)損害，ACE1、ARB、

46、和β受體阻滯劑治療ACHD是有爭論的，對(duì)某些使用Fontan循環(huán)和有肺動(dòng)脈高壓的患者，這些藥物可能有害，而使用肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑可能是有用的。 心臟再同步化治療的作用不明。心臟移植是一種選擇，但要排除如復(fù)雜的心血管解剖、肝腎功能不全這樣一些因素。,新指南強(qiáng)調(diào)，AHF的治療仍然主要以意見為基礎(chǔ)，少有良好的證據(jù)指導(dǎo)治療。 靜脈內(nèi)硝酸酯的效果和安全性仍然不明,左西孟旦的效果和安全性仍然不明。 心臟