1、急 性 胸 痛,,早期識(shí)別高危胸痛,識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用疼痛中心：建立一系列胸痛診療程序,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性1981年美國(guó)st.agnes 醫(yī)院目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時(shí)來(lái)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)診斷程序、評(píng)估、分層）機(jī)構(gòu)的設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科

2、醫(yī)師）,急診常見胸痛,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,P Q R S TP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity: mild or severeT--t

3、iming,inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerin,P--interfering factors,Q--Character of pain herpes zoste

4、r neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia,R--location of pain,chest wall painpleurisymediastinal disorders,P Q R S TP--provocative-palliative

5、Q--qualityR--regionS--severity: mild or severeT--timing,inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerin,P--interf

6、ering factors,Q--Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia,R--location of pain,chest wall painpleurisymedi

7、astinal disorders,T--Lasting period angina pectoris— transient(1~10min) myocardial infarction— long-lasting(> 20min),胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞

8、、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包

9、填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,即往史,有無(wú)類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出具體部位腹腔臟器引起的胸痛－少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛－位置較深 食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān),急診常見疾病的胸痛特點(diǎn),急性冠脈綜合征,Acute Coronary Syndrome（A

10、CS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,,,,,,,再灌注治療,,,,,,,院前處理,挽救心肌,溶栓治療介入治療外科手術(shù),急性冠脈綜合征救治流程,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓動(dòng)脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變

11、,,,,,,,,病 因,主動(dòng)脈 夾 層,診斷,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突

12、發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛

13、是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時(shí)，硝甘無(wú)效，X線檢查缺診,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音超聲心動(dòng)圖有助于診斷,膽道疾

14、病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見效患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏

15、等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān),急性胸膜炎,多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊

16、張及壓痛而被誤診為腹部疾患,急性腹痛,,急性腹痛早識(shí)別/診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后,發(fā)病機(jī)制,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息,起病情況,有無(wú)先

17、驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,,,,,,腹痛性質(zhì),腹痛的程度,轉(zhuǎn)移和放射痛,腹痛的部位,,,臨床特點(diǎn),輕、中、重三種,起始和最明顯處往往是病變所在部位,持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重,某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎-

18、---左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射,腹痛的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解腹痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇腸絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛

19、時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病,伴隨情況,惡心、嘔吐腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞,伴隨

20、情況,伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等,既往史,既往有否急性腹痛病史有無(wú)類似發(fā)作史手術(shù)史月經(jīng)生產(chǎn)史外傷史有害物接觸史,做好診斷鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹

21、型過(guò)敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按,急診處理,急性腹痛的處理流程,急性腹痛的分類及診治,,,臟器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,損傷性腹痛,急性腹痛的分類,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,炎癥性腹痛,缺血性腹痛,炎癥性腹痛,

22、,,,,,,,,急性闌尾炎,急性膽囊炎,急性胰腺炎,,,,急性盆腔炎,急性壞死性腸炎,,,腹痛 發(fā)熱 壓痛或腹肌緊張,,,,梗阻性腹痛,,痛、嘔、脹、閉,膽絞痛,膽道蛔蟲病,腸梗阻,嵌頓性疝,腎、輸尿管結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,腸套疊,出血性腹痛,腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克,膽道出血肝癌破裂出血腹主動(dòng)脈瘤破裂出血異位妊娠破裂,,,,,,,,,,,臨床特點(diǎn),常見病種,,,