1、急性腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科1 胡鳳華,教學(xué)目標(biāo),熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,,腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!,,30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死,＊綠色通道 ＊科學(xué)的流程,爭(zhēng)分奪秒,溶栓治療,溶

2、栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一作用: 恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?適應(yīng)癥,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即

3、使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者,絕對(duì)禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常,相對(duì)禁忌癥,年齡：大于75歲有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)

4、重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等,溶栓藥物（１）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ),促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用,,,尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶

5、栓藥物（２）,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理,（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生,最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（生命體征、NIHSS）開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化、ECG、CT單）,（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生,電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書確定用藥,（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士,病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)情況）抽血、建立靜脈通道

6、心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管: 粗大,直 留置針,（二）溶栓用藥,1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg用法：加入生理鹽水中 10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv. 其余90％在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管,（二

7、）溶栓用藥,2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入100ml NS iv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完,用藥注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,,加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速,（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理,生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT,1、生命體征監(jiān)測(cè),1

8、5 minutes × 2 hours30 minutes × 6hours60 minutes until 24 hours,,2、NIHSSq1h×6h q3h×72h,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意

9、識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè),溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日,5、并發(fā)癥,顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人，

10、 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如 腹痛（腸系膜上

11、靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教,健康宣教,提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓,病殘率死亡率,,降低,健康宣教,腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施,小 結(jié),靜脈溶栓治療的時(shí)間窗靜脈溶栓前的準(zhǔn)備阿替普酶及尿激酶的正確使用用藥后的護(hù)理靜脈溶栓的并發(fā)癥,護(hù)理病例,一、 一般資料科別 ：

12、神內(nèi)一區(qū) 床號(hào)：27床 病歷號(hào)：251638 姓名：付淑英 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 籍貫：平谷 文化程度：小學(xué) 信仰：無(wú)入院時(shí)間2013-8-8 入院方式：平車 病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時(shí)間：2013-8-8 22:47 可靠程度：可靠

13、醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國(guó)明 責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因及經(jīng)過(guò)： 現(xiàn)病史：患者1.5小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)視物成雙，復(fù)視；無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑蒙，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降，無(wú)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，無(wú)胸痛，無(wú)心悸、氣短及呼吸困難，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)肢體抽搐，急來(lái)院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予

14、靜點(diǎn)血栓通治療，以上癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神可，飲食可，大小便無(wú)異常。,,現(xiàn)在身體狀況 患者神志清楚，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)肢 體肌力4級(jí)。 自理程度：部分自理三、既往身體狀況 既往史：高血壓10余年。 家族史：家族中無(wú)遺傳病病史。 過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。,,個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住本地，無(wú)傳染病相關(guān)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每

15、餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時(shí)入睡，晨5時(shí)起床，連續(xù)睡眠8-9小時(shí)，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時(shí)無(wú)不適。休息：閑暇時(shí)喜歡與街坊聊天。,,（四）、心里社會(huì)狀況精神狀況:神志清,定向力正常。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：患者對(duì)腦梗塞知識(shí)不了解。應(yīng)對(duì)能力：大事與家里人商量。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其他

16、：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(五)輔助檢查頭顱CT示:腦白質(zhì)病,,血凝四項(xiàng)：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 三、目前主要治療及護(hù)理： 一級(jí)護(hù)理 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 阿替普酶7.2mg靜推 0.9%NS 250ML 阿替普酶64.8mg靜點(diǎn) （60分鐘內(nèi)滴完）,,T36.5℃ P80次/分 R：20次/分 BP：176/100mmHg8-8 22:30 患者神志清楚，

17、言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)肢體肌力為4級(jí)，無(wú)溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點(diǎn)（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險(xiǎn)）患者靜推阿替普酶后無(wú)不適感,下肢麻木減輕。8-8 23:30 患者神志清楚，阿替普酶靜點(diǎn)完畢，未見(jiàn)皮膚黏膜出血，溶栓過(guò)程中無(wú)胸憋、心悸，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評(píng)分為 言語(yǔ)1分，感覺(jué)1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-

18、9 6:30 患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，（有受傷的危險(xiǎn)）NIHSS評(píng)分為言語(yǔ)1分，感覺(jué)2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-9 18:00患者神志清楚，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點(diǎn)甘油果糖治療。,,8-10 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體麻木、無(wú)力較前無(wú)變化，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為

19、4級(jí)，進(jìn)食水無(wú)嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項(xiàng)8-11 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無(wú)變化，言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體無(wú)力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-12 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無(wú)言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體無(wú)力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-16 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)流利，不覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).,,8-21 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)流利，不覺(jué)右側(cè)肢體