1、急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis,2/45,概述,急性腹膜炎是一種常見的外科疾病，由細菌感染或化學性刺激所引起。不是單獨的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯群。發(fā)病率比較高，病情比較危急。,3/45,解剖,腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔。面積1.7-2m2 、雙向半透膜:電解質(zhì) 、尿素及 小分子可透過。 腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小

2、兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。,解剖,4/45,腹膜腔男性：密閉 女性：與體外相通,解剖,5/45,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通,解剖,6/45,大網(wǎng)膜豐富的血液供應大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復病變,7/45,解剖,平臥時小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免大腹腔的膿液存于膈下

3、區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。腹膜的動脈:肋間動脈和腹主動脈的分支。 靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng)，痛覺靈敏，定位準確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，疼痛遲鈍、定位差，對牽引、腔內(nèi)壓力 、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感。刺激心跳慢、BP下降 、腸麻痹。,8/45,腹膜的生理功能,潤滑作用:正常75-100ml ，潤滑腹腔。防御作用淋巴細胞、巨噬細胞(吞噬細菌、異物

4、)。 大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。修復作用（粘連）:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴散或修復受損組織、可形成腸梗阻。滲出與吸收作用:吸收滲液、血液、空氣、毒素等。滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮,10/45,二、分類與病因,分類:繼發(fā)性 、原發(fā)性彌漫性 、局限性急性 、亞急性、慢性細菌性 非細菌性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎,11/45,原發(fā)性腹膜炎pri

5、mary peritonitis,指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進入腹腔，引起腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等進入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接擴散:泌感細菌通過腹膜擴散 透壁性感染:腸內(nèi)細菌通過腸壁進入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等,12/45,繼發(fā)性腹膜炎se

6、condary peritonitis,最常見由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染導致內(nèi)容物流入腹腔，含有細菌和毒素的滲出液滲入腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因。腹腔臟器炎癥擴散為多見原因，手術(shù)污染，腹前、后壁的嚴重感染等。細菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌多為混合感染、毒性劇烈。,13/45,急性腹膜炎常見病因,急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽

7、、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著。,16/45,病理生理,細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細菌、異物、破碎組

8、織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴散和修復受損的組織。 滲出液的中性粒細胞死亡、組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。,17/45,腹膜炎的轉(zhuǎn)歸,影響因素:細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細菌入血、毒素吸收→感染性休克，可

9、致死亡。,病理生理,年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性膿腫,痊愈,粘連性腸梗阻,,,,,,腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多,急性腹膜炎,嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液,毒素吸收,細胞外液減少,肺交換減少,ADH增加,尿量減少,心排量減少,組織缺氧,休克,代謝性酸中毒,周圍血管收縮,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理,20/45,臨床表現(xiàn)(Clinical

10、 manifestation),兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。四大體征:體位＋全身征象＋腹部體征＋指診。四小體征:視、聽、觸、叩。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征:,腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在

11、原發(fā)病灶處最為明顯。,21/45,腹部體征,視診:腹式呼吸減弱或消失 腹脹是病情加重的晚期標志 觸診:壓痛、 反跳痛、肌緊張標志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。叩診:肝濁音界，移動性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:Douglas腔飽滿、觸痛,22/45,輔助檢查,X線:小腸脹氣 、液氣平面，膈下游離氣體。B超:腹腔液體的部位和量，引導腹穿或灌洗。

12、腹穿:觀察積液性質(zhì)、實驗室分析或細菌培養(yǎng)。CT:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等?；?WBC ↑、N↑或有中毒顆粒。,23/45,X線腸梗阻液氣平面,X線腸梗阻液氣平面,24/45,腹腔穿刺,,輔助檢查,腹腔診斷性穿刺 婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色 渾濁含膽汁 食物殘渣---上消化道穿孔血性 淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血--

13、-腹腔實質(zhì)臟器破裂出血,26/45,腹腔灌洗,,27/45,壞死腸管,,28/45,診斷和鑒別診斷,診 斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學性還是細菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？鑒別診斷:與某些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。,腹腔穿刺液的鑒別診斷,31/45,治療Treatmen

14、t,治療原則:去除病因，清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療,32/45,非手術(shù)治療,適應證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢。,33/45,非手術(shù)治療措施,禁食、輸液:補充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血氣分析。胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細菌培養(yǎng)和藥敏補充營養(yǎng):對癥:鎮(zhèn)靜

15、、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。,34/45,手術(shù)治療,手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)6-8h無效，觀察時間一般不超過12h ；,35/45,麻醉及手術(shù)切口,麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進入,36/45,手術(shù)原則引流指征,手術(shù)原則:處理原

16、發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全清除預防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫,37/45,腹腔膿腫(abdominal abscess),急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫,38/45,膈下膿腫(subphrenic abscess),橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹

17、膜炎膿液積聚或細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。,膈下膿腫,膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫,40/45,臨床表現(xiàn),癥狀:發(fā)熱、中毒癥狀盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適。劍突下、肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。體征 上腹部深

18、壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大—右膈下膿腫并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴重者敗血癥、中毒性休克等。,膈下膿腫輔助檢查,輔助檢查血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位B超& CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關系可在B超引導下行診斷性穿刺,膈下膿腫輔助檢查,膈下膿腫輔助檢查,44/4

19、5,治療,非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(常用)手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應避免誤入胸腔。,45/45,經(jīng)后腰部切口,46/45,盆腔膿腫(pelvic abscess),腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難