1、自發(fā)性氣胸診治,胸心外科：昊天 主治醫(yī)師2018.3.26,突發(fā),當體型瘦高的你在打籃球時 突發(fā)左側胸悶及氣緊 怎么辦？ 來秀山縣人民醫(yī)院胸心外科。,,,,,接下來與大家分享內容,1.氣胸定義2.解剖因素3.病理生理4.診斷5.治療方式6.最新技術發(fā)展：單孔胸腔鏡手術。。,1.氣胸分類,（一）醫(yī)源性氣胸　 ?。ǘ﹦?chuàng)傷性氣胸?。ㄈ┳园l(fā)性氣胸：　特發(fā)性自發(fā)性氣胸

2、、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。,氣胸分類,（一）醫(yī)源性氣胸　 為診斷和治療目的，人為的向胸腔內注入適量氣體稱人工氣胸。如重醫(yī)附一院行胸腹腔鏡食管癌根治術時胸腔注入CO2，利于術野暴露。以及操作不當引起的氣胸。 ?。ǘ﹦?chuàng)傷性氣胸　 見于意外事故，如肺挫裂傷/氣管或支氣管/段支氣管損傷/異物致食管穿孔等。,分類,（三）自發(fā)性氣胸　 1．特發(fā)性自發(fā)性氣胸（ISP）：指平時無呼吸道疾病癥狀，但胸膜下可有肺大皰，一旦破裂形成

3、氣胸，多見于瘦高體形的男性青壯年，好發(fā)于肺尖部（原因？）。 2．繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如肺結核、COPD、肺癌、塵肺、月經(jīng)性及妊娠性等。,自發(fā)性氣胸,自發(fā)性氣胸定義解讀：1》是自己發(fā)生的（無外傷或人為因素情況下肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂）2》或存在肺部疾?。ㄈ鐨獾兰胺尾考膊。腥拘约膊?，腫瘤等）3》胸膜腔積氣及肺組織壓縮（存在相應影像學表現(xiàn)）。,2.解剖因素（為手術鋪墊）,胸膜腔與胸腔區(qū)分胸

4、膜腔：（臟/壁層胸膜間）,肺的解剖,前面觀,左/右胸腔內面觀,水往低處流，氣往高處走 肺尖部好發(fā),,,現(xiàn)實中的肺大皰,巨大肺大皰,老年性巨大肺大皰,老年性巨大肺大皰,3.病理生理,誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運動、用力解大便等當劇烈咳嗽或用力解大便時肺泡內壓力升高致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸，使用人工呼吸器若送氣壓力太高就可能發(fā)生氣胸。據(jù)統(tǒng)計有50%～60%病例找不到明顯誘因，有6

5、%左右患者甚至在臥床休息時發(fā)病 。,3.病理生理,小兒肺大皰多由金黃色葡萄球菌或肺膿腫起，尤其以嬰幼兒多見，此與成人不同，成多由肺氣腫、肺結核等引起。小支氣管長期炎癥，粘膜水腫，分泌物滯留，可形成單向活瓣，空氣只能進入肺泡，不能排除，遠端肺泡內壓力不斷升高。 另一方面，小支氣管炎癥時，肺組織有損壞，肺泡間隔壓力升高。,3.病理生理,當肺泡內壓力達到一定程度時，肺泡間隔破裂，相互融合，形成直徑超過2cm的含氣囊腔，即為肺大皰。若肺大

6、壁破裂，空氣進入肺間質直達胸膜下，使胸膜成為肺大皰壁的一部分，稱為胸膜下肺大皰。另有一些大皰容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床上稱為肺小皰。若肺大皰容積達一側肺的1/4—1/2，,3.病理生理,肺小皰。若肺大皰容積達一側肺的1/4—1/2，稱為巨大肺大皰。注意點※：巨大肺大皰不要當做氣胸，入院時急于行胸腔閉式引流術，有時需CT檢查，若存在張力性肺大皰，可置管于肺大皰內。,3.病理,肺大皰數(shù)目不定，大小不一，可以單發(fā)，也可以發(fā)生于一

7、側或雙側肺的數(shù)葉內。顯微鏡下，肺大皰的皰壁為肺泡扁平上皮、纖維膜或纖維結締組織。肺大皰可隨年齡增大而增大。當肺大皰形成后，不斷擴大，壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不良。多發(fā)性、張力性和巨大肺,3.病理,大皰可占據(jù)一側胸腔，并使縱隔向健側移位，健側肺亦受到壓迫，引起呼吸循環(huán)功能障礙。肺大皰雖與支氣管相通，但不參與氣體交換，壓迫臨近肺組織，可產(chǎn)生動靜脈短路。肺大皰破裂，則形成自發(fā)性氣胸。,3.病理,其他：COPD/肺結核/肺癌/結節(jié)病/ 月

8、經(jīng)性氣胸（原因不明）,病理,皰與胸腔頂粘連帶斷裂，引起血氣胸（我科一例氣胸后出血手術病人）。,病理,近來部分醫(yī)院老年性肺大皰手術后活檢，存在癌組織，是否老年性肺大皰易癌變，值得研究及探討。,根據(jù)肺大皰并自發(fā)性氣胸患者手術及組織學檢查將肺大皰分3型：,Ⅰ型：為薄壁囊腫與支氣管幾乎不相通，基本屬于肺外性質，單腔腔內無小梁，直徑一般為數(shù)厘米有時可達15～25cm，普通X線胸片上顯而易見并形成張力性大泡性肺氣腫對本型作手術切除大泡治療效果最好。

9、Ⅱ型：大泡為中等直徑大小，纖維化厚壁位于肺實質深部屬于肺內大泡，大泡內被許多間隔分開，胸腔鏡下僅可見其表面部分，一葉肺內可見數(shù)個Ⅱ型肺大皰，患者,分型,患者可無癥狀。X線胸片亦可無表現(xiàn)，但大泡破裂時即引起自發(fā)性氣胸，破裂的大泡在胸腔鏡下一般可窺見Ⅲ型：為大的肺大皰且不只存在于一個肺葉內，泡內具有多個小梁并與支氣管廣泛交通，本型是彌漫性大泡性肺氣腫最常見的原因。一旦破裂即形成自發(fā)性氣胸。本型發(fā)病率和死亡率均高 。,4.診斷,公式：誘因

10、+臨床表現(xiàn)+X片/CT片。 誘因：劇烈運動、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運動、用力解大便等； 癥狀：1.典型自發(fā)性氣胸多有突然胸痛，相繼出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶、氣急、喘憋，平臥困難，多喜健側臥位。若原有廣泛肺部病變者即使積氣量不多癥狀亦常顯著。,癥狀,2.張力性氣胸由于發(fā)生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴重，并有縱隔移位和大血管受壓，常表現(xiàn)劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴重呼吸困難，焦慮不安，強迫端坐，發(fā)紺出冷汗，窒息感

11、，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克和意識障礙。,癥狀,3.氣胸緩漸發(fā)生、積氣量少，或裂口短期愈合或原無及僅有輕度肺疾病者，可無明顯癥狀，或僅感輕度胸悶，在X線檢查時才發(fā)現(xiàn)氣胸。,癥狀,4.血氣胸 還可能并發(fā)失血性休克表現(xiàn)：主要有血壓下降，收縮壓降低至12kPa(90mmHg)以下，脈壓差小于2.67kpa(20mmHg)，面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。,體征,

12、氣胸量在30%以上者：病側胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區(qū)消失，語音震顫及呼吸音均減弱或消失，大量氣胸時可使氣管和縱隔向健側移位，張力性氣胸可見病側胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴重缺氧有關因排氣后血壓迅速恢復正常)，健側多伴呼吸音代償性增強、,體征,粗亢和喘鳴音，后者可能與反射性支氣管痙攣有關。,影像學表現(xiàn)（少-中-大量）,影像學表現(xiàn),1.胸腔內氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)。 2.見不到肺

13、紋理。 3.被壓縮肺的邊緣呈纖細的線狀致密影，呼氣時清楚。,影像學表現(xiàn),4.大量氣胸時，肺門出現(xiàn)密度均勻的軟組織影，縱隔向健側移位，患側膈下降，肋間隙增寬。5.張力性可發(fā)生縱隔疝，健側肺可有代償性肺氣腫，發(fā)生粘連，可見條狀粘連影。,胸片氣胸量判斷,在平片上主要是以一側的肺野并且壓縮的范圍來判斷的，當肺野外側受壓至1/4時，肺組織大約受壓35%；當受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當受壓1/2時，肺組織受壓65%；當受壓至2/3時，肺

14、組織受壓80%；而當肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%，由此可以很明確的判斷氣胸的量了。,影像學表現(xiàn),氣胸少中多量的判定：小量氣胸40%。思考※：胸腔積液量的多少判定？500/1000/1500,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn),胸膜腔內出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。一般應在低窗位的肺窗條件下觀察，含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸的診斷，X線平片可漏診，而CT上則無影像重疊的缺點

15、，診斷非常容易.,CT表現(xiàn),CT還可鑒別位于縱隔旁的氣胸與縱隔氣腫以及肺氣囊，對有廣泛皮下氣腫存在的患者，CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)X線平片陰性的氣胸存在。,氣胸量CT計算,kircher方法計算：在氣胸側，以橫突外緣至胸壁內緣為基準范圍（為一側整個肺野）當肺野外側受壓1/4時，氣胸量35%當肺野外側受壓1/3時，氣胸量50%當肺野外側受壓1/2時，氣胸量65%,氣胸量CT計算,當肺野外側受壓2/3時，氣胸量80%當肺組織全部被壓縮至肺

16、門，呈軟組織密度影時，氣胸量95%如果為少量氣胸僅僅局限與上肺野，則將肺野外帶自上而下分為三等份，然后以上述方法中受壓1/4時的35%均分，大約10——15%。,補充小知識,CT肺分段口訣：獨眼能看雙上肺，左下還留一點背對眼能看前后背，雙眼能看前和背脊角現(xiàn)看中舌背，基底干現(xiàn)看中舌余下肺。,,,,5.治療方式,保守治療：哪些需住院？排氣療法肋間插管引流胸腔負壓引流胸膜內固定手術治療,保守治療,包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)

17、痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當給予支持治療。對住院治療的患者都應該給予高流量吸氧（不是缺氧才吸入），吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細血管氣體總壓力，使胸膜毛細血管壓與胸腔內壓的壓力差增加，從而促進胸腔氣體的吸收；,保守治療,此外還提高血中PO2，使氮分壓（PN）下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內的氮氣向血液轉遞，促進肺復張。每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺壓縮1

18、5%者需要8～12天才能完全復張，進行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。,保守治療,1．癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。氣胸量小于15%的患者中超過80%的患者進行臨床觀察即可，期間發(fā)生持續(xù)漏氣的幾率很低。并且，單純觀察的氣胸病例的復發(fā)率低于行胸腔穿刺干預者。（15天左右吸收完）,保守治療,

19、2．癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸對于小量（小于20%）繼發(fā)性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。3．癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸這些患者需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現(xiàn)明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。,胸穿抽氣,1．單純抽氣　　對繼發(fā)性氣胸抽氣治療后應該收入院觀察24 h以上，如果病情無好轉就需要進行插管引流。如果抽氣的總量在2.5L以上，則考慮存在

20、持續(xù)漏氣而肺復張的可能性較小，此時應選擇小導管插管引流。,胸穿抽氣,對原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復張失敗的患者中有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復張。失敗后再考慮進行小導管插管引流。,保守治療,視情況采用小胸導管（13F）或較大的導管插管引流。有一項研究表明采用小胸導胸膜內局部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明顯減輕疼痛且不影響血氣分析結果，也不影響化學胸膜固定劑的應用。,胸腔閉式引流術,2．

21、胸腔閉式引流術　視情況采用小胸導管（13F）或較大的導管插管引流。　目前尚無證據(jù)顯示夾管可以提高成功率或者預防復發(fā)。無論拔管前是否夾管，24 h肺復張的成功率幾乎相同。,內科化學性胸膜固定術,內科化學性胸膜固定術在過去10年中，人們對許多硬化劑進行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾環(huán)素和多西環(huán)素作為硬化劑已經(jīng)應用于動物模型的研究。常規(guī)劑量：注入1500 mg。,手術治療,手術適應癥：1.同側復發(fā)的氣胸

22、；2.對側首發(fā)的氣胸；3.同時發(fā)生的兩側自發(fā)性氣胸；4.合并單發(fā)肺大皰；5.肋間引流3~5天后持續(xù)性漏氣或肺未能復張；6.自發(fā)性血氣胸；7.張力性氣胸；8.高風險職業(yè)（如飛行員、司機等）；9.長期居住或工作在邊遠地區(qū)或缺乏醫(yī)療條件地區(qū)；10.懷孕,手術治療,患者的意愿也是需要考慮的因素。部分初發(fā)氣胸的患者即便不是因為職業(yè)因素，在權衡復發(fā)的風險與慢性疼痛、軀體不適以及醫(yī)療花費的利弊之后，也選擇手術治療。,手術方式選擇,1.開胸手術2.外

23、科化學性胸膜固定術(滑石粉胸膜固定術,原中山醫(yī)院用)3.經(jīng)腋前線的小切口手術　4.胸腔鏡手術（VATS）,6.最新技術:單孔胸腔鏡手術,一、什么是單孔胸腔鏡手術？ 胸腔鏡手術通常采用1個主操作孔、1個觀察孔或加以1個或多個副操作孔，代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術器械來完成開胸手術的一種術式。目前已經(jīng)廣泛應用于臨床，是胸外科手術微創(chuàng)化的標志。那么單孔胸腔鏡手術，就是只有一個操作孔的胸腔鏡手術，更加微創(chuàng)、美觀的術式。,二、單孔胸腔鏡手術的發(fā)展,200

24、3年Migliore首次報道單孔胸腔鏡技術并應用于非復雜胸膜相關疾病（如良、惡性結節(jié)，胸腔積液和膿胸）的診斷與治療。2004年Rocco等首次報道單孔VATS肺楔形切除術。2011年6月西班牙的Gonzalez首次報道了單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結清掃，后又陸續(xù)開展單孔VATS肺癌根治手術。2013年3月首屆亞洲單孔VATS論壇召開，掀起了亞洲新一輪單孔胸腔鏡手術的熱潮。,三、單孔胸腔鏡手術的優(yōu)勢,單孔VATS是胸腔鏡手術微創(chuàng)化的進

25、一步提升，雖是傳統(tǒng)VATS的延伸，但就操作理念又回歸到了開放式手術上，其處理靶區(qū)的過程跟開胸于術是幾乎一樣的。手術術后疼痛、胸壁感覺異常比傳統(tǒng)的雙孔法或者三孔法要減輕很多，因為傳統(tǒng)cVATS術后傷口疼痛的主要原因來源于下方觀察孔和后方輔助操作孔。,單孔胸腔鏡肺大皰切除術,單孔胸腔鏡肺大皰切除術,單孔胸腔鏡肺大皰切除術,單孔胸腔鏡凝固性血胸清除術,單孔胸腔鏡探查止血術,,,Thanks for your attendtion,THR EN