1、手術(shù)聯(lián)合消融治療不可切除CRLM：射頻消融與肝轉(zhuǎn)移專題（1）,手術(shù)聯(lián)合消融治療不可切除CRLM,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的R0切除是患者獲得生存延長(zhǎng)及潛在治愈機(jī)會(huì)的最佳手段，但遺憾的是，初診時(shí)約80%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移由于腫瘤位置、分布以及肝儲(chǔ)備功能等原因無(wú)法手術(shù)切除。以射頻消融（RFA）為代表的局部治療手段具有微創(chuàng)、對(duì)肝功能影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移領(lǐng)域發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。,一、EORTC 40004研究,研究納入119例初始不可

2、切除患者，其中化療組59例，化療+RFA（± 手術(shù)）組60例，主要研究終點(diǎn)是30月生存率，次要研究終點(diǎn)是OS,PFS及健康相關(guān)生活質(zhì)量。,30個(gè)月生存率，聯(lián)合組為 61.7%，單純化療組 57.6% , 兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。中位OS（圖A）：?jiǎn)渭兓熃M為40.5月，而聯(lián)合RFA組45.3 月，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而RFA聯(lián)合化療相對(duì)于單純化療可以改善PFS（圖B）（16.8 vs 9.9個(gè)月，p=0.025）。而在2015年ASCO上

3、，研究者報(bào)告了這項(xiàng)研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，中位隨訪時(shí)間9.7年。結(jié)果顯示，射頻聯(lián)合化療組與單純化療組的中位生存時(shí)間分別是45.6個(gè)月和40.5個(gè)月，射頻聯(lián)合化療組的生存明顯優(yōu)于單純化療組（P＜0.01）。這項(xiàng)研究證明，射頻聯(lián)合化療（±手術(shù)切除）可以為不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者的生存延長(zhǎng)提供機(jī)會(huì)。,研究顯示對(duì)于不可切除CRLM，RFA聯(lián)合化療相對(duì)于單純化療可以改善PFS；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)生存曲線呈持續(xù)分開趨勢(shì)，中位生存時(shí)間射頻聯(lián)合化療組明

4、顯優(yōu)于單純化療組（P＜0.01）。這些對(duì)于我們理解RFA的有效性具有重要意義。,二、荷蘭回顧性研究,2000年到2013年5月，荷蘭兩家大型cancer center共有1007例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了手術(shù)切除。排除肝外轉(zhuǎn)移、失隨訪、兩步法肝切除、單純射頻以及同時(shí)切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移的患者，共有632例患者入組，其中肝切除聯(lián)合射頻組（CG）98例，單純手術(shù)組（ROG）534例。,結(jié)果顯示：CG組和ROG組的中位生存期分別為25月和34月

5、。5年DFS：CG組和ROG組分別為25%、36.1%（p=0.03）,5年OS：CG組和ROG組分別為42%、62.2%（p=0.001）。,這篇研究的意義在于這98例患者被認(rèn)為是不可切除的，但通過(guò)手術(shù)+射頻聯(lián)合治療，給了患者一個(gè)R0治療的機(jī)會(huì)，盡管長(zhǎng)期生存情況差于根治手術(shù)，但仍有約20%的患者能夠無(wú)進(jìn)展存活到5年，其效果已遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于姑息化療。這對(duì)于我們理解可切除和可局部治療的概念差別具有重要意義。,三、日本回顧性研究,2016年日本一

6、項(xiàng)回顧性研究納入病例82例，所有病人病灶數(shù)目≥5個(gè)，模擬切除，根據(jù)剩余肝體積評(píng)估是否大于>30%分為交界可切除組（Group Y; n=29）和不可切除組（Group N; n=53）。治療方式上：Group Y：微波消融 (n=16)，微波+手術(shù) (n=9)，手術(shù) (n=4)；Group N: 微波消融(n=28)，微波+手術(shù)  (n=25),該研究的結(jié)果顯示，盡管Group N組DFS劣于Group Y組，但兩組OS

7、未見(jiàn)差異。,進(jìn)一步分析顯示：盡管Group N組病人絕大多數(shù)均復(fù)發(fā)，但仍有44.7%獲得了重復(fù)肝切除的機(jī)會(huì)。 1-, 3-, and 5-年 OS率分別為  86.8%, 44.6%, and 33.7%，與 Group Y組相當(dāng)。因此研究認(rèn)為，微波消融可以提高不可切除CRLM患者的生存，其生存與交界可切除 CRLM相近。,,該研究的亮點(diǎn)在于納入病例為多發(fā)病灶，并明確了不可切除組為模擬肝切除后剩余肝體積<30%這一量化指

8、標(biāo)，本組患者加入消融治療后成功的進(jìn)行了手術(shù)，并且獲得了生存的延長(zhǎng)。盡管復(fù)發(fā)率高，但復(fù)發(fā)后有機(jī)會(huì)接受再次局部治療可以有效改善生存。,總結(jié),隨著技術(shù)的成熟，消融治療的安全性和有效性在CRLM治療中得到認(rèn)可，通過(guò)手術(shù)聯(lián)合消融治療，成功地使部分不可切除患者變成了可局部治療患者，使患者獲得了R0治療的機(jī)會(huì)，改善了患者生存。盡管部分研究顯示聯(lián)合消融組復(fù)發(fā)率高，可能與該組患者腫瘤負(fù)荷重有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，需要牢記消融治療的適應(yīng)癥，對(duì)與腫瘤的位置、大小