1、氣管插管術(shù)與呼吸治療,,氣管插管適應(yīng)證,頭頸、面頜部手術(shù)和需麻醉者遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)；胸內(nèi)（食管、肺、支氣管、心外）、心內(nèi)直視手術(shù)和鄰近有可能致氣胸的手術(shù)；需采取特殊體位如（俯、坐、側(cè)、胸膝位等），難于保持呼吸道通暢者；胃腸道梗阻、飽食后急診手術(shù)；創(chuàng)傷、出血、昏迷、休克，及高位截癱者；在施行復(fù)合麻醉期間，采用控制性降壓和降溫者；術(shù)中需應(yīng)用IPPV、PEEP等通氣方式，和PETCO2監(jiān)測(cè)者；嬰幼兒的較大手術(shù)、術(shù)時(shí)較長(zhǎng)者；手術(shù)以外

2、的情況：心肺腦復(fù)蘇、嚴(yán)重呼吸道梗阻（喉痙攣、肺水腫等）、新生兒呼吸窘迫、肺不張等。,氣管插管器械,喉鏡：麻醉前應(yīng)檢查喉鏡的工作狀態(tài)是否良好。氣管導(dǎo)管：應(yīng)準(zhǔn)備3種不同型號(hào)的適用于病人的氣管導(dǎo)管，以備不適之需。面罩：選擇合適病人型號(hào)的面罩，麻醉誘導(dǎo)插管之前，通過(guò)面罩可充分供氧。一旦插管困難或失敗，可重復(fù)面罩給氧，防止缺氧導(dǎo)致意外?？凇⒈茄释獾溃悍乐股嗪髩?、上呼吸道不通暢及牙關(guān)緊閉。插管鉗：易于將氣管導(dǎo)管送入氣管。亦可將紗布條作咽部

3、填塞而不會(huì)將紗條帶出或取出口腔內(nèi)的異物如：牙齒等。軸芯：檢查是否有斷裂，軸芯的尖端不要超過(guò)氣管導(dǎo)管的側(cè)孔，以免誤傷氣管?；瑵?rùn)劑：用含有局麻藥清薄水溶性潤(rùn)滑劑。涂于氣管導(dǎo)管及軸芯上，尤其經(jīng)鼻腔插管更顯重要。吸引管：尺寸大小以能順利通過(guò)氣管導(dǎo)管為準(zhǔn)，管腔及銜接頭的口徑要一致，防止分泌物阻塞。 吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。,術(shù)前對(duì)氣管插管難易度的評(píng)估,術(shù)前訪視，是做好插管工作的重要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)上、下呼吸道的有關(guān)病史、詳細(xì)的物

4、理檢查，和氣道解剖、病理生理資料的收集，進(jìn)行插管難易程度的客觀評(píng)定，可減少不該發(fā)生的意外。,困難氣道的預(yù)測(cè),一般表現(xiàn)：病史，有無(wú)肥胖，有無(wú)頸粗短，下頜短小，門(mén)齒前突，顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及其他病理改變，如頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。張口度：指病人最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無(wú)法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。甲頦間距：頸部取充分后仰位，甲狀

5、軟骨切跡至下頜尖的距離。甲頦間距大于6.5cm，插管無(wú)困難；6~6.5cm，插管可能有困難；小于6cm，插管多不成功。,甲頦間距,Mallampati分級(jí),根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽部結(jié)構(gòu)等分為4級(jí)Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓，軟腭和懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓，軟腭；Ⅲ級(jí)：只可見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭。 Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可能存在插管困難。,Mallampati分級(jí),Cormack-Lehane喉頭分級(jí),根據(jù)直接喉鏡

6、暴露下喉頭結(jié)構(gòu)的可見(jiàn)度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：可看到整個(gè)喉頭結(jié)構(gòu)，包括會(huì)厭、聲帶和聲門(mén)前聯(lián)合等；Ⅱ級(jí)：僅能看到聲門(mén)后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu)；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：只能看到咽后壁。 Ⅲ、Ⅳ級(jí)插管多有困難。,Cormack-Lehane喉頭分級(jí),寰枕關(guān)節(jié)伸展度,寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35°。根據(jù)伸展度降低的程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：伸展度無(wú)降低；Ⅱ級(jí)：伸展度降低1/3；Ⅲ級(jí)：伸展度降低2/3；Ⅳ級(jí)：伸展度完全降低。

7、 根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級(jí)和Mallampati分級(jí)，Bellhouse等提出一種預(yù)測(cè)氣管插管困難雙因素分析表,氣管插管困難程度的雙因素預(yù)測(cè)表,A：困難的可能性極小（可能為1%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）,氣管導(dǎo)管的選擇,明視氣管插管方法,經(jīng)口腔明視氣管插管 經(jīng)鼻腔明視氣管插管,經(jīng)口腔明視氣管插管,將喉鏡進(jìn)入

8、齒列并將舌體推向左側(cè)，逐步輕柔用喉鏡片向上提起，顯露腭垂、會(huì)厭及聲門(mén)。如聲門(mén)高位不易顯露時(shí)，可用右手將頭抬起300，再次顯露聲門(mén)。將導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)迅速插入氣管，見(jiàn)導(dǎo)管套囊完全進(jìn)入聲門(mén)下，即拔除軸芯，助手從小套囊管注入適量氣體（以不漏氣為準(zhǔn)）。放置牙墊、銜接麻醉機(jī)手控呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，可固定導(dǎo)管。,經(jīng)鼻腔明視氣管插管,將插管側(cè)的鼻腔滴入0.5%～1%麻黃堿（4～6滴），令病人盡可能頭后仰，繼之噴入1%～2%丁卡因。

9、數(shù)分鐘后，病人覺(jué)鼻腔通暢及麻木感時(shí)，把涂有水溶性滑潤(rùn)劑的鼻腔導(dǎo)管準(zhǔn)備妥當(dāng)。將導(dǎo)管送入鼻孔，導(dǎo)管縱軸按鼻唇溝垂直的方向，沿下鼻道無(wú)阻力的情況下進(jìn)入。逐步在進(jìn)入口腔喉鏡窺視下，見(jiàn)到鼻腔導(dǎo)管，可借助插管鉗將導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，請(qǐng)助手推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管，待套囊完全進(jìn)入聲帶以下，取出喉鏡。判斷導(dǎo)管正確部位后，套囊充氣。人工通氣、固定導(dǎo)管幾乎在同一時(shí)間進(jìn)行（要求插管全過(guò)程必須動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)和迅速）。,將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一

10、直線以便直視插管。,用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門(mén)齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門(mén),,左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門(mén)時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門(mén)成人4~6cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。,,觀察導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)

11、出，或者用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音有無(wú)對(duì)稱(chēng)，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。,,氣管插管拔管,拔管前4~6小時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。對(duì)于帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kg iv.以防喉頭水腫，或者是常規(guī)用慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化。準(zhǔn)備好物品：負(fù)壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置,　氣管插管用具。 充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物。 拔管前給予50

12、%~80%O21~2分鐘。 揭開(kāi)寸帶、膠布，放掉套囊腫的氣體，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管導(dǎo)管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸。必要時(shí)用石蠟油順著外管壁內(nèi)流潤(rùn)滑，以防損傷。 立即給予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，囑病人大口喘氣并協(xié)助其排痰。,機(jī)械通氣,定義：用呼吸機(jī)對(duì)病人進(jìn)行人工通氣，支持病人肺的呼吸功能，稱(chēng)為機(jī)械通氣。,機(jī)械通氣的指征

13、,急性呼吸衰竭全麻及全麻恢復(fù)期預(yù)防性:肺功能異常的病人在接受較大的胸腹部手術(shù)后為預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭可在術(shù)后機(jī)械通氣24-48小時(shí)。此外，對(duì)一些高危病人(高齡、有其他合并癥者)在大手術(shù)后可保留氣管內(nèi)插管并進(jìn)行機(jī)械通氣過(guò)夜以避免發(fā)生呼吸、循環(huán)及同手術(shù)有關(guān)的意外情況。,急性呼吸衰竭,急性通氣衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2>55mmHg, pH<7.30 (不伴有代謝性酸堿平衡紊亂)。 急性氧合障礙，主要原因?yàn)榉闻?毛細(xì)血管膜受損的

14、疾患,急性通氣衰竭的原因,中樞原因：呼吸中樞功能異常：?jiǎn)岱阮?lèi)或鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量，顱腦外傷、腫瘤、腦血管意外、缺氧、心跳驟停。頸、胸部脊髓外傷，合并高位截癱； 外周原因：外周肌肉神經(jīng)的原因：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松劑、肉毒毒素中毒。長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成肌肉廢用性無(wú)力，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及哮喘持續(xù)狀態(tài)造成的呼吸肌疲勞、無(wú)力。呼吸機(jī)械功能的異常：阻塞性及限制性通氣異常；胸壁外傷，如

15、多發(fā)性肋骨骨折(鏈枷胸)，胸骨骨折；嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；膈破裂或膈疝。,氧合障礙的主要原因,心源性肺水腫ARDS肺炎、肺實(shí)變肺不張(血?dú)庑?、胸腔積液、氣管、支氣管內(nèi)梗阻),呼吸機(jī)的分類(lèi),負(fù)壓呼吸機(jī):有鐵肺、胸甲呼吸器及壓差室，它們的優(yōu)點(diǎn)是可不建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi))進(jìn)行通氣。鐵肺的缺點(diǎn)是： ①體積大、笨重、通氣不足；②因無(wú)人工氣道，分泌物不易排除，易發(fā)生墜積性肺炎及肺不張等合并癥；③嚴(yán)重妨礙對(duì)病人的護(hù)理和治療。它們?cè)诤粑鞯陌l(fā)展史

16、上發(fā)揮過(guò)作用，目前已不再用于臨床。 正壓呼吸機(jī):正壓呼吸機(jī)可被簡(jiǎn)單地看作是一種空氣壓縮機(jī)，當(dāng)機(jī)內(nèi)一定量的空氣(潮氣量)被壓縮時(shí)，機(jī)內(nèi)壓力升高，氣體從高壓區(qū)(呼吸機(jī))被擠入低壓區(qū)(病人的肺)，直到兩處壓力相等為止；此時(shí)的壓力稱(chēng)作吸氣末氣道壓峰值(PIP)。吸氣末呼氣閥開(kāi)放，氣體從高壓區(qū)(病人的肺)排到低壓區(qū)(大氣)，直到壓力降至大氣壓為止(0cmH2O)。這樣完成一次吸、呼過(guò)程?！　　≌龎汉粑鼨C(jī)有兩種基本的通氣方式：①定壓通氣、②

17、定容通氣。,定壓通氣,無(wú)論是自然呼吸還是機(jī)械通氣，氣體進(jìn)入肺必須克服：①氣管、支氣管的阻力，②肺組織的彈性阻力，③胸廓彈性阻力。臨床用順應(yīng)性（C）及阻力（R）代表肺的力學(xué)功能（即上述力量）。肺順應(yīng)性的定義:每一單位肺泡壓力的改變所產(chǎn)生的肺內(nèi)容量的 改變。肺靜態(tài)順應(yīng)性C＝VTml/ΔP（ Pplat-PEEP ）(cmH20) 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cdyn＝VTml/ΔP （PIP-PEEP）

18、 （cmH2O） Pplat＝平臺(tái)壓，PEEP＝呼氣末正壓,VT＝潮氣量 成人Cdyn正常值為60--100ml/cmH2O定壓通氣是通過(guò)定壓力(PIP)定病人的VT。根據(jù)以上公式可推算：VT＝Cdyn×ΔP當(dāng)病人出現(xiàn)使Cdyn下降的病理情況，如肺水腫、ARDS、肺不張、哮喘等，必然導(dǎo)致VT下降。這樣，定壓通氣對(duì)這些病人不能保證一恒定的VT，因此，有發(fā)生通氣不足的可能。,定容通氣,定容通氣特點(diǎn)

19、是通過(guò)定VT而不是定壓力給病人進(jìn)行通氣。當(dāng)病人的肺發(fā)生病理改變,Cdyn下降，定容通氣通過(guò)改變PIP(ΔP)來(lái)保證VT不變，這樣可保證危重病人不發(fā)生通氣不足。其缺點(diǎn)是為保證VT不變，壓力上升過(guò)高可造成氣道壓力傷(氣胸、縱膈氣腫等)及容量傷。為此，機(jī)內(nèi)設(shè)有放氣安全閥，當(dāng)壓力超過(guò)預(yù)定報(bào)警上限，氣體會(huì)部分被排除，使壓力下降，同時(shí)VT也隨之下降。早期生產(chǎn)的正壓呼吸機(jī)以定壓通氣為主，如美國(guó)鳥(niǎo)牌呼吸機(jī)等。目前世界上先進(jìn)的呼吸機(jī)均同時(shí)設(shè)有定壓及定容

20、兩種通氣模式。,呼吸機(jī)的主要組成部分,主機(jī)是呼吸機(jī)的主要工作部分，包括控制機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)及監(jiān)測(cè)、報(bào)警系統(tǒng)。供氣系統(tǒng)設(shè)有中心供氧、供氣站的單位，可為 呼吸機(jī)輸送高壓氧氣及壓縮空氣，經(jīng)呼吸機(jī)的空氣—氧氣混合裝置提供機(jī)械通氣所需的氣體來(lái)源，并精確控制所供氣體的氧濃度(FiO2)。沒(méi)有中心站的單位則需為呼吸機(jī)配備空氣壓縮機(jī)及高壓氧氣瓶。濕化器自然呼吸時(shí)吸入的氣體經(jīng)過(guò)鼻咽腔、口咽腔、氣管，通過(guò)局部粘膜提供的水分得到濕化和加溫，吸入氣體到達(dá)

21、隆突時(shí)水分已達(dá)100%飽和，并達(dá)到體溫的溫度。機(jī)械通氣的病人由于建立人工氣道，失去了這一生理的濕化和加溫功能；因此呼吸機(jī)必須配備有濕化加溫氣體的裝置，否則病人吸入干燥的冷氣體會(huì)造成氣道內(nèi)分泌物粘稠、不易排除，導(dǎo)致小氣道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并癥。濕化器有加溫系統(tǒng)，為避免造成病人氣道燒傷，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氣體的溫度。藥物霧化吸入裝置用于吸入各種藥物，如β2興奮劑、乙酰膽堿抑制劑、激素等治療哮喘或慢性小氣道阻塞性疾患(COPD)的病人。,

22、機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)及其功能,(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E):(二)呼氣終末正壓(PEEP)(三)通氣模式(四)觸發(fā)系統(tǒng)(Trigger System) (五)各種監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng),(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E),潮氣量(VT)是每一次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量，成人Vt=7ml/Kg;機(jī)械通氣時(shí)一般定為10-12ml/Kg。呼吸頻率(RR)10-1

23、2/min每分鐘通氣量(MV)=VT×RR(L/min)吸：呼比值(I:E),正常情況等于1：2,(二)呼氣終末正壓(PEEP),自主呼吸或正壓通氣時(shí)呼氣終末肺內(nèi)氣道壓力等于大氣壓(0cmH2O)。如果將呼吸機(jī)的呼出端浸入水下10cm，此時(shí)呼氣終末肺內(nèi)壓力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即給病人加了10cmH2O的PEEP。先進(jìn)呼吸機(jī)均設(shè)有PEEP裝置，可根據(jù)臨床治療的需要選擇PEEP值。PEEP通過(guò)以下效應(yīng)增加P

24、aO2: 1．增加肺的功能殘氣量(FRC)，從而增加氣體交換面積。 2．使萎陷的肺泡復(fù)張，并避免已復(fù)張的肺泡在呼氣末再度萎陷。 3．降低肺內(nèi)分流(Qs/Qt) 4．改善通氣/灌流比例失調(diào)(V/Q mismatch),,PEEP的副作用：通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過(guò)妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓,,臨床應(yīng)用PEEP治療應(yīng)以2cm

25、H2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用。PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機(jī)會(huì)增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(The ideal PEEP)的標(biāo)準(zhǔn)：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。健康人自主呼吸時(shí)會(huì)不自主地進(jìn)行間斷深吸氣，約8-10次/小時(shí)。這一現(xiàn)象稱(chēng)為“生理性深吸氣”，其生理意義在于使部分萎陷或膨脹不全的肺泡復(fù)張。機(jī)械通

26、氣的病人失去這一生理功能，因此可常規(guī)給病人3-5cmH2OPEEP,即所謂“生理PEEP”，也可給病人“間斷PEEP”。有的呼吸機(jī)設(shè)有間斷“嘆氣(sign)”裝置，即一小時(shí)內(nèi)設(shè)2-4次的兩倍潮氣量的深吸氣。目前先進(jìn)的呼吸機(jī)已不再設(shè)“Sign”裝置，而用更符合生理的PEEP代替。,(三)機(jī)械通氣的模式,控制通氣(control,C) 輔助/控制(Assist/Control,A/C)間斷指令性通氣(intermittent mand

27、atory Ventilation,IMV. SIMV)雙相氣道正壓通氣 (BIPAP/Bi-Level) 反比通氣(Inverse ratio ventilation,IRV)吸氣壓力支持通氣(Inspiratory Pressure Support,IPS) 持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) 自動(dòng)化通氣模式(Automode),控制通氣(control,C),呼吸機(jī)按定好的潮氣量和呼吸頻率對(duì)病人進(jìn)行通氣，呼吸機(jī)完成全部呼吸作功

28、。 清醒病人不能耐受這種通氣模式，可能同呼吸機(jī)對(duì)抗，而需大量鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑；因此這種通氣模式較適合于昏迷或無(wú)自主呼吸的病人。,輔助/控制(Assist/Control,A/C),這種通氣模式特點(diǎn)是有自主呼吸的病人可進(jìn)行同步控制通氣，如果病人停止自主呼吸，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)入控制通氣。這種通氣模式下呼吸作功仍由呼吸機(jī)完成，病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸頻率不再完全是機(jī)定的，有可能高于機(jī)定頻率，從而造成過(guò)度通氣以及“人-機(jī)對(duì)抗”。出現(xiàn)這種情況應(yīng)改用其它通

29、氣模式。,間斷指令性通氣(intermittent mandatory Ventilation,IMV. SIMV),同上述兩種通氣模式最大的不同是IMV允許病人在兩次機(jī)械通氣之間進(jìn)行自主呼吸。因此IMV=C+自主呼吸，而同步IMV的SIMV=A/C+自主呼吸。這種通氣模式的最大優(yōu)點(diǎn)是由于病人可以進(jìn)行自主呼吸，完成部分呼吸作功，從而①部分降低胸腔內(nèi)壓力，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的干擾及正壓機(jī)械通氣可能造成的氣道壓力傷、容量傷。②避免過(guò)度通氣。

30、③病人呼吸肌得到鍛煉，為逐步脫機(jī)作準(zhǔn)備。④減少“人-機(jī)對(duì)抗，”從而減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用，對(duì)盡快脫機(jī)有利。上述三種通氣模式均有定容，定壓兩種：V-C，P-C，V-A產(chǎn)/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。,雙相氣道正壓通氣 (BIPAP/Bi-Level),BIPAP(德國(guó)產(chǎn)Drāger,Evita系列)，Bi-Level(美國(guó)NPB，840系列)為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設(shè)置指標(biāo)：呼吸頻率(RR)，吸氣時(shí)間，吸氣壓力(高

31、壓力，Phigh)，呼氣壓力(低壓力Plow)。VT決定于兩壓力差及病人肺組織的順應(yīng)性及阻力，VT=ΔP(Phigh-Plow)×Cdyn。BIPAP/ 正比Bi-Level最大特點(diǎn)是由于其特有的“開(kāi)放通氣系統(tǒng)”(open system),在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中允許病人自主呼吸，從而減少“人-機(jī)對(duì)抗”，呼吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應(yīng)用；Bi-Level更可保證吸呼同步，并在高壓相進(jìn)行壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機(jī)械通氣開(kāi)始

32、到撤機(jī)的全過(guò)程。,反比通氣(Inverse ratio ventilation,IRV),正常自主呼吸的吸：呼比值(I：E)為1：2；反比通氣通過(guò)逐漸延長(zhǎng)吸氣時(shí)間改變I：E比值，使其成為1：1，1.5:1，2：1，4：1等同正常相反的比值。IRV的作用機(jī)制：延長(zhǎng)吸氣時(shí)間造成：①氣道壓峰值(PIP)下降；②平均氣道壓(mPIP)升高；③部分膨脹不全或萎陷的肺泡充氣、復(fù)張，改善順應(yīng)性較差肺組織的局部通氣?？s短呼氣時(shí)間造成：①吸入的氣體不能

33、完全排除，部分“扣押”在順應(yīng)性較差的肺組織內(nèi)，避免這部分肺泡在呼氣相萎陷；②產(chǎn)生自發(fā)PEEP(Auto-PEEP)。IRV總的效應(yīng)：改善順應(yīng)性差的肺組織的通氣，使部分肺泡復(fù)張；改善通氣/灌流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)分流(Qs/QT)；改善低氧血癥。IRV的適應(yīng)癥：肺組織嚴(yán)重受損，伴嚴(yán)重低氧血癥的ARDS病人。其副作用有：①平均氣道壓升高，加重對(duì)循環(huán)干擾；②病人通常不能耐受這種非生理性的通氣方式，因此需用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑完全打斷病人的自主呼吸

34、，進(jìn)行完全控制的機(jī)械通氣。IRV一般選用定壓模式(P-IRV)，采用減速氣流(Decelerating Flow)進(jìn)行通氣。IRV也可在定容模式下進(jìn)行。,吸氣壓力支持通氣(Inspiratory Pressure Support,IPS),這種定壓輔助通氣模式主要用于支持病人的自主呼吸；其優(yōu)點(diǎn)是：降低病人的呼吸作功，使病人能盡快過(guò)度到完全自主呼吸，盡快脫機(jī)，從而減少機(jī)械通氣的各種副作用。IPS可同其它通氣模式共用(SIMV+IPS；B

35、IPAP+IPS；CPAP+IPS) 。IPS廣泛用于脫機(jī)過(guò)程，設(shè)定壓力在5-8cmH2O,主要克服因人工氣道及呼吸機(jī)(管道；吸、呼閥；濕化器)附加的呼吸作功，成為脫機(jī)前常用的壓力值。壓力>10cmH2O,IPS可成為一獨(dú)立的通氣模式，VT值決定于病人自己的作功程度及所設(shè)壓力值的大?。缓粑l率則由病人決定。當(dāng)RR過(guò)快時(shí)有產(chǎn)生Auto-PEEP的可能，應(yīng)注意其可能產(chǎn)生的臨床不良效應(yīng)。,持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),病人經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行自

36、主呼吸，吸氣期呼吸機(jī)為病人提供一高流速正壓氣流(Flow>病人每分通氣量的4倍)，呼氣末提供一定數(shù)值的PEEP。這樣，病人自主呼吸時(shí)肺內(nèi)始終保持正壓，從而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治療效應(yīng)。CPAP單獨(dú)或同IPS一起用于病人的脫機(jī)過(guò)程。,自動(dòng)化通氣模式(Automode),①壓力調(diào)節(jié)容量控制(Pressure regulated volume control,PRVC) ②容量支持(Volume support,V

37、S)③適應(yīng)性壓力通氣(Adaptive Pressure Ventilation,APV)④適應(yīng)性支持通氣(Adaptive Support Ventilation,ASV),(四)觸發(fā)系統(tǒng)(Trigger System),觸發(fā)系統(tǒng)的功能是使呼吸機(jī)同有自主呼吸的病人進(jìn)行同步通氣。壓力觸發(fā)(Pressure trigger)流量觸發(fā)(Flow trigger),(五)各種監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng),監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)的主要功能是保證機(jī)械通氣病人的

38、安全；此外，還保證病人能得到有效的機(jī)械通氣及即時(shí)了解病人肺力學(xué)功能的改變。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：壓力容量監(jiān)測(cè) 呼吸頻率自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸停止(APNEA)時(shí)間；先進(jìn)呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性(C)及氣道阻力(R)。吸入氧濃度(FiO2) 吸入氣體溫度呼吸機(jī)機(jī)械故障及斷電報(bào)警,壓力檢測(cè),壓力：PIP、平臺(tái)壓(Plateau pressure)、平均氣道壓(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，聲音及

39、文字報(bào)警。定報(bào)警上限：高于PIP 10-20 cmH2O;造成氣道壓突然升高的原因：①肺外因素：呼吸機(jī)管道梗阻(扭折、擠壓)，氣管內(nèi)插管扭曲、管道內(nèi)分泌物梗阻、導(dǎo)管套囊嵌頓阻塞導(dǎo)管開(kāi)口。②肺內(nèi)原因：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，“人—機(jī)對(duì)抗”。 定報(bào)警下限：PEEP以上5cmH2O；造成氣道壓突然下降的原因：①各種管 道連接松脫,整個(gè)通氣系統(tǒng)內(nèi)有漏氣現(xiàn)象；②人工氣道氣囊松氣；③呼吸機(jī)本身出現(xiàn)故障。,容量監(jiān)測(cè),吸氣VT、呼

40、氣VT、每分鐘通氣量；報(bào)警限定在每分鐘通氣量上下20%。,呼吸頻率(RR)檢測(cè),自主呼吸病人應(yīng)監(jiān)測(cè)RR，無(wú)特殊原因長(zhǎng)時(shí)間RR>35次/min ，會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。報(bào)警上下限一般定在正常范圍。 自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸停止(APNEA)時(shí)間；病人呼吸停止>15秒，呼吸機(jī)報(bào)警，并在15—60秒內(nèi)開(kāi)始自動(dòng)轉(zhuǎn)入控制呼吸模式。,吸入氧濃度(FiO2)及吸入氣體溫度檢測(cè),吸入氧濃度(FiO2) ：可由操作者設(shè)定報(bào)警上

41、下限，也可由呼吸機(jī)自動(dòng)報(bào)警，其范圍為所設(shè)定FiO2的±4-6%。吸入氣體溫度：先進(jìn)呼吸機(jī)設(shè)有持續(xù)監(jiān)測(cè)吸入氣體溫度的裝置，當(dāng)溫度接近40攝氏度時(shí)會(huì)自動(dòng)報(bào)警。,其他檢測(cè),先進(jìn)呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性(C)及氣道阻力(R)。呼吸機(jī)機(jī)械故障及斷電報(bào)警 。,通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則,維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥）和

42、動(dòng)脈血?dú)獾葯z查結(jié)果。,進(jìn)行機(jī)械通氣的步驟,建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)置管)定通氣各項(xiàng)參數(shù) １. 通氣模式 2. 觸發(fā)系統(tǒng)　　　 3. PEEP 4 .吸氣流量(FLOW) 5. FiO2 6. 定各項(xiàng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容的上下報(bào)警限 7. 濕化器調(diào)好上述各

43、項(xiàng)指標(biāo)，檢查呼吸機(jī)工作正常，將呼吸機(jī)同病人連接，開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣。30分鐘后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果作必要的指標(biāo)調(diào)整：根據(jù)PaCO2結(jié)果調(diào)整VT、RR；根據(jù)PaO2調(diào)整FiO2、PEEP值。,1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）,定容型潮氣量為5～15ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動(dòng)態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異避免肺泡過(guò)度膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2

44、O (Pplat＝平臺(tái)壓),,,2、呼吸頻率,12~20次/分不同通氣方式不同病因與VT相匹配對(duì)吸、呼氣時(shí)間的影響,3、吸、呼時(shí)間比,I：E=1：1.5~1：2 Ti：0.8~1.2s吸氣暫停時(shí)間 I：E=（吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間）：呼氣時(shí)間,4、吸氣壓力,定壓型：可調(diào),設(shè)定壓力在5-8cmH2O定容型：取決于VT 設(shè)置最高壓力報(bào)警,5、吸氣流速及其波形,40~100L/ml重視生理效應(yīng)

45、 氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學(xué)特性的改變有關(guān),6、吸氧濃度,原則：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度。為避免危重病人可能發(fā)生低氧血癥，開(kāi)始可將FiO2定為90%，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果迅速將FiO2降至≤50%。,7、觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā) -0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā) 1~3L/min

46、,,8、PEEP,PEEP 調(diào)節(jié)：從低值開(kāi)始，每次增加 0.196~0.49kPa， （2.0～5.0cmH2O）每次調(diào)整要間隔1小時(shí) ，直到獲得最佳PEEP 。 撤除 ：每次遞減0.245～0.49 kPa（2.5～5.0cmH2O），每次間隔1～6小時(shí) 。,10、濕化器,使病人氣道開(kāi)口處吸入氣溫度達(dá)31-35℃，應(yīng)提供至少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。,11、報(bào)警界線的設(shè)置,VE

47、的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上1～1.5 kPa為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報(bào)警上限為37℃，下限為30℃。,,機(jī)械通氣的副作用,機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷對(duì)循環(huán)的影響對(duì)腎功能的影響顱內(nèi)壓(ICP)改變對(duì)肝臟影響,機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷(Ventilator-Induced Lung Injury,VILI),容量傷(Volutrauma

48、):過(guò)高的容量(VT)使肺泡過(guò)度充盈，其上皮細(xì)胞，相鄰的間質(zhì)及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性損傷，可造成漏出性肺水腫。此外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)(MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子(TNF)等，進(jìn)一步損害肺組織。為減少機(jī)械通氣對(duì)肺組織，特別對(duì)已發(fā)生急性肺損傷(Acute Lung Injury,ALI)的肺組織損害，可采用一些自動(dòng)化模式(AUTOMODE)PRVC、APV、ASV，VS進(jìn)行機(jī)械通氣；這些模式通過(guò)監(jiān)測(cè)病

49、人肺的順應(yīng)性及阻力，以最低的氣道壓力完成每一次通氣。對(duì)存在ALI的病人采用小潮氣量(VT=4—6ml/kg)通氣，并在一定范圍內(nèi)(PH>7.20)接受高碳酸血癥(“permissive hypercapnea”)。此外，根據(jù)病人情況還可進(jìn)行反比通氣(IRV)。壓力傷:氣道壓過(guò)高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。,對(duì)循環(huán)的影響,由于正壓通氣時(shí)吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流→降低心臟的前負(fù)荷→降低心臟每搏輸出(

50、SV)及心輸出(CO)；對(duì)容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時(shí)應(yīng)盡快擴(kuò)容，必要時(shí)短期給予提升血壓的藥物(Dopamine,正腎等)。對(duì)于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)，可能對(duì)病人有利。,對(duì)腎功能的影響,可能造成水、鈉儲(chǔ)留，尿量減少，原因：CO及血壓下降影響腎臟的灌流內(nèi)分泌改變：①、心鈉素減少；②、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。,顱內(nèi)壓(IC

51、P)改變,胸腔壓力升高→妨礙顱內(nèi)靜脈回流→ICP升高。,對(duì)肝臟影響,由于CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。,同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥,導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管造成局部缺血、粘膜糜爛潰瘍、出血、氣管軟骨軟化等，拔管后形成疤痕狹窄，嚴(yán)重者形成氣管食道瘺。　　　預(yù)防：①選用低壓高容套囊導(dǎo)管　　　 　 ②每日用壓力計(jì)測(cè)定套囊內(nèi)壓，保持壓力不超過(guò)25mmHg。(氣管粘膜毛細(xì)血管靜水壓=25

52、mmHg)氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥?！　　☆A(yù)防：插管后聽(tīng)雙肺呼吸音，固定好導(dǎo)管，拍X線胸片，再根據(jù)導(dǎo)管的位置調(diào)整其深度。長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口插管的病人，可合并口腔壓迫性潰瘍?！　　☆A(yù)防：每日清潔口腔，并改變導(dǎo)管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應(yīng)預(yù)防上頜竇炎。,撤離呼吸機(jī),肺功能正常，機(jī)械通氣時(shí)間短的病人如麻醉恢復(fù)期，撤機(jī)過(guò)程可迅速完成；而肺急性損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭，神經(jīng)-肌肉疾患等需長(zhǎng)期機(jī)械

53、通氣的病人撤機(jī)過(guò)程需逐步進(jìn)行，有時(shí)需數(shù)天才能完成整個(gè)撤機(jī)過(guò)程。,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),循環(huán)穩(wěn)定神智清楚，合作造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制營(yíng)養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力血?dú)夥治?ABG)結(jié)果：　　　 FiO2≤0.5, PaO2≥60mmHg, PaO2/FiO2>150mmHg, PaCO2≤45mmHg(不存在COPD)、 PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂) RR5ml/kg體重 肺活量(VC)&g

54、t;10-15ml/kg體重 最大吸氣壓力(MIF)≤-25cmH2O(保證拔管后病人排痰有力),撤機(jī)步驟,將FiO2逐漸降到≤0.5將PEEP降至5cmH2O 將壓力支持(IPS)值降至≤10cmH2O 將I：E恢復(fù)至1：2 選病人可自主呼吸的通氣模式：SIMV、ASV(適應(yīng)性支持通氣)、BIPAP，這些模式可同時(shí)加IPS或VS(容量支持)。逐步減少機(jī)械通氣頻率(每次減少2-4次/分)，讓病人過(guò)度到完全自主呼吸的模式：

55、CPAP+IPS、CPAP+VS；也可讓病人完全脫機(jī)，經(jīng)T-型管自主呼吸。病人達(dá)到停機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)后，停機(jī)、拔出氣管內(nèi)插管；氣管切開(kāi)的病人可保留氣管切開(kāi)內(nèi)導(dǎo)管，僅脫機(jī)。拔管后給病人吸濕化的氧氣，30分鐘后測(cè)定ABG同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸RR。整個(gè)撤機(jī)過(guò)程應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)及ABG的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。,病人不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn),RR升高、VT降低、胸-腹反常呼吸、分泌物滯留、煩燥，心率、血壓升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)停止撤機(jī)過(guò)程，不要等ABG結(jié)果，因A