1、容量復蘇的液體選擇,補液目的,提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質(zhì)和細胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿其他,什么樣的病人需要液體復蘇？,血容量不足，血流動力學障礙：創(chuàng)傷 血流動

2、力學不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙休克 組織灌注不足燒傷 氧輸送降低其他

3、 器官衰竭微循環(huán)短路開放 血管內(nèi)皮損傷 組織液滲出 血液高凝狀態(tài),,容量不足,,,,,,,,,,急性應激狀態(tài),突發(fā)打擊,重要臟器損傷或功能失調(diào),有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,,組織灌注和細胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問題,,,,為了提

4、高急危重癥患者的生存率，必須及時進行液體復蘇,? 迅速恢復有效循環(huán)血容量? 維持血液攜帶氧的功能? 改善微循環(huán)及臟器灌注? 減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）? 預防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,液體復蘇的目的,液體復蘇的主要目標：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明適當?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少,越早越好；在動態(tài)監(jiān)測下進行；必要時放置漂浮導管監(jiān)測；在復蘇過程中不斷評估并及時

5、調(diào)整,液體復蘇的時機,急危重病人增加灌注治療目標,心率 80~110bpm尿量 25ml/minMAP >60mmHgCVP 8~12mmHgHct >25~30%ScvO2 >70%PAWP 5~12mmHg,選用

6、何種液體 進行容量復蘇？,選用何種液體 進行容量復蘇,病因-----有的放矢病情-----晶膠兼顧病程-----時機、速度等具體方案患者具體情況-----個體化治療其他,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復蘇種類,,? 血制品需求量不斷上升? 捐血量處于平臺或正在減少? 血制品帶來的風

7、險也在激增? 必須有協(xié)商一致的成分輸血標準,血 制 品,● 用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%● 單純擴容，嚴禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴容效果不理想● 全血的血漿增量效力少 ，血液動力學改善并不理想● 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大● 病原體傳播：HCV、HBV

8、、 HIV● 免疫抑制,血制品不可單純用于擴容,近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細胞的生成慢，輸用紅細胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負荷，對Hb<70的創(chuàng)傷病人在補足容量的前提下輸用紅細胞懸液。輸用紅細胞的不良反應遠遠低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血,?,?,（*P﹤0.01）,輸紅細胞比輸血漿好,血漿,血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血因子

9、 （Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000衛(wèi)生部輸血指南),,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,,液體復蘇種類,,晶體和膠體——如何選擇,,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工

10、膠體,,●白蛋白,,液體復蘇種類,優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,等滲晶體的優(yōu)缺點,缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙,,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬汶●明膠

11、●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,,液體復蘇種類,膠體,2004年的NATA會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好由于羥乙基淀粉可通過改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展在臨床有很大潛力,天然膠體—白蛋白,是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應該

12、治療,危重病人常見導致低蛋白血癥的原因,肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加EICU停留時間延長醫(yī)療費用增加,是否應使用白蛋白,爭論很多意見不一,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體負荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制大問題？危害?,贊成使用者的理

13、由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,臨床比較一致的做法,不應作為常規(guī)的容量擴張劑不應作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？　30？　35？,人工膠體,賀斯萬汶明膠右旋糖酐,1980N

14、ew Generation HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工膠體發(fā)展簡史,① 三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 ② 擴容維持時間短 ③ 動物源性，存在過敏和傳染病的可能 ④ 最近幾年其臨床應用也

15、逐漸減少,明膠,人工膠體發(fā)展簡史,蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種 擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢,右旋糖苷,人工膠體發(fā)展簡史,玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率遠低于右旋糖酐 無生物制品的傳染病

16、威脅 治療費用相對較低，日益受到臨床歡迎擴容強度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子 量擴容強度小 體內(nèi)停留時間主要由HES羥乙基化程度 (以平均克分子取代級M s表示)決定，高取代級體內(nèi)停留時間過長可能會發(fā)生凝血機制受損和體內(nèi)蓄積,羥乙基淀粉,人工膠體發(fā)展簡史,理想的人工膠體應具備以下條件：擴容效能高效、穩(wěn)定改善臟器灌注安全性高使用方便、價格便宜,理想的人工膠體液,傳 統(tǒng),氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的

17、終點之一,血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等,新增指標-1,? 心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）? 氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）? 氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）,液體復蘇成功標準,血乳酸,新增指標-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。,指標 ≤2mmol/L。,液體復蘇成功標準,堿缺失,反映全身組織灌流和酸中毒情況,-15 mmol/L，則有生命危險,≤-6m

18、mol/L，ARDS、MOF明顯增加,?,?,新增指標-3,液體復蘇成功標準,胃粘膜內(nèi)pH (pHi ),反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況,正常值：pHi>7.30,新增指標-4,液體復蘇成功標準,? 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）? 靜脈高碳酸血癥（Venous Hypercarbia）? 組織氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指標,液體復

19、蘇成功標準,液體復蘇失敗的原因及處理,ICU的液體復蘇往往是延遲的影響液體復蘇成功的因素是多方面的，最大的問題往往是原發(fā)病沒有得到有效的控制液體復蘇的失敗預示著病情的加重，往往需要進一步的抗休克治療，控制原發(fā)病同時要回顧分析檢測的參數(shù)及液體種類的選擇,如何選擇復蘇方案,有的放矢----“缺什么補什么” 。兼顧晶體及膠體----注意兩者的比例及順序。羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一。白蛋白在復蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生