1、登革熱診療指南（2014年版）,感染性疾病科 陳燕,,登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。,,一、病原學登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。,,登革病毒對熱敏感，56℃30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超

2、聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。,,二、流行病學（一）傳染源 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑 主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。,,（三）易感人群 人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染

3、不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現。,,（四）流行特征 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。,,三、臨床表現登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。登革病毒感染可表現為無癥狀隱性

4、感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,,（一）急性發(fā)熱期 患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

5、等胃腸道癥狀。,,急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等?？沙霈F不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。,,（二）極期 部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現在疾病的第3～8天。出現腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥

6、預警指征往往提示極期的開始。,,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。,,如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。,,少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰

7、道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。,,（三）恢復期 極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現為普通登革熱，少數患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。,,四、 重癥登革

8、熱的預警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.孕婦,,（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。,,（三）實驗室指征1.血小板快速下降；2.HCT升高。五、并

9、發(fā)癥可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。,,六、實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。,,3.血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT

10、)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。,,4.病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。,,急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核

11、酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。,,初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷,,七、影像學檢查CT或胸片可發(fā)現一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現膽囊壁一過性增厚，并出現心

12、包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振可發(fā)現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。,,八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。,,1.疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流

13、行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。,,3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。,,（二）重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L

14、）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。,,（三）鑒別診斷登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現的病例需與其它中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,,九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥

15、治療措施。治療原則是早發(fā)現、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。,,（一）一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等,,（二）對癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補液：口服補液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。,,（三）重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質的動態(tài)監(jiān)測。對出

16、現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。,,1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。,,2.抗休克治療：出現休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇

17、治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。,,3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。,,4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并

18、及時治療各種并發(fā)癥。,,十、預后登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,,十二、解除防蚊隔離標準病程超過5天，并且熱退24小時以上可解除。十三、出院標準革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。,應急處置,臨床科室負責病例（疫情）的診斷和報告，并開展臨床救治。危重病人盡可能轉送具備治療條件的醫(yī)療機構或指定的醫(yī)療