1、,姓名:張紹鑾 出生地：江蘇省 性別：男 職 業(yè)：一般人員 年齡：40歲 入院日期：2014年12月09日18:51 民族：漢 記錄日期：2014年12月09日19:30主訴：右手右

2、前臂絞傷疼痛、流血、畸形2小時(shí)現(xiàn)病史：患者約于2小時(shí)前工作中右手及右前臂被機(jī)器（攪拌機(jī)）攪壓，致傷口疼痛、流血、伴畸形、活動(dòng)受限， 傷后簡(jiǎn)單包扎處理，為求專科治療，至我院求治，急診檢查傷情后，X線片示：右手第2掌骨骨折伴缺損、軟組織大量泥沙異物偽影，以右手右前臂外傷收入科?；颊呤稚弦詠?lái)無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，大小便正常，已藥物和其他方法治療。過(guò)去史：既往體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等急、慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否

3、認(rèn)中毒，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。預(yù)防接種按社會(huì)常規(guī)。,,專科檢查：右手前臂中段可見(jiàn)橫行傷口，長(zhǎng)約15cm,創(chuàng)面污染，傷口內(nèi)可見(jiàn)血管神經(jīng)肌腱撕脫離斷，傷口邊緣不整，挫傷污染嚴(yán)重，可見(jiàn)大量泥沙樣異物存留，出血活躍，患手無(wú)血運(yùn)，感覺(jué)麻木，活動(dòng)受限。初步診斷：右手右前臂絞壓傷： 1.多發(fā)血管神經(jīng)肌腱離斷傷 2.右手第二掌骨骨折 3.手背腕背皮膚撕脫傷,皮

4、瓣的定義,傳統(tǒng)定義：在身體的一部分切取創(chuàng)面所需要的皮膚和皮下組織，并在切取過(guò)程中保留部分組織與身體相連，用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法。被切取用來(lái)覆蓋創(chuàng)面部分稱為皮瓣。保留與身體相連的部分稱為皮瓣蒂。接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū)。提供皮膚或皮下組織來(lái)源的部位稱為供區(qū)。新定義：為了覆蓋創(chuàng)面并取代組織缺損，用于恢復(fù)外觀與功能的組織移植方法。,皮瓣和皮片的區(qū)別,皮瓣本身自帶血液循環(huán)皮瓣完全不能受壓,皮瓣移植的適應(yīng)癥,1、有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、

5、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面，且無(wú)法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時(shí)，應(yīng)選用皮瓣修復(fù)。 2、拇指、手指再造均需以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合支撐組織的移植。 3、手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建。4、手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除矯正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后進(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨骼修復(fù)后的創(chuàng)面。 5、 手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經(jīng)病灶清除后的創(chuàng)面。,皮瓣的分類,隨意型皮瓣

6、 軸型皮瓣 一般軸型皮瓣、島狀皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣、含血管蒂的皮膚復(fù)合組織游離移植,局部皮瓣：旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣、交錯(cuò)皮瓣鄰位皮瓣：剔骨皮瓣、鄰指皮瓣遠(yuǎn)位皮瓣：腹部皮瓣、胸壁皮瓣、管狀皮瓣、臂交叉皮瓣,,旋轉(zhuǎn)皮瓣鄰指皮瓣,推進(jìn)皮瓣管狀皮瓣,,島狀皮瓣,,皮瓣的血液供應(yīng),皮瓣動(dòng)脈的來(lái)源可直接起源與深部的動(dòng)脈干，也可以由深部動(dòng)脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，可將皮瓣動(dòng)脈為3種。1.直接皮動(dòng)脈 起源

7、于深部的動(dòng)脈干，動(dòng)脈發(fā)出后，沒(méi)有肌支至肌肉，而直接供應(yīng)皮瓣。2.肌皮動(dòng)脈 起源于肌皮動(dòng)脈，進(jìn)入肌肉后，除發(fā)出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。這種供應(yīng)皮瓣的分支稱為肌皮動(dòng)脈皮支。3.混合動(dòng)脈 是指由深部動(dòng)脈干發(fā)出的動(dòng)脈分為兩種分支，分別供應(yīng)肌肉和皮瓣，互不交錯(cuò)。其中到皮瓣的分支，稱為混合動(dòng)脈分支。,供瓣區(qū)的選擇：,1、皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無(wú)瘢痕 2、至少有一對(duì)適當(dāng)長(zhǎng)度（2～3cm）和適當(dāng)外徑（1mm左右

8、）的正常動(dòng)、靜脈分 布于其內(nèi)， 以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合 3、血管的解剖位置應(yīng)較明確，變異較小 4、可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要 5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺(jué)神經(jīng) 6、皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大,選擇的皮瓣有：,側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。,受區(qū)要求,受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血

9、管。最好動(dòng)、靜脈平行或相距較近 血管要有適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應(yīng)能在顯微鏡下吻合受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來(lái)供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。,術(shù)前護(hù)理,1.一般準(zhǔn)備 術(shù)前完善各種檢查準(zhǔn)備工作，患者應(yīng)提前1周開(kāi)始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。2、皮膚準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備包括供區(qū)和受區(qū)兩部分，范圍應(yīng)跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)。3、體位準(zhǔn)備 皮瓣移植

10、術(shù)對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需絕對(duì)臥床，局部制動(dòng)。術(shù)前病人有意識(shí)地進(jìn)行臥床練習(xí)，并訓(xùn)練穿上使用大小便器。某些帶蒂皮瓣如：鎖骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手術(shù)的病人并練習(xí)將受區(qū)放入供區(qū)處，行交腿皮瓣移植的病人，應(yīng)練習(xí)雙腿交叉臥位。4、心理護(hù)理及健康指導(dǎo) 對(duì)擔(dān)心手術(shù)效果的患者，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方法、過(guò)程、目的、治愈病例等，以幫助患者產(chǎn)生信任感和安全感。對(duì)期望值過(guò)高的患者，要實(shí)事求是地說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性，避免術(shù)后手術(shù)效和患者的期望相差太

11、遠(yuǎn)而失望，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理,觀察生命體征出血情況觀察疼痛護(hù)理 術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過(guò)緊；患肢牽拉、扭曲和活動(dòng)；體位不舒服等。術(shù)后治療及護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，患肢給予有效固定，必要時(shí)用石膏托外固定。防止感染加強(qiáng)皮膚護(hù)理,體位護(hù)理,一般取平臥位，抬高患肢10~20cm，略高于心臟水平。原則是保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血

12、管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。若患處發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高體位。若患處蒼白，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍，表示動(dòng)脈供應(yīng)不足，可將體位放平。,局部保溫,移植或再植物對(duì)寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痙攣造成皮瓣壞死。保溫的方法：室溫保持在25~28度，患處可用60W普通電燈照射烘烤，距離約30~40cm。,皮瓣的血液循環(huán)觀察,皮瓣的顏色皮瓣的腫脹程度 術(shù)后輕微腫脹是手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織

13、反應(yīng)，一般術(shù)后3~7天腫脹逐漸消退。皮瓣的溫度毛細(xì)血管充盈情況局部出血情況的觀察 發(fā)現(xiàn)局部性出血，應(yīng)首先查明原因。出血量較多，移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查；出血不多，應(yīng)嚴(yán)密觀察，保持引流通暢，切不可壓迫皮瓣止血。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,皮瓣血管痙攣 皮瓣血管栓塞 皮瓣水腫皮瓣撕脫蒂扭轉(zhuǎn),皮瓣血管痙攣,血管痙攣是皮瓣移植術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，可造成血管栓塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為

14、避免血管痙攣應(yīng)保證病人術(shù)后體位舒適，患肢有效制動(dòng)；護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免造成疼痛刺激；維持電解質(zhì)酸堿平衡，糾正血容量不足；加強(qiáng)保暖，室溫保持在25℃以上，切忌忽高忽低；有吸煙嗜好的病人，入院后即戒煙，禁止他人在室內(nèi)吸煙，做好健康教育，使病人和家屬了解香煙中的尼古丁等物質(zhì)容易損壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，有是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞和痙攣。術(shù)后可選擇1~2種解痙藥如罌粟堿、復(fù)方丹參作為預(yù)防性用藥。,皮瓣血管栓塞,動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30分鐘~6小

15、時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，皮瓣顏色變?yōu)榈t色或蒼白，腫脹不明顯，皮紋增多，皮溫偏低，毛細(xì)血管回流不明明顯靜脈栓塞表現(xiàn)為皮瓣腫脹或顏色改變。隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮膚的變化限于局部或波及整個(gè)皮瓣，同時(shí)出現(xiàn)水泡或創(chuàng)緣出血增多。 疑為血管痙攣，可先應(yīng)用解痙藥物對(duì)抗并觀察療效；一旦確診為血管栓塞，可立即進(jìn)行手術(shù)探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)重建供血。,皮瓣水腫,皮瓣水腫常因靜脈回流障礙所致。術(shù)后

16、適當(dāng)抬高患肢或皮瓣移植部位，促進(jìn)靜脈回流。用棉簽自移植物的遠(yuǎn)端向近心端滾動(dòng)，對(duì)微循環(huán)淤血有明顯效果。可用50%硫酸鎂局部濕敷或局部理療，以促使水腫吸收。必要時(shí)可拆除部分縫線，經(jīng)上述處理無(wú)明顯效果者，可手術(shù)探查。,健康教育,1、告知病人及家屬保持心情穩(wěn)定，防止激動(dòng)以免血管痙攣。高蛋白、高纖維素飲食防止便秘。2、戒煙及避免被動(dòng)吸煙，不飲用含咖啡因的液體如可樂(lè)、咖啡、茶水。3、強(qiáng)調(diào)術(shù)后正確體位的重要性，絕對(duì)臥床1周，保證皮瓣的血液循