1、第六章 小學(xué)生心理障礙的甄別與處理,第一節(jié) 小學(xué)生注意缺陷多動(dòng)障礙的甄別與處理,2,,小陸，男，9歲，小學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，聽課不到5分鐘就和小朋友講話；平時(shí)課堂作業(yè)必須在老師的監(jiān)督之下勉強(qiáng)完成，否則一下課就沖出教室去玩；做作業(yè)時(shí)非常粗心，常丟三落四，一個(gè)小時(shí)的家庭作業(yè)要做三個(gè)小時(shí)，父母的打罵也無濟(jì)于事。去年到某醫(yī)院診斷為ADHD，服用利他林后，多動(dòng)癥狀有所好轉(zhuǎn)，但是家長擔(dān)心藥物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他時(shí)，經(jīng)常

2、發(fā)脾氣、摔東西，并說：“我是多動(dòng)癥，我改不了啦”等等。有時(shí)發(fā)完脾氣后，他也會(huì)向家長認(rèn)錯(cuò)，并寫了不少保證書，但仍無濟(jì)于事，家長無奈，前去求助。,個(gè)案資料,3,思考,ADHD 是管教失當(dāng)引起的嗎？孩子長大就會(huì)擺脫ADHD？,4,一、注意缺陷多動(dòng)障礙的概念,注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是兒童期常見的一種發(fā)展性異常，主要表現(xiàn)為在認(rèn)知參與活動(dòng)中存在與年齡不相稱的

3、注意力不集中、活動(dòng)過度和沖動(dòng)行為，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系不良以及自我評(píng)價(jià)低下，對(duì)兒童心理發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。,5,二、ADHD的歷史演變,1845年，德國神經(jīng)病學(xué)家Hoffman，提出了“多動(dòng)癥”這一名稱1932年，Kramerh和Pallow用“兒童活動(dòng)過多綜合征”的名稱予以報(bào)道1947年，Strauss和Lehtinen認(rèn)為這類癥狀與腦損傷有關(guān)系，因此命名為“腦損傷綜合征”。1949年，Clemewts稱為“輕微腦功能失調(diào)”

4、1968年，DSM-II，稱為“兒童多動(dòng)反應(yīng)”1980年，DSM-III命名為“注意缺陷障礙伴多動(dòng)”1987年，DSM-III-R定名為“注意缺陷多動(dòng)障礙”,6,三、ADHD的出現(xiàn)率,公認(rèn)：5% 范圍：0.5%～26% （我國1.02% ～ 14.09% ）男女比例：2～9∶1 高峰年齡：8～9歲,7,調(diào)查人數(shù)在5000人以上的ADHD的出現(xiàn)率流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（1980-2011）,8,對(duì)兒童ADHD出現(xiàn)率的思考,采用的診斷

5、標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量量表不統(tǒng)一 ；各調(diào)查的嚴(yán)謹(jǐn)性不一致； 評(píng)定者帶來的差異； 各調(diào)查的年齡范圍有出入； 地域差異導(dǎo)致出現(xiàn)率有差異； 抽樣方法不同。,9,四、ADHD的危害,青少年,大學(xué),行為問題學(xué)業(yè)障礙社交困難自卑,學(xué)習(xí)障礙社交困難自卑法律事件、吸煙意外傷害,學(xué)業(yè)失敗自卑物質(zhì)濫用傷害/意外事件增多,失業(yè)自卑社會(huì)關(guān)系差傷害/意外事件增多物質(zhì)濫用成人多動(dòng)癥,學(xué)齡前,成人,學(xué)齡期,行為問題,10,ADHD,健康和

6、安全自行車意外增加50%看急診增加33%機(jī)動(dòng)車事故增加2-4倍,社會(huì)濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍成年期很可能出現(xiàn)社會(huì)功能 退化,教育和就業(yè)48%被開除35%失學(xué)低職業(yè)成就曠工和失業(yè) 損失增加,家庭父母離婚或分居的頻率增高兄弟姐妹間打架爭(zhēng)吵的幾率增加2-4倍,11,ADHD患者學(xué)業(yè)影響,12,ADHD兒童存在明顯的社會(huì)交往和情緒受損,13,ADHD與少年違法犯罪,對(duì)1292名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果：978

7、名學(xué)齡期患ADHD患病率高達(dá)75%提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。,14,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,偷竊,攻擊,故意破壞,行為紊亂,與對(duì)照比較，P均<0.001,Barkley et al. JAACAP 1991,15,五、ADHD的成因,腦結(jié)構(gòu)及功能失調(diào)；神經(jīng)生理功能異常；神經(jīng)生化因素（多巴胺、5羥色胺）；家庭環(huán)境、遺傳因素；懷孕時(shí)期母親

8、過度喝酒、吸煙、使用藥物； 早產(chǎn)；出生時(shí)體重過低(小于2500g)或缺氧； 接觸過多有毒物質(zhì)，如鉛等；身體疾病 (如甲狀腺問題、腦部損傷),16,ADHD兒童額葉和顳葉體積減少(Sowell et al., Lancet, 2003),體積減少最明顯的區(qū)域用紅色和橙色標(biāo)出,ADHD前額葉體積減小,ADHD顳葉體積減小,17,ADHD的葡萄糖代謝活性明顯降低(右),18,ADHD的低覺醒理論,1974年，Satterfield等

9、提出。ADHD兒童比正常兒童具有較低的覺醒水平，其較高的活動(dòng)水平和尋求刺激的行為可能是試圖去提高自身的覺醒水平，因而表現(xiàn)出過多的運(yùn)動(dòng)以保持覺醒狀態(tài)。,19,ADHD兒童的睡眠障礙,在ADHD兒童中，約有70%的ADHD兒童存在睡眠失調(diào)。ADHD兒童REM百分比減少，REM潛伏期延長。在ADHD兒童的睡眠中，周期性腿動(dòng)（PLMS）、睡眠呼吸紊亂（SDB）等睡眠障礙現(xiàn)象也非常普遍。ADHD兒童存在白天嗜睡。ADHD組兒童父母對(duì)其有

10、更多的睡眠報(bào)怨。,20,ADHD與睡眠剝奪的比較,21,六、ADHD的鑒別,當(dāng)前對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷缺乏客觀的檢測(cè)手段，兒童又無特異體征，主要還是依據(jù)家長的描述、父母或教師的問卷，然后做出綜合評(píng)價(jià)，來確定兒童是否是 ADHD。,22,（一）鑒別標(biāo)準(zhǔn),美國精神病協(xié)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）。歐洲等許多國家采用的是世界衛(wèi)生組織（WHO）的國際疾病分類第十版（ICD-10）。2001年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)經(jīng)過討論

11、，制定了中國精神障礙分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即CCMD-3 。,23,（二） DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn),1 癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷癥狀多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀2 起病與病程7歲前出現(xiàn)癥狀至少持續(xù)6個(gè)月3 癥狀造成的損害至少在兩種場(chǎng)合出現(xiàn)例如學(xué)校和家里4 嚴(yán)重程度具有明顯的臨床損害證據(jù)體現(xiàn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面5 排除以下疾患精神發(fā)育遲滯廣泛性發(fā)育障礙重癥精神疾病特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動(dòng)癥

12、狀,24,注意缺陷,多動(dòng),沖動(dòng),（三）ADHD的核心癥狀,,25,DSM-IV——注意缺陷癥狀,經(jīng)常不注意細(xì)節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動(dòng)中粗心大意完成任務(wù)或玩耍時(shí)常常難以維持注意力與人交流時(shí)常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務(wù)或工作中的任務(wù)（并非因?qū)剐孕袨榛驘o法理解指令）常常難以組織任務(wù)或活動(dòng)常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時(shí)間集中精神才能完成的事情（如學(xué)校或家庭作業(yè)）常常在完成任務(wù)或活動(dòng)

13、時(shí)丟三落四（如玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆、書籍或工具）常常很易被外來刺激分散精力日?；顒?dòng)中常常健忘,26,DSM-IV ——多動(dòng)癥狀,在座位上常常手腳多動(dòng)在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合四處跑動(dòng)或攀爬常常難以安靜地玩?；驈氖掳察o的娛樂活動(dòng)常常一刻不停地活動(dòng)，好像有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他常常言語過多,27,DSM-IV ——沖動(dòng)癥狀,常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的回答常常難以等待按順序做事情常常干擾或強(qiáng)

14、迫他人（如強(qiáng)行加入談話或游戲）,28,（四）ADHD的分類,注意缺陷型：在注意缺陷的9條癥狀中至少符合6條。多動(dòng)/沖動(dòng)型：在多動(dòng)、沖動(dòng)的9條癥狀中至少符合6條?；旌闲停和瑫r(shí)符合注意缺陷型和多動(dòng)、沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(各型均需至少符合6條)。,29,思考,依據(jù)DSM-IV 來鑒別ADHD有什么值得注意的地方？醫(yī)生、家長、教師對(duì)ADHD的評(píng)定哪個(gè)更為重要？,30,（五）其他鑒別方法——量表,Conners教師評(píng)定量表（28個(gè)條目） Co

15、nners父母癥狀問卷（48個(gè)條目） Conners簡明癥狀問卷（10個(gè)條目） 兒童學(xué)習(xí)行為問卷（楊曉玲） CBCL兒童行為量表 家庭場(chǎng)合問卷（Barkley） ADHD評(píng)定量表（DuPaul） 兒童注意缺損多動(dòng)障礙量表（劉翔平）,31,Conners簡明癥狀問卷,32,（五）其他鑒別方法——注意力檢測(cè),整合視聽持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（Intermediate Visual and Auditory Continuous Perfo

16、rmance Test，IVA-CPT）注意力變量測(cè)驗(yàn)（Test Of Variables of Attention，TOVA）,33,（六）ADHD與正常頑皮兒童的區(qū)分,多動(dòng)程度 行為是否有目的性 是否區(qū)分場(chǎng)合 在一定的環(huán)境和條件下能否自我約束和控制快速、反復(fù)和輪換動(dòng)作時(shí)反應(yīng)不同中樞神經(jīng)興奮劑作用效果不同,34,（七）ADHD與天才兒童的區(qū)分,學(xué)習(xí)成績呈下降的趨勢(shì)嗎？是不是由于注意力缺乏、沖動(dòng)性、過度活躍而有學(xué)習(xí)障礙？這

17、些行為表現(xiàn)是因?yàn)楦械絽捑耄砍罢莆樟酥R(shí)？是因?yàn)閮H僅只需投入很小的一部分注意資源就能掌握課堂的內(nèi)容，所以才表現(xiàn)出注意缺陷嗎？當(dāng)信息以他/她們覺得有趣又能長見識(shí)的方式呈現(xiàn)時(shí)，他/她們是否能較好地學(xué)習(xí)和集中注意力？,35,（八）ADHD與精神發(fā)育遲緩兒童的區(qū)分,MR兒童智商低下，常在70以下；ADHD兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；ADHD兒童學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定，波動(dòng)性大，隨著年級(jí)增高，成績逐漸下降； MR兒童學(xué)習(xí)成績總是很差。社會(huì)

18、適應(yīng)力：ADHD兒童除了學(xué)習(xí)困難外，在社交、游戲、購物、勞動(dòng)等方面都可能是能手。而MR兒童多伴有社會(huì)適應(yīng)能力缺陷，他們不會(huì)或不善于與同學(xué)交往，動(dòng)作呆板幼稚、魯莽、伴有語言、情感等障礙。,36,（九）ADHD的共存障礙,對(duì)立違抗性障礙（ODD）： 54%-93%品行障礙（CD)： 42.7%-56%焦慮性障礙： 25%-50.8%抑郁性障礙： 13-

19、26.8%雙相情感障礙： 22%學(xué)習(xí)障礙（LD）： 10%-92%抽動(dòng)障礙： 30-35%,37,,對(duì)立違抗障礙40%,抽動(dòng)癥11%,行為障礙14%,,,ADHD alone31%,焦慮40%,,抑郁 20%,MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096,,物質(zhì)濫

20、用 30%,38,七、ADHD的干預(yù),（一）協(xié)同原則,,藥物,家庭教育和行為干預(yù),學(xué)校教育和行為干預(yù),39,（二）干預(yù)的目標(biāo),減少ADHD癥狀減少共存障礙的癥狀減輕對(duì)各種功能的損害,40,（三）藥物干預(yù),41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,受體,突觸,多巴胺/去甲腎上腺素,,,兒茶酚胺神經(jīng)元,轉(zhuǎn)運(yùn)體,,,,,,,中樞興奮劑作用機(jī)制,突觸前

21、神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,,42,（三）行為干預(yù),行為干預(yù)的目的：改變行為。行為干預(yù)通常由經(jīng)過訓(xùn)練的家長和老師通過改善行為的特殊技巧來執(zhí)行。 包括在表現(xiàn)出期待的行為時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)（如正性強(qiáng)化）或沒有達(dá)到目標(biāo)時(shí)承擔(dān)后果（如懲罰）。反復(fù)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰可逐漸使行為得以塑造。給予家長進(jìn)行行為干預(yù)培訓(xùn)和實(shí)行課堂行為干預(yù)能很好的改變ADHD兒童的行為。多種研究均證實(shí)了行為干預(yù)對(duì)兒童ADHD的有效性。,43,行為干預(yù)方法,44,第一階段：

22、目的 （1）建立信任關(guān)系； （2）了解求助者基本情況，收集相關(guān)資料； （3）明確主要問題，共同協(xié)商咨詢目標(biāo)； （4）介紹心理咨詢方式方法和相關(guān)情況。 方法：會(huì)談、心理測(cè)驗(yàn)。 ： 第二階段：目的： （1）分析求助者不良行為產(chǎn)生的原因； （2）改變不良的行為。 方法：代幣法。,行為干預(yù)案例,45,第一步：目標(biāo)選擇。糾正孩子發(fā)脾氣、摔東西。 第二步：目標(biāo)行為的監(jiān)控。 &#

23、160; （1）目標(biāo)過程的選擇：給孩子買一個(gè)沙包和拳擊手套，如果孩子發(fā)脾氣時(shí)，引導(dǎo)其去打沙包。   （2）基線水平的判定：求助者幾乎每天都為做作業(yè)的事發(fā)脾氣、摔東西（次數(shù)）。   （3）對(duì)與過程和目標(biāo)有關(guān)的行為進(jìn)行記錄：每天記錄孩子發(fā)脾氣，摔東西的次數(shù)，如果沒有發(fā)脾氣、摔東西，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。 第三步：獲得有效結(jié)果。如果孩子通過打沙包，而沒有發(fā)脾氣，可以獎(jiǎng)勵(lì)10分，如果孩子這一天沒有發(fā)

24、脾氣，就獎(jiǎng)勵(lì)20分，如果發(fā)脾氣，摔東西，扣掉5分，然后根據(jù)家庭的經(jīng)濟(jì)情況，可以允許孩子用自己掙來的分?jǐn)?shù)買他喜歡的玩具、或看電視等。 結(jié)果：一周內(nèi)有兩天沒有發(fā)脾氣，三天通過打沙包控制住了自己的情緒，沒有摔東西，最后，求助者得到了夢(mèng)寐以求的旱冰鞋。對(duì)于這種游戲式的治療方法，求助者樂于配合。,46,（四）教育干預(yù)——教師的心理準(zhǔn)備,① 認(rèn)識(shí)到教育這些兒童是一個(gè)長期的任務(wù)。② 估計(jì)到這些ADHD兒童通常除了

25、具有注意力難以集中的問題外，還經(jīng)常出現(xiàn)社會(huì)交往不良，學(xué)習(xí)能力缺陷和品行問題，這些兒童的自尊心和自信心也應(yīng)當(dāng)成為干預(yù)的目標(biāo)。③ 要看到這些兒童身上的強(qiáng)項(xiàng)和長處。④ 認(rèn)識(shí)到矯正這類障礙兒童是需要一個(gè)系統(tǒng)的和有計(jì)劃性的方案。,47,（四）教育干預(yù)——教師實(shí)施行為管理的五個(gè)原則,① 那些被診斷為注意缺陷多動(dòng)障礙的兒童比一般兒童需要更多、更為特定的行為結(jié)果反饋② 在對(duì)這些注意力不集中的兒童進(jìn)行管理時(shí)，正強(qiáng)化應(yīng)當(dāng)是主要的③ 選擇強(qiáng)化目標(biāo)時(shí)，

26、應(yīng)當(dāng)以完成作業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量為指標(biāo)，而不要以上課集中注意聽講等行為為指標(biāo)④ 在使用強(qiáng)化時(shí)，強(qiáng)化物最好是學(xué)生所喜愛的活動(dòng)⑤ 教師可以利用課堂上的特權(quán)作為強(qiáng)化物,48,（五）多模式治療,研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長期效果579名小學(xué)生，隨機(jī)分至1- 4治療組平行設(shè)計(jì)：單獨(dú)藥物治療（利他林一日三次）單獨(dú)行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健,49,藥物是治療ADHD的最有效的手段,MTA研究：不同

27、治療模式的效果藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護(hù)理在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無顯著差異行為治療可能有助于改善某些非ADHD癥狀或鞏固藥物療效,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088