1、《專(zhuān)家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容,卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,《專(zhuān)家共識(shí)》主要內(nèi)容,卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,證據(jù),卒中已經(jīng)成為我國(guó)人口死亡和致殘的第一位原因，最新報(bào)道2010年中國(guó)年卒中死亡人數(shù)高達(dá)170萬(wàn)。卒中相關(guān)的死亡

2、約占人口總死亡人數(shù)的20%。,證據(jù),據(jù)2011年世界銀行報(bào)告預(yù)測(cè)，2010-2030 年中國(guó)卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)將達(dá)3177萬(wàn)。中國(guó)卒中亞型中近70%患者為缺血性卒中。最新發(fā)表的一篇中國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)顯示我國(guó)缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。無(wú)論是卒中的初發(fā)，還是卒中的復(fù)發(fā)，高膽固醇血癥，尤其是LDL-C升高是重要的可控危險(xiǎn)因素之一。,證據(jù),以中國(guó)為主要人口的亞太地區(qū)人群總膽固醇水平逐年升高， 而同期歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已呈下降

3、趨勢(shì)。2012 年，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)約有2.2 億（22.5%）成年人總膽固醇水平邊緣性升高（5.18～6.21 mmol/L），約有0.9億（9.0%）成年人總膽固醇水平≥6.22 mmol/L，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于中國(guó)人群10年前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。,《專(zhuān)家建議》主要內(nèi)容,卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短

4、暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,,,,,,CRP,,卒中/TIA,,,事件,單核細(xì)胞,病理學(xué)機(jī)制提示，膽固醇與卒中有相關(guān)性,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,<160(4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2),≥ 280(7.2),血清膽固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn),Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中

6、相關(guān),Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危險(xiǎn)性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%,他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低,他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析,,,,,,,,,,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,P

7、ost-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),試驗(yàn),,1.0,他汀更好,對(duì)照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析,他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性,,,降壓治療,阿托伐他汀10mg降脂治療,,40%,冠心

8、病,在降壓治療的基礎(chǔ)上，阿托伐他汀進(jìn)一步降低高血壓患者冠心病和腦卒中,,腦卒中,16%,,27%,,36%,Sever PS Lancet 2003;361:1149-1158. et al.,p=0.0005,p=0.0236,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,,,,,48% (11-69),39 (2.8%),腦卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脈血管重建

9、,36% (9-55),77 (5.5%),急性冠脈事件,37% (17-52)p=0.001,127 (9.0%),主要終點(diǎn),危險(xiǎn)性比率 危險(xiǎn)降低 (CI),安慰劑*,事件,,,,,,,,,,,,,,,* N (% 隨機(jī)化后病人),,.2,,.4,,.6,,.8,1,,1.2,,,,,,,,,阿托伐他汀更好 安慰劑更好,阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)48%,,,,Colhoun

10、HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,,,,,,,,,證據(jù),針對(duì)尚未發(fā)生卒中的伴有顱外大動(dòng)脈粥樣硬化的人群，他汀類(lèi)藥物的治療可以減少心腦血管事件初發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。按照美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告（NCEP ATP Ⅲ）原則， 頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%（定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等危癥），或者狹窄不足50%但危險(xiǎn)分層已達(dá)高危的患者，應(yīng)按照

11、高危分層積極強(qiáng)化他汀治療至LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L （100 mg/dl），極高?；颊週DL-C目標(biāo)值建議＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。,無(wú)癥狀的顱內(nèi)血管狹窄,2009 年一項(xiàng)納入40例的小樣本量的觀察性研究，利用磁共振血管成像（mag net ic r e s on a nc e angiography，MRA）評(píng)價(jià)ICAS的進(jìn)展，研究結(jié)果提示，阿托伐他?。?0 mg/d）治療6個(gè)月以上，可以觀察到50%以

12、上的患者ICAS逆轉(zhuǎn)，30%以上的患者ICAS穩(wěn)定。,,ICAS 伴有如下特征提示為卒中高危個(gè)體：嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（>70%）；同時(shí)伴有顱外動(dòng)脈狹窄；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的數(shù)量超過(guò)1處；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不斷進(jìn)展；顱內(nèi)動(dòng)脈的斑塊成分有易損特征； 微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性。在無(wú)癥狀I(lǐng)CAS人群中，建議篩選出具有高危特征的ICAS患者給予積極的他汀治療。,ESO指南2008有關(guān)卒中一級(jí)預(yù)防的推薦,The European Stroke Organisati

13、on (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507,,針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）,他汀通過(guò)多種機(jī)制防治卒中,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂

14、質(zhì)核心氧化LDL,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶,降低LDL-C獲益35-80%,,降壓減少心梗減少左室附壁血栓,,,,他汀,,,,,,,,,,Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):81–88,,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年,L

15、DL-C降低幅度（%）,,PLAC1(A),,ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IMT變化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20m

16、g/日能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細(xì)胞,,安慰劑（n=30）,,阿托伐他汀 20mg(n=29),Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,,LDL-C,13588mg/dl,,ATROCAP：,阿托伐他汀

17、80mg/日強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,與基線相比P=0.0017,,,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的變化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,,0.036,,與基線相比P=0.0005,,LDL-C,降低幅度>50%,,,,,,,,,ASAP：,共識(shí)1：卒中一級(jí)

18、預(yù)防共識(shí),缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上，參考NCEP ATP Ⅲ 原則，針對(duì)不同危險(xiǎn)水平所對(duì)應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，個(gè)體化地分層啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。,他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),不同危險(xiǎn)分層時(shí)TLC(Treatment Lifestyle Change)或藥物治療LDL-C起始值和達(dá)標(biāo)值,,,∧CHD等危癥包括動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。?/p>

19、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈疾?。ǘ虝耗X缺血性發(fā)作或頸動(dòng)脈卒中或頸動(dòng)脈閉塞＞50%），糖尿病， 2+項(xiàng)危險(xiǎn)因素伴10年CHD風(fēng)險(xiǎn)>20%］的非冠脈臨床證據(jù)； ++危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓（血壓≥140/90 mmHg或降壓藥物治療）、低HDL-C（＜40 mg/dl），早發(fā)CHD家族史（男性＜55歲；女性＜65歲），年齡（男性≥45歲；女性≥55歲）； 10年風(fēng)險(xiǎn)電子計(jì)算器：www.nhlbi.nih.gov/guidel

20、ines/cholesterol； 幾乎所有有0或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，其10年風(fēng)險(xiǎn)＜10%，因此有0或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，沒(méi)有必要進(jìn)行10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； ||非常高危患者的LDL-C目標(biāo)＜70 mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C＜100 mg/dl； &LDL-C目標(biāo)＜100 mg/dl； #任何有生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素（例如肥胖、缺乏體力活動(dòng)、TG升高、低HDL-C、代謝綜合征）的高?；蛑卸雀呶；颊?，無(wú)論L

21、DL-C水平，都適合進(jìn)行生活方式改變以修正這些危險(xiǎn)因素； **進(jìn)行降LDL-C藥物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度可使LDL-C降幅至少達(dá)到30%～40%； △若基線LDL-C＜100 mg/dl，可選擇降LDL-C藥物進(jìn)行治療，該方法基于多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果。若高?；颊叩腡G水平高或HDL-C水平低，可考慮貝特類(lèi)或煙酸聯(lián)合降LDL藥物進(jìn)行治療； ▲對(duì)于中度高?；颊撸€或生活方式改變治療時(shí)LDL-C為100～129 mg/dl，可開(kāi)始采用降LD

22、L-C藥物治療以達(dá)到LDL-C＜100 mg/dl，該治療方法基于多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果；,共識(shí)2,具有高危特征的顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈硬化患者推薦強(qiáng)化他汀治療以預(yù)防首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，建議將LDL-C目標(biāo)值控制＜2.6 mmol/L （Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于極高?；颊呓ㄗh將LDL-C目標(biāo)值控制＜1.8 mmol/L（Ⅱ類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,卒中一級(jí)預(yù)防啟動(dòng)他汀的LDL-C水平及治療方案,他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)

23、科雜志;2008:47 (10),他汀作為降脂藥物應(yīng)用,他汀作為抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物應(yīng)用,共識(shí)3,LDL-C水平＜3.4 mmol/L，男性≥50歲，女性≥60歲，無(wú)心腦血管病史或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等危癥但具有至少一種危險(xiǎn)因素且hsCRP≥2.0 mg/L人群，長(zhǎng)期的他汀治療，可以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,《專(zhuān)家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容,卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療

24、他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,證據(jù),2011年發(fā)表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共納入448例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示卒中后72 h內(nèi)啟用他汀治療與缺血性卒中后近期及遠(yuǎn)期死亡率下降顯著相關(guān)。同年的一項(xiàng)回顧性研究入選178例卒中后接受靜脈溶栓的患者，結(jié)果顯示卒中后24 h內(nèi)啟動(dòng)他汀治療可顯著改善溶栓患者24～72 h神經(jīng)功能缺損及3個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后，且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。2012年，一項(xiàng)研究納入12 689例

25、缺血性卒中患者，與住院時(shí)未使用他汀者相比，院內(nèi)開(kāi)始他汀治療者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期間停藥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5 倍；無(wú)論入院前是否使用他汀，入院后越早啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，預(yù)后越好。,共識(shí)4,在服用他汀類(lèi)藥物的過(guò)程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動(dòng)他汀治療（Ⅱ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,《專(zhuān)家共識(shí)》,卒中的流行病學(xué)

26、他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：,首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL：研究設(shè)計(jì),,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,,,540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年,,入選患者,全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)

27、發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl,,4731名患者,,,雙盲階段,主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時(shí)間,TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇,,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,隨訪期間LDL-C變化,基線LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C

28、(mg/dl),100,80,40,1月,基線,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究結(jié)束,安慰劑＝129mg/dl,阿托伐他?。?3mg/dl,治療后平均LDL-C水平,-7%,-38%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要終點(diǎn)：阿托伐他汀80mg/日顯著降

29、低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,次要終點(diǎn)： 阿托伐他汀80mg/日顯著降低心腦事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,,25％,20％,15％,10％,5％,卒中或TIA(%),0％,1,0,2,3,4,5,6,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,安慰劑,阿托伐他汀,23％P<

30、;0.001,HR, 0.77(95%CI, 0.67-0.88),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,再發(fā)生卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低23%,基于SPARCL 研究證據(jù)，AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀強(qiáng)化干預(yù)人群,2006卒中二級(jí)預(yù)防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C <70mg/dl。,基于SPA

31、RCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。,,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,是否所有缺血性卒中亞型都能從他汀治療獲益？,缺血性卒中,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈

32、炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,評(píng)估他汀治療能否使所有卒中亞型獲益?,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,卒中亞型分析,各卒中亞型具有同樣高的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),卒中亞型 HR（95％CI） P值大血管卒中TIA 0.51(0.39,0.65) <0.0007出血性卒中 0.95(0.53,1.62)

33、 0.7979小血管卒中 0.90(0.72,1.13) 0.3818不明原因 0.77(0.60,0.99) 0.0416,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,,,,,,,,,,3.5,危險(xiǎn)比率,HR：與大血管卒中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比,,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,Goldstein et al. Neurology. 2

34、007;Dec12 epub,阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,16％,30％,29％,25％,23％,出血性亞組,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR: 3.24(1.01,10.4),各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化,,結(jié)論,阿托伐他汀80mg/日能夠預(yù)防卒中再發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生，

35、與基線時(shí)缺血性卒中的亞型無(wú)關(guān)小血管卒中亞組與大血管卒中亞組有著相似的再發(fā)卒中和冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，與大血管卒中一樣，小血管卒中也需強(qiáng)化預(yù)防策略，包括強(qiáng)化他汀治療,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,支持他汀治療不必考慮卒中亞型的不同,,ESO 2008 指南,非心源性栓塞性卒中均推薦他汀治療,The European Stroke Organisation (ESO) Execut

36、ive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.,,支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化他汀治療,頸動(dòng)脈粥樣硬化亞組分析,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,,阿托伐他汀能更大幅度降低合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn),冠心病事件和主要冠脈事件,,全部卒中/TIA患

37、者,,合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者,,,33%,,16%,卒 中,42%,,35%,P=0.03,P=0.02,P=0.003,P<0.0001,冠心病事件和主要冠脈事件,入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)也顯著降低,0,1,2,3,4,5

38、,10098969492,,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀 (n=16/493)安慰劑 (n=37/514),隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,結(jié)論,有頸動(dòng)脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

39、阿托伐他汀80mg/天可有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化降脂,獲益更多！,,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究，23 577例患者的薈萃分析證實(shí)，他汀可顯著降低心房顫動(dòng)的發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在SPARCL研究事后分析中，與降脂幅度小于50%相比較，應(yīng)用阿托伐他汀使LDL-C 水平降幅超過(guò)50 %的患者，

40、其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低31%；L DL-C降至＜1.8 m mol / L （70 mg/dl）與降至≥2.6 mmol/L（100 mg/dl） 相比，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，有理由認(rèn)為對(duì)無(wú)已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 下降≥50%或LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；

41、對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥2.6 mmol/L （100 mg/dl）、無(wú)已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的缺血性卒中/TIA患者推薦積極降脂。,共識(shí)5對(duì)于非心源性缺血性卒中/TIA患者，長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防缺血性卒中/ TIA的復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,《共識(shí)6,對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6 mmol/L，建議使用他汀治療以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將LDL-C 降至＜2.6 mmol

42、/L以下（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,共識(shí)7,服用他汀類(lèi)藥物達(dá)到最大治療劑量LDL-C仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者和（或）服用他汀類(lèi)藥物有禁忌時(shí)，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類(lèi)降脂藥物（Ⅱ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值,他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科

43、雜志;2008:47 (10),,50%,,極高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,新,新,《專(zhuān)家共識(shí)》,卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性,他汀類(lèi)藥物與腦出血,SPARCL研究提示大劑量強(qiáng)化他汀治療組和對(duì)照組相比，顱內(nèi)出血輕度增加，盡管出血性卒中導(dǎo)

44、致的死亡與安慰劑對(duì)照組相比差異無(wú)顯著性。2012年發(fā)表的他汀與顱內(nèi)出血回顧性隊(duì)列研究納入17 872例大樣本的急性缺血性卒中后接受他汀治療的研究，平均隨訪4.2年，結(jié)果提示他汀治療不增加總體人群的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。,共識(shí)8,長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物治療總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物用于卒中一級(jí)預(yù)防人群中不增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）， 針對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防人群中有腦出血病史及腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用（Ⅱ 類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,

45、他汀類(lèi)藥物與新發(fā)糖尿病,2010年納入9萬(wàn)例患者13項(xiàng)各類(lèi)他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析[70]表明，他汀類(lèi)藥物治療可使新發(fā)糖尿病相對(duì)危險(xiǎn)增加9%。,他汀類(lèi)藥物的肝臟安全性,美國(guó)FDA新近的他汀藥物的說(shuō)明書(shū)充分肯定其肝臟安全性的同時(shí)，撤銷(xiāo)了定期監(jiān)測(cè)肝酶的要求，該項(xiàng)更新涉及所有種類(lèi)的他汀。FDA建議服用他汀期間，應(yīng)根據(jù)臨床情況適當(dāng)進(jìn)行肝酶監(jiān)測(cè)，治療期間患者若發(fā)生肝臟受損的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即就診；若在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損傷且伴有臨

46、床癥狀或出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)停藥；若原因不明，則不宜重新開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療,共識(shí)9,長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物期間，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)；多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意藥物配伍的安全性；如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過(guò)3倍正常上限，肌酶超過(guò)5倍正常上限，停藥觀察）。老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過(guò)大， 并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,老年人使

47、用他汀類(lèi)藥物,年齡不應(yīng)成為高齡老年人（>80歲）使用他汀類(lèi)藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)高齡老年人的心（腦） 血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等情況，充分權(quán)衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇他汀類(lèi)藥物,NCEP ATPIII.5 ：冠心病防治分層,冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、癥狀性頸動(dòng)脈病、糖尿病等,Grundy SM, Cleeman JI, et al. Circulation. 2004;110

48、:227-39,糖尿病亞組分析為極高危患者強(qiáng)化他汀治療提供了證據(jù),有糖尿病的卒中/TIA患者風(fēng)險(xiǎn)更高,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì),入選患者（n=794/4731）合并2型糖尿病的卒中/TIA患者 vs 無(wú)2型糖尿病的卒中/TIA患者,,,1,,,,,,,,,,,,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,3.4,3.8,0.8,0.6,0.4,風(fēng)險(xiǎn)較高,風(fēng)險(xiǎn)較低,,,,,,,再發(fā)卒中,冠心病事件,血運(yùn)重建,1.61 [1.32-1.9

49、7],1.84 [1.40-2.40],2.41 [1.80-3.22],P值,0.0001,0.0001,0.0001,,立普妥®能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn),,30%,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇,入選患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史 伴 2型糖尿病,預(yù)先設(shè)定分析 (p

50、re-specified analysis),美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì),,16%,卒 中,,51%,,35%,冠心病事件和主要冠脈事件,,全部卒中/TIA患者,,合并糖尿病的卒中/TIA患者,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層原則：病生理分型,高危,他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),極高危I/II的病生理分型：動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中,,,高危的病生理分型：非動(dòng)脈粥樣硬