1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,王毅,需要的器具,叩診錘 音叉（256Hz）手電棉簽曲別針眼底鏡,神經(jīng)查體的內(nèi)容,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射檢查,一、意識狀態(tài)檢查,意識水平定向力（時間、地點(diǎn)、人物）注意力記憶力思維過程語言功能,一、意識狀態(tài)檢查,1.意識水平,Ⅰ 清醒：Ⅱ 意識模糊（Confusion）： 嗜睡（Somnolence）：Ⅲ 昏睡（Stupor）

2、：Ⅳ 淺昏迷（Semicoma）：Ⅴ 深昏迷（Deepcoma）：,意識內(nèi)容清晰度降低、定向力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺、緊張煩躁,對熟悉的人物、時間和空間能正確定向,患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能喚醒，醒后能配合檢查，刺激停止又入睡,較重的言語或疼痛刺激方可喚醒，醒后勉強(qiáng)能配合檢查，刺激停止又入睡,對強(qiáng)刺激有痛苦表情或躲避反應(yīng)，不能對答及配合檢查，可有無意識的自發(fā)動作，有反射存在,對刺激無反應(yīng)，無自發(fā)動作，基本反射均消失,2.定向

3、力、注意力、記憶力、思維、語言功能,一、意識狀態(tài)檢查,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)（回答正確選1，錯誤選0，滿分30分）1.現(xiàn)在是哪一年 2.現(xiàn)在是什么季節(jié) 3.現(xiàn)在是幾月 4.今天是幾號 5.今天是星期幾6.咱們現(xiàn)在是在哪個國家 7.咱們現(xiàn)在是在哪個城市 8.咱們現(xiàn)在是在哪個城區(qū) 9.這里是哪家醫(yī)院 10.這里是第幾層樓11.我告訴你三種東西,我說完后請你重復(fù)：樹、鐘表、汽車。請你記住，過一會兒還要讓你回

4、憶出它們的名字。（全對選3，全錯選0，以此類推）12.請你算一算100-7= 93-7= 86–7= 79–7= 72–7= （全對選5，全錯選0，以此類推）13.現(xiàn)在請你說出剛才讓你記住的那三樣?xùn)|西 14.（出示手表）這個東西叫什么15.（出示鉛筆）這個東西叫什么  16.請你跟著我說“四十四只石獅子”17.我給你一張紙請按我說的去做，現(xiàn)在開始；“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在你的左腿上”

5、。（全對選3，全錯選0，以此類推）18.請你念一念這句話，并按上面的意思去做：“請您閉上眼睛” 19.請你寫一個完整的句子20.（出示圖案）請你照這個樣子把它畫下來。    評分參考：小于等于22分為癡呆，小于等于15分為嚴(yán)重癡呆按文化程度區(qū)分的評分標(biāo)準(zhǔn)：文盲小于17分，小學(xué)小于20分，中學(xué)以上小于24分為癡呆。,Broca’s失語 (運(yùn)動性失語）：不能表達(dá)，可以理解Wernick

6、e‘s失語 (感覺性失語)：可以表達(dá)，不能理解混合性失語：不能表達(dá)，不能理解,失語癥類型,二、顱神經(jīng),Ⅰ – 嗅神經(jīng),讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別使用有揮發(fā)性但無刺激性的液體或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),二、顱神經(jīng),Ⅱ – 視神經(jīng)視力 視野眼底檢查,二、顱神經(jīng),Ⅲ – 動眼神經(jīng) Ⅳ – 滑車神經(jīng)(向內(nèi)下運(yùn)動)

7、Ⅵ – 外展神經(jīng)(向外運(yùn)動)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,二、顱神經(jīng),Ⅴ – 三叉神經(jīng)檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區(qū)域的痛覺檢查角膜反射,二、顱神經(jīng),Ⅶ – 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮露齒,二、顱神經(jīng),瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元支配因此腦卒中等上運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以

8、下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而面神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起整個對側(cè)表情肌麻痹。,閉眼、皺額動作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一,二、顱神經(jīng),Ⅷ – 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn)Rinne 試驗(yàn),二、顱神經(jīng),Ⅸ – 舌咽神經(jīng)Ⅹ – 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度測咽反射,二、顱神經(jīng),Ⅺ – 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,二、顱神經(jīng),Ⅻ – 舌

9、下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜,二、顱神經(jīng),后組顱神經(jīng)：A .舌咽神經(jīng)：支配舌后1/3味覺和腮腺分泌，還和迷走神經(jīng)共同支配咽部感覺和咽部肌肉。單獨(dú)舌咽神經(jīng)受損表現(xiàn)為舌后1/3味覺和腮腺分泌明顯障礙；迷走神經(jīng)也同時受損，則咽部軟腭和喉部感覺和肌肉都明顯障礙，病人表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽障礙，咽部感覺減退或消失。B.迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)損傷產(chǎn)生的癥狀可分為三方面：運(yùn)動障礙：失音、發(fā)音困難、吞咽困難、軟腭

10、麻痹造成進(jìn)食時鼻腔反流和說話帶鼻音、喉返神經(jīng)麻痹造成聲音嘶啞；植物神經(jīng)功能失調(diào)：心率失常、胃擴(kuò)張；感覺障礙：限于咽喉部喉部和外耳部，刺激性病變造成該區(qū)域的疼痛，毀損性病變造成感覺而消失。C.副神經(jīng)：受到病變時出現(xiàn)痙攣斜頸，受損時可見患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓。如周圍性癱瘓則頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)聳肩無力，出現(xiàn)垂肩。D.舌下神經(jīng)：支配舌肌運(yùn)動。舌下神經(jīng)中樞性損害由于受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，表現(xiàn)不明顯：而周圍性損害是患側(cè)舌肌萎縮，并有纖顫，

11、伸舌時舌偏向患側(cè)，縮舌時偏向健側(cè)，有時說話笨拙。后組顱神經(jīng)損傷的主要臨床癥狀如下：1. 吞咽困難 2. 聲音嘶啞 3. 咳嗽無力 4. 垂肩 6. 嘴角處有皰疹。,二、顱神經(jīng),三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,不隨意運(yùn)動肌肉的對稱與否： 萎縮：特別注意手、肩、股步態(tài),1. 一般情況,2. 肌張力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常狀態(tài)在被動運(yùn)動時可以感覺到輕微的持續(xù)的阻力 注意觀察肌張力的下降（松

12、弛的）或增加（僵硬的）,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,肌張力增高 折刀樣（痙攣性） --- 上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體系)鉛管樣（強(qiáng)直性） --- 基底節(jié)(錐體外系)肌張力降低見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變、小腦病變、肌肉病變,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,囑患者做抵抗阻力的活，雙側(cè)對比肌力分級從0～5級,3. 肌力,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,曲肘 （C5, C6, 肱二頭肌） 伸肘 （C6, C7, C8, 三頭?。?伸腕 （C6, C7, C8, 橈神經(jīng)） 握

13、抓 （C7, C8, T1） 手指外展 （C8, T1, 尺神經(jīng)） 對指 （C8, T1, 正中神經(jīng)） 曲髖 （L2, L3, L4, 髂腰肌） 髖內(nèi)收 （L2, L3, L4, 內(nèi)收?。y外展 （L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌） 伸髖 （S1, 臀大?。?伸膝 （L2, L3, L4, 股四頭?。?屈膝 （L4, L5, S1, S2,腘繩肌腱）踝背曲 （L4, L5） 跖曲 （S1）,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,上

14、運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,快速輪替運(yùn)動指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征（Romberg’s sign ）,4. 共濟(jì)運(yùn)動,任何動作的準(zhǔn)確完成需要在動作的不同階段擔(dān)任主動、協(xié)同、拮抗和固定作用的肌肉密切協(xié)作參與，若協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙則造成動作不準(zhǔn)確、不流暢，甚至不能完成。,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其聯(lián)系通路（指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動）

15、 軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其聯(lián)系通路（Romberg’s sign）,三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查,注意事項(xiàng)：每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,四、感覺系統(tǒng)檢查,1. 淺感覺痛覺溫度覺輕觸覺：使用棉絮或手指輕觸患者皮膚,四、感覺系統(tǒng)檢查,2. 位置覺握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動分別演示上、下的位置

16、 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下以同樣方式檢查手指 如果發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)向近端關(guān)節(jié)進(jìn)一步檢查,四、感覺系統(tǒng)檢查,2. 振動覺將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處，讓病人判斷是否有振動感。,四、感覺系統(tǒng)檢查,如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害,四、感覺系統(tǒng)檢查,注意事項(xiàng)：檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中 病人緊張

17、影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射 紀(jì)錄時用0～++++描述反射強(qiáng)度,五、反射檢查,,腱反射敲擊手法,五、反射檢查,1. 深反射,,五、反射檢查,深反射的定位,五、反射檢查,肱二頭肌反射,患者手掌朝下，肘部半屈曲狀態(tài)，將檢查者的手指放置于患者的肱二頭肌肌腱處，以叩診錘叩擊手指。,五、反射檢查,肱三頭肌反射,給上臂以支撐，使前臂處于放松狀態(tài)，在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱，如取臥位，則使患者的

18、上肢屈曲，靠近胸部。,五、反射檢查,橈骨膜反射,把前臂放在腹部或大腿上，在腕上方1～2英寸處叩擊橈骨，反應(yīng)為前臂的屈曲和旋后。,五、反射檢查,膝反射,患者座位或臥位，膝蓋彎曲，在髕骨下方叩擊髕韌帶，注意膝關(guān)節(jié)的伸展。,五、反射檢查,跟腱反射,五、反射檢查,讓足在踝關(guān)節(jié)處輕輕的背曲，叩擊跟腱，可以觀察和感覺到足的跖曲。,如果發(fā)現(xiàn)反射活躍，則需要檢查是否有陣攣踝陣攣：托起膝蓋，處于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝關(guān)節(jié)的節(jié)律性的往復(fù)伸

19、曲運(yùn)動。髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝關(guān)節(jié)下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當(dāng)?shù)耐屏Γ^察是否有髕骨節(jié)律性的上下移動。,五、反射檢查,,,2. 淺反射腹壁反射（T8, T9, T10, T11, T12） ：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射（L1-2） ：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。肛門反射（S4-5）：患者取胸膝臥位或側(cè)臥位，用鈍物輕劃肛門周圍皮膚

20、，引起肛門外括約肌收縮。,五、反射檢查,3.病理反射,Babinski,Oppenheim,Gordon,五、反射檢查,霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign)握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。,Hoffmann,五、反射檢查,巴彬斯基征：提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害，錐體束損害Hoffmann征：提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害，累及上肢,五、反射檢查,六、自主神經(jīng)功能檢查,皮膚劃痕試驗(yàn)：用竹簽在

21、皮膚劃一條線。正常－先白后紅交感神經(jīng)興奮性增高－白色條紋持續(xù)超過5分鐘副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹－紅色條紋隆起，持續(xù)數(shù)小時眼心反射：患者閉眼，用右手中指和示指于患者雙側(cè)眼球逐漸加壓，壓迫20～30s。正常－心率減慢6～8次/分交感神經(jīng)功能亢進(jìn)－心率不減反而增快迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)－心率減慢12次/分以上迷走神經(jīng)麻痹－無反應(yīng),頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski Sign,七、腦膜刺激征,THANK