1、Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,COPD穩(wěn)定期,氣促、咳嗽癥狀加重、痰量增多性痰,常規(guī)治療無(wú)效癥狀加重，需調(diào)整治療方案,,,,,COPD,COPD急性加重治療原則,控制性氧療支氣管擴(kuò)張劑治療糖皮質(zhì)激素抗生素治療呼吸興奮劑機(jī)械通氣,GOLD Report 2006,p.64－67,,教育藥物治療非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療,支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)

2、激素其它藥物,康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù),教 育,教育是基本的治療手段 教育目的改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、獲得合理的治療方案,藥 物 治 療,支氣管舒張劑（β2激動(dòng)劑、抗膽 堿藥、茶堿類）糖皮質(zhì)激素,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活

3、質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量,支氣管舒張劑,β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類,,療效好，副作用少,吸 入 口 服,與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,,支氣管舒張劑,短效 長(zhǎng)效,吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好（A類證據(jù)）,單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥,與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療

4、效，減少副作用,如何選擇？,,,作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L η／Лr4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑,抗膽堿能藥物,,抗

5、膽堿能與β2受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位,茶堿類藥物,藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）,糖皮質(zhì)激素,總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激

6、素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用于部分有適應(yīng)癥的患者,吸入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）,吸入糖皮質(zhì)激素,評(píng)價(jià),,對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重,

7、長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降,,,ß2-受體,,Barnes Nice 2001,激素與?2受體激動(dòng)劑之間的相互作用,COPD不同階段的治療方案,GOLD指南(2006),其它藥物治療,祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)

8、COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,鎮(zhèn)咳藥,咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)

9、定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？,抗生素,長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒(méi)有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？,非藥物治療,戒煙疫苗康復(fù)治療 氧療通氣支持外科治療 肺氣腫減容術(shù),疫 苗,流感疫苗可以減輕COPD的

10、嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） ?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）

11、提高生存率（B類證據(jù)）,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼吸生理治療,營(yíng)養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多 CO2,,,肌肉訓(xùn)練,全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,,,氧 療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改

12、善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d,長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255%）,通氣支持,目前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù)對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣具有較好的效果,通氣支持,對(duì)于明顯CO2潴留（PaCO2 ≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存

13、在缺氧的患者，從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益最大而對(duì)于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問(wèn)題不突出，因而無(wú)創(chuàng)通氣的效果并不明顯,外科治療,總 結(jié),COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施（A類證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。,總 結(jié),規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效