1、,——黃煌,糖尿?。╠iabetes mellitus）,糖尿病（diabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導致的糖、脂肪和蛋白質代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。,,,每年的11月14日是世界糖尿病日,糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病,目前全球糖尿病患者已超過1.2億人,我國患者人群居世界第二（僅次于美國）,目前中國的糖尿病發(fā)病率高達9.6

2、%,由于生活水平的提高、飲食結構的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素,全球糖尿病發(fā)病率增長迅速,提綱,糖尿病分型臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷胰島素的生理作用與分泌調節(jié)糖尿病的治療,糖尿病的4種臨床類型,美國糖尿病學會(ADA)2005年,I型糖尿病,也稱胰島素依賴型。約占糖尿病的10%。主要特點是青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細胞嚴重受損，細胞數(shù)目明顯減少，胰島分泌絕對不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，

3、易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。,遺傳易感性的基礎上由病毒感染等誘發(fā)的針對B細胞的一種自身免疫疾病。,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯薩奇、風疹、腮腺炎、巨細胞病毒）某些食物、化學制劑,胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）,,,,,,,,1型糖尿病,胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失,,,,1型糖尿病,I

4、I型糖尿病,也稱非胰島素依賴型，約占糖尿病的90%，主要特點是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正?；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥，一般可以不依賴胰島素治療。,胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥： 大血管病變(AS、

5、高血壓） 微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng) 病變） 糖尿病足,糖尿病并發(fā)癥患病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,,,,,,,,,,,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,MAU(微量白蛋白尿）,蛋白尿,心梗,/,腦卒中,血糖升

6、高,滲透性利尿,多尿,中樞滲透壓感受器,多飲,外周組織對GLU利用障礙,脂肪分解增強、蛋白質代謝負平衡,乏力、消瘦,體重減輕,為了補充損失的糖、維持機體活動,多食,,,,,,“三多一少”,大血管并發(fā)癥,代謝紊亂→高血脂、高血糖、高凝狀態(tài)→動脈硬化(主A、冠A、腦A、腎A、肢體A)。,,表現(xiàn):A)冠心病,病理范圍廣，癥狀重，死亡率高 B)腦血管意外 C)高血壓

7、 D)足部A栓塞→干性壞疸 是近代糖尿病主要死因，約占75%。,糖尿病腎病,臨床特點：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿 腎功能下降和血壓升高。 分5期： 初期：高灌注、高濾過、高球內壓； 基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿； 早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿 （20~200ug/min）；

8、 臨床腎病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白 >0.5g/24h），腎功能逐漸減退； 尿毒癥期 腎衰(美國25％),糖尿病眼病,主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。 視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲的主要原因。可分為兩大類：,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,1、非增殖性（又稱單純性或背景性

9、）：表現(xiàn)為毛細血管通透性增加，靜脈擴張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管的出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變的標志。新生血管可造成房水引流障礙導致青光眼，且新生血管侵入玻璃體內易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，導致失明。,糖尿病視網(wǎng)膜病變,失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內障。分2類6級： 非增殖性 微血管瘤

10、 硬性滲出 軟性滲出 增殖性 新生血管形成，玻璃體出血 機化物增生 視網(wǎng)膜脫離，失明,神經(jīng)病變,? 周圍神經(jīng)病變： 感覺神經(jīng)——肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對稱性、下肢比上肢嚴重，呈手套或襪套

11、樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺） 肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重） 運動神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。?自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽痿等。,? 糖尿病中樞神經(jīng)病變 1.糖尿病脊髓病變 ： 糖尿病性側索硬化、糖尿病性后側索變性、糖尿病性共濟失調、糖尿病性肌萎縮 2.糖尿病腦部病變： 糖尿病腦病、 糖尿病腦血管病,神經(jīng)病變,神經(jīng)病變

12、的病因和發(fā)病機理,,一. 血管障礙及血液流變學的變化二.代謝紊亂： 1.多元醇代謝通路活性增高 2.蛋白非酶糖化終產(chǎn)物的形成 3.蛋白激酶C通路激活三．神經(jīng)營養(yǎng)因子減少四. 血管活性物質減少,各種感染,高血糖→組織糖↑→G+菌生長↑。 抵抗力下降(WBC吞唑運動下降) →感染 1.皮膚癤腫,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、

13、腎盂炎 3.支原體、酶菌等感染 4.足和手輕度損傷→感染、壞死,糖尿病足,,周圍神經(jīng)病變,下肢供血不足,細菌感染,足部疼痛,皮膚潰瘍,肢端壞疽,糖尿病足,,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,定義 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內胰島素缺乏，胰島素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致?；颊叱霈F(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可

14、見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。,誘因:有感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食失調或胃腸疾患、手術、外傷等應激情況，其中感染是最常見和主要的誘因。,DKA病理生理,1.酸中毒2.嚴重失水3水、電解質紊亂4組織缺氧5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙6.中樞神經(jīng)功能障礙,DKA臨床表現(xiàn),初期:只表現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因表現(xiàn)。,中期：進一步發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴明顯，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出

15、氣中有爛蘋果味（丙酮）。 部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應予鑒別。失水嚴重則出現(xiàn)尿量減少，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。,后期：中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識障礙甚至昏迷。,DKA防治,1.補液2.胰島素治療3.糾正電解質及酸堿平衡失調4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（休克、嚴重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)）5.護理,糖尿病非酮癥高滲性昏迷,糖

16、尿病高滲性昏迷特點是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進行性意識障礙，而無明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于50~70歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史，或為輕癥2型糖尿病。,誘因 ①感染，手術、外傷等應激情況，②服利尿劑、糖皮質激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。,臨床表現(xiàn),高滲昏迷起病緩慢，常先有多尿、多飲、疲乏，隨后出現(xiàn)脫水癥狀并逐漸加重，患者皮膚粘膜干燥，少彈性，血壓下降，眼壓降低

17、。由于滲透壓升高，導致腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺、淡漠，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后陷入昏迷。,治 療,糖尿病高滲性昏迷死亡率高達40%~70%，須早期診斷及時治療，以降低死亡率。⒈補液：高滲昏迷時患者失水超過體重的12%，故應積極補液。如患者無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可鼻飼清水并同時靜脈輸注生理鹽水；若患者出現(xiàn)休克，腸道補液吸收差，須靜脈補液。在治療最初的8~12小時內，補液總量約4000~

18、6000毫升。當血糖降至250mg/dl（14mmol/l）后，改輸5%葡萄糖溶液。,治 療,2．胰島素治療：也應用小劑量胰島素治療，每小時每公斤體重0.1U。高滲昏迷時胰島素需要量通常少于DKA。如果胰島素劑量過大，血糖下降太快太低，也可誘發(fā)腦水腫，增加死亡率。⒊糾正電解質紊亂：在補液過程中注意補鉀，其原則同DKA治療。⒋去除誘發(fā)因素。,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高

19、血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥： 大血管病變(AS、高血壓） 微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng) 病變） 糖尿病足,診斷,2、隨機血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L) 或空腹血漿葡萄(FPG

20、)≥126mg/dL(7.0mmol/L) 或OGTT2小時血漿葡萄≥200mg/dL(11.1mmol/L)注意：每種檢查必須重復一次以確診,OGTT（oral glucose tolerance test)即口服葡萄糖耐量試驗,1、典型的糖尿病癥狀,,胰腺(外、內分泌),Exocrine (out),Endocrine (in),胰腺、胰島結構,,胰島,,A細胞：20%， 胰高血糖素,β細胞：75%， 胰島素,D細胞：5%，

21、 生長抑素,D1細胞：血管活性腸肽,F細胞：胰多肽,胰島素的作用,胰島素(insulin),半衰期：5~6分鐘,由胰島β細胞分泌,結合形式,游離形式,動態(tài)平衡,1. 結構,51個氨基酸組成的小分子蛋白：A鏈 (21)、B鏈(30),2. 活性,由無活性的前胰島素原、胰島素原水解而成,,,,,,胰島素原,31肽,胰島素,胰島素受體及其信號轉導,胰島素受體（IR）為酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受體胰島素與IR結合導致受體的PTK激活。

22、PTK通過胰島素受體底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多條信號轉導通路1、促進葡萄糖轉運蛋白4（GLUT4）轉位到膜上2、使無活性的糖原合酶轉為激活的形式3、使基因表達增強，蛋白質合成增加、促進細胞的增殖等,胰島素受體及其信號轉導示意圖,,P: 磷酸殘基TPK: 酪氨酸激酶IRS-1:胰島素受體底物-1,（TPK）,GLUT,體,,,胰島素的生理作用,全面促進物質合成代謝,糖代謝,1. 調節(jié)物質代

23、謝,全面促進物質合成,,↑肝、肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖,↑糖原的合成、儲存,↓糖異生、肝糖釋放,↑葡萄糖轉變?yōu)橹舅?,降低血糖,胰島素缺乏：血糖↑ 出現(xiàn)糖尿,,減少血糖來源,增加血糖去路,,蛋白質代謝,↑蛋白質合成,↓蛋白質分解，抑制氨基酸異生為糖,,脂肪代謝,↑肝合成脂肪酸,↑葡萄糖轉變?yōu)橹舅?↓脂肪動員和分解,胰島素缺乏：酮血癥 酸中毒,,促進合成,,影響電解

24、質平衡,激活Na+-K+-ATP酶，促進K+進入細胞降低血鉀,協(xié)同效應,生長激素和胰島素協(xié)同促生長,2. 調節(jié)能量平衡,提高代謝率,細胞水平發(fā)揮代謝調節(jié)作用；整體水平參與機體攝食平衡的調節(jié),胰島素的分泌調節(jié),—主要受血糖濃度調節(jié),,血糖,血糖↑ → 胰島素↑；反之減少,,氨基酸、脂肪,血氨基酸(精氨酸、賴氨酸),血脂肪酸、酮體↑,,胰島素↑,,激素的調節(jié),,神經(jīng)調節(jié),1.促進胰島素分泌,2.抑制胰島素分泌,GH、TH、皮質醇、胰高血糖

25、素等,腎上腺素、去甲腎上腺素、生長抑素,1.迷走神經(jīng),2.交感神經(jīng),M受體-促進胰島素分泌,α2受體-抑制胰島素分泌,糖尿病的治療,強調：早期治療，長期治療，綜合治療， 治療措施個體化。目標：糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥， 延長壽命，降低死亡率， 保證生活質量.國際糖尿病聯(lián)盟提出的5個要點： 飲食控制，運動療法，血糖檢測， 藥物治療，糖尿病教育。,口服降血糖

26、藥,磺酰脲類雙胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素,胰島素按結構和來源分類,（1）動物胰島素：從豬和牛的胰腺提取。（2）半合成人胰島素： 豬，第30位丙氨酸→人，蘇氨酸。（3）生物合成胰島素： ① 重組人胰島素 ② 人胰島素類似物,,I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）的治療,胰島素泵,胰島素注射筆,一、磺酰脲類,第一代：已棄用 甲磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：作用較一代強，副作用

27、輕、少 降糖強弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、 格列齊特、格列喹酮第三代：具有胰外作用 格列美脲（glimepiride）,藥理作用,,,1、降糖作用：促進胰島素分泌， 減輕胰島素抵抗（格列美脲）2、抗利尿作用：促進血管增壓素分泌 （氯磺丙脲，格列苯脲）3、抑制血小板、抗凝作用：格列齊特,格列美脲（glim

28、epiride）,具有胰外作用，既促進Ins分泌又能增加Ins敏感性；促Ins分泌具有血糖依賴性，即血糖高時其作用增強，血糖低時其作用則減弱，不會導致長時間的高Ins水平，較低的低血糖發(fā)生率,作用機制,,電壓依賴的 Ca2+通道開放,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,直接阻斷ATP敏感K+通道，促進Ins分泌；增加Ins與受體的親和力，抑制胰高血糖素分泌；促進葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。,,,,

29、-40 mV,,,,,胰島素釋放,胰腺β細胞,K+,,,,,胰高糖素,臨床應用與不良反應,臨床應用：2型糖尿病患者：胰島功能至少尚存30%，單用飲食治療不能控制的2型糖尿病，胰島功能完全喪失者無效胰島素耐受糖尿病患者,不良反應：1、胃腸道反應2、持久性低血糖。較嚴重的不良反應。新型磺酰脲類較少引起低血糖。,二、雙胍類（biguanides）,作用機制：抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，抑制糖異生促進組織對葡萄糖的攝取利用, 降低

30、糖尿病人血糖水平，對正常人無明顯降血糖作用。,臨床應用與不良反應,臨床應用：2型糖尿病肥胖型經(jīng)飲食控制無效者。因能降低甘油三酯及膽固醇，并能減輕體重，因而特別適用于肥胖者（首選）。,不良反應：消化道：食欲下降、惡心、腹部不適、腹瀉乳酸酸中毒：可危及生命。以苯乙雙胍的發(fā)生率高。二甲雙胍一般不引起乳酸血癥，應用較廣多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意,三、胰島素增敏藥（insulin action enhancers）,噻唑

31、烷二酮衍生物（thiazolidinediones，TZD） ： 羅格列酮, 環(huán)格列酮,曲格列酮 吡格列酮, 恩格列酮增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性減輕胰島素抵抗，對糖尿病治療有重要意義,藥理作用,改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥和高血糖糾正脂質代謝紊亂對2型糖尿病血管并發(fā)癥有防治作用,臨床應用,格列酮類藥物僅在胰島素存在的前提下才可發(fā)揮作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒患者。胰島素抵抗的糖尿病和

32、2型糖尿病。,不良反應,心力衰竭：羅格列酮直接作用于腎臟集合管、增加內皮細胞的通透性、水重吸收增加,將與胰島素合用列入禁忌證，提示致心衰的危險,肝毒性：曲格列酮骨毒性：羅格列酮可致骨質丟失和骨髓脂肪組織增加 嗜睡、水腫、頭痛、胃腸道刺激癥狀,【作用機制】競爭抑制α-葡萄糖苷酶，減少小腸上皮對葡萄糖的吸收。【臨床應用】應用于各型糖尿病。可與其它口服降糖藥或胰島素聯(lián)用?！静涣挤磻恐饕獮槲改c道反應： 腸道脹

33、氣、腹痛、腹瀉等,阿卡波糖（acarbose）、伏格列波糖（voglibose）,四、α-葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）,終于完了！,敬請批評指正！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能