1、結(jié)直腸癌的靶向治療和 易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,醫(yī)學(xué)信息部 2016.12.30,主要內(nèi)容,*結(jié)直腸癌（CRC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌，85%屬于散發(fā)性，約15%具有家族遺傳性，總的5年生存率30%左右。,*Cancer Statistics in China, 2015,Males,Females,中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2015年估計(jì)有429萬(wàn)例癌癥新發(fā)病例，每天約12000例。,*Cancer Statisti

2、cs in China, 2015,中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2015年估計(jì)有281萬(wàn)例癌癥患者死亡，每天約7500例。,風(fēng)險(xiǎn)因素,1,*另有研究顯示吸煙、代謝綜合征、肥胖和食用紅肉/加工肉類(lèi)與預(yù)后欠佳相關(guān)。,病理分期,1,傳統(tǒng)治療,1,1. 腸切除術(shù)： 適用于適合切除的結(jié)腸癌（無(wú)轉(zhuǎn)移），組織學(xué)證實(shí)的原發(fā)于結(jié)直腸的惡性腫瘤。,2. 化療 ： 適用于手術(shù)切除后腸癌患者的輔助治療或者晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸

3、患者的治療。,傳統(tǒng)治療,1,傳統(tǒng)治療,1,常用化療藥物：氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他濱、奧沙利鉑等 （FD-180產(chǎn)品化藥敏感性提示范圍內(nèi)）,傳統(tǒng)治療,1,*Lynch綜合征篩查（IHC/MSI）-MMR檢測(cè)*MSI-H的患者，對(duì)5-FU不敏感，不能從5-FU輔助化療中受益；低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-L)者對(duì)5-FU類(lèi)藥物敏感性、化療有效。如果考慮氟尿嘧啶類(lèi)單藥治療，推薦行MMR檢測(cè)；*對(duì)于具有dMMR/MSI-H的II

4、期患者，預(yù)后較好，不需要輔助化療。,,,MSI與結(jié)腸癌患者化療敏感性,2,分子機(jī)制,*信號(hào)通路,Cancer Genome Landscapes. Science. 2013 March 29; 339(6127): 1546–1558,2,分子機(jī)制,*結(jié)直腸癌高頻突變基因,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)源于Cosmic數(shù)據(jù)庫(kù),2,分子機(jī)制,*基因累積突變調(diào)控結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。,Cancer Genome Landscapes. Science.

5、2013 March 29; 339(6127): 1546–1558,APC - KRAS/NRAS - PIK3CA/SMAD4/TP53,案例,2,分子機(jī)制,CFDA/FDA批準(zhǔn)結(jié)直腸癌上市靶藥,1. 貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗（抗血管生成藥物）： 適用于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，與化藥聯(lián)用 2. 帕尼單抗、西妥昔單抗 （抗EGFR單抗）適用結(jié)直腸癌患者，與小分子靶藥或化藥聯(lián)用，使用前需明確KRAS/NRAS/B

6、RAF等基因突變狀態(tài)，僅限野生型。,*單抗類(lèi)藥物,,CFDA/FDA批準(zhǔn)結(jié)直腸癌上市靶藥,1. 依維莫司 （mTOR抑制劑）靶點(diǎn)：PIK3CA、PTEN、TSC1/22. 瑞格菲尼 （抗血管生成藥物、BRAF V600）3. 舒尼替尼 （抗血管生成藥物）4. 阿柏西普 （抗血管生成藥物）,*小分子類(lèi)藥物,,*跨適應(yīng)癥藥物：曲美替尼（Trametinib）,適應(yīng)癥：與威羅非尼聯(lián)用，治療BRAF V600E/K突變的不能手術(shù)切

7、術(shù)或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者,*臨床實(shí)驗(yàn)階段藥物：安卓?。ˋntroquinonol），Ras蛋白抑制劑,Ras基因突變結(jié)直腸癌-治療難題,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,遺傳性結(jié)直腸癌,*遺傳性結(jié)直腸癌約占結(jié)直腸癌患者總數(shù)的10-15%，主要是由遺傳性腫瘤綜合征引起。1. Lynch 綜合征（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，或HNPCC） MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM2. 家族性腺瘤樣息肉病（FAP） APC

8、3. MUTYH 基因相關(guān)息肉?。∕AP） MUTYH4. 李-佛美尼綜合癥 TP535. 黑斑息肉綜合征（PJS） STK11（LKB1）6. 幼年型息肉病綜合征（JPS） SMAD4、BMPR1A7. 多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征 PTEN,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,*易感基因,APC, BMPR1A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, EPCAM, TP53,

9、 PTEN, STK11, SMAD4, CHEK2, POLD1, POLE, GALNT12, BLM, GREM1 (來(lái)源于NCCN，均在FD-180產(chǎn)品檢測(cè)基因范圍內(nèi)）,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,*林奇綜合征，又稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC），占結(jié)直腸癌患者2-4%一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，主要由錯(cuò)配修復(fù)基因（mismatch repair gene，MMR）缺失引起(MLH1、MSH

10、2、MSH6、PMS2、EPCAM），hMLH1和hMSH2突變約占檢出的種系突變的90％，hMSH6突變約占7％-10％，hPMS2突變占不到5％。*MMR基因缺失，主要是由基因突變或啟動(dòng)子甲基化引起，其中MLH1和MSH2基因突變占所有基因改變的90以上。MMR基因突變或啟動(dòng)子甲基化可導(dǎo)致MMR基因功能缺失，從而引起含有錯(cuò)配堿基、核苷酸插入或缺失的DNA分子不能正常修復(fù)，最終引起廣泛的MSI。,Lynch 綜合征,Lynch

11、綜合征的初步篩查,*微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)*免疫組化(IHC)*BRAF基因突變檢測(cè)(BRAF體細(xì)胞突變者不大可能存在林奇綜合征,可免于MMR基因檢測(cè)。如免疫組化結(jié)果顯示MLH1蛋白不表達(dá)應(yīng)檢測(cè)BRAF基因。存在BRAF突變表明MLH1表達(dá)下降是由體細(xì)胞MLH1基因啟動(dòng)子區(qū)域甲基化引起,而并非是通過(guò)胚系突變而來(lái)）,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,診斷性檢測(cè)則包括對(duì)先證者的特異性MMR基因的DNA測(cè)序、MMR基因缺失

12、的多重連接探針擴(kuò)增(MLPA),IHC 和MSI 檢測(cè)原則IHC 和MSI 檢測(cè)是評(píng)估個(gè)體罹患LS 風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)典檢測(cè)手段（無(wú)論是單獨(dú)進(jìn)行還是聯(lián)合檢測(cè)），尤其是針對(duì)結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌組織。超過(guò)90%的LS 腫瘤表現(xiàn)為MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），和/或IHC 檢測(cè)至少一個(gè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失。不同于LS（是一種錯(cuò)配修復(fù)基因或EPCAM基因的遺傳性突變），大約10%-15%的散發(fā)性結(jié)腸癌由于MLH1 基因啟動(dòng)子的異常甲基化，也可

13、以表現(xiàn)為IHC 異常和MSI-H。突變體BRAF V600E在大多數(shù)散發(fā)性MSI CRC中發(fā)現(xiàn)，并且在LS相關(guān)的CRC中很少發(fā)現(xiàn)。盡管IHC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常MLH1 蛋白增加了患者為L(zhǎng)S 的可能性，但無(wú)法由此而確診。只有那些發(fā)生胚系突變的患者才是真正的Lynch 綜合征。,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,IHC 檢測(cè)是指對(duì)腫瘤組織進(jìn)行染色，以檢測(cè)LS 患者中已知4 個(gè)突變錯(cuò)配修復(fù)基因的蛋白產(chǎn)物：MLH1, MSH2, MSH6 和PM

14、S2 基因的蛋白產(chǎn)物。異常的檢測(cè)結(jié)果往往顯示至少1 個(gè)上述蛋白表達(dá)缺失，由此提示可能存在相關(guān)基因的遺傳性突變。IHC 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的任意一個(gè)蛋白表達(dá)缺失均是明確指征進(jìn)行該相關(guān)基因的突變檢測(cè)。 IHC 檢測(cè)若出現(xiàn)MLH1 蛋白異常，需進(jìn)一步檢測(cè)是否存在BRAF 基因 V600E 突變（或IHC 檢測(cè)BRAF 蛋白）或與散發(fā)性腫瘤相關(guān)的MLH1蛋白啟動(dòng)子高度甲基化，如果后者檢測(cè)為陰性，則要進(jìn)一步進(jìn)行基因突變檢測(cè)（見(jiàn)LS-A 3-2）。具有

15、胚系突變的那些鑒定為L(zhǎng)S。 IHC 檢測(cè)的假陰性率約5%-10%。,*IHC檢測(cè),4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,dMMR：MMR基因缺失；pMMR：MMR基因正常；MSI-H：高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSI-L：低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSS：微衛(wèi)星穩(wěn)定。,MMR蛋白免疫組化結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn),4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,*MSI檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）是指DNA甲基化或者基因突變致錯(cuò)配修復(fù)基因缺失，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星重復(fù)序列插入或

16、缺失，繼而長(zhǎng)度改變，與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。約15%的結(jié)直腸癌中存在MSI，主要是微衛(wèi)星序列堿基對(duì)的替換和移碼突變。散發(fā)性腸癌中最常見(jiàn)的就是hMLH1基因啟動(dòng)子區(qū)高甲基化，導(dǎo)致MSI的發(fā)生。腫瘤中的MSI-H（又稱dMMR）是指在預(yù)先確定的微衛(wèi)星重復(fù)標(biāo)記組中具有一定比例改變的腫瘤，喪失MMR活性。其檢測(cè)意義、運(yùn)用和提示作用均與IHC 相似，盡管兩者略有互補(bǔ)性。MSI的檢查主要采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所推薦的的5個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)記(D2S1

17、23、 D5S346、 D17S250 、BAT25和 BAT26)。MSI 檢測(cè)的假陰性率約5%-10%。,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,*MSI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,PCR主要是檢測(cè)DNA分子鏈上的MSI狀態(tài)，國(guó)內(nèi)通常對(duì)5個(gè)位點(diǎn)（NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25和BAT-26）進(jìn)行檢測(cè)。,MSI或IHC異常進(jìn)一步檢測(cè),4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,Lynch 綜合征,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,*腫瘤檢測(cè)策略適用于結(jié)直腸癌

18、和子宮內(nèi)膜癌*如果有明確的家族史或存在其他遺傳性腫瘤綜合征的特點(diǎn)（多發(fā)結(jié)腸息肉），則對(duì)先證者進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)是必要的，或者對(duì)家族中其他成員進(jìn)行腫瘤檢測(cè)。*IHC 和/或MSI 檢測(cè)異常但是相關(guān)基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)胚系突變的個(gè)體仍有可能是Lynch 綜合征患者。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，多數(shù)此類(lèi)具有異常腫瘤而未發(fā)現(xiàn)胚系突變的個(gè)體存在成對(duì)的MMR 基因體細(xì)胞突變/改變（關(guān)聯(lián)性需進(jìn)一步研究證實(shí)）。,Lynch 綜合征,4,易感風(fēng)險(xiǎn)篩查,林奇綜合