1、結腸癌的護理,急診病房 張虹,,時間：2013年2月28日地點：醫(yī)生辦公室主持人：張春霞主講人：張虹、胡霜、代晴參加人：,,張春霞（護士長）：今天，我們針對結腸癌患者的護理進行一次回顧性護理查房?；颊呤反秩ツ?月在我科行結腸癌根治術，至今已經(jīng)完成了5次化療，恢復良好。首先，我們一起了解一下結腸的解剖。,,結 腸,,,結腸起自盲腸上端，至第3骶椎平面移行為直腸，分為升結腸、橫結腸、降結腸與乙狀結腸4部分。長1.5m

2、。,結 腸,盲腸、橫結腸以及乙狀結腸全部位于腹腔內，并具有系膜，活動度大。而升結腸和降結腸屬腹膜間位器官，僅前部和兩側腸壁有腹膜覆蓋，后壁則在腹膜外，較為固定，一旦穿孔，容易引發(fā)腹膜后間隙的感染。 乙狀結腸的長度、彎曲和位置的個體差異較大。,提問1,張春霞（護士長）：結腸有哪三個解剖標志？胡霜：結腸袋、結腸帶和腸脂垂。張春霞（護士長）：回答正確。,①結腸帶：為腸壁縱肌纖維形成的3條狹窄的縱行帶。結腸帶在盲腸、升結腸及橫結腸

3、較為清楚，從降結腸至乙狀結腸逐漸不明顯。②結腸袋：由于結腸帶比附著的結腸短六分之一，因而結腸壁縮成了許多囊狀袋，稱結腸袋。③腸脂垂：由腸壁粘膜下的脂肪組織集 聚而成。在結腸壁上，尤其是在結腸帶附近有多數(shù)腸脂垂，在乙狀結腸較多并有蒂。腸脂垂的外面為腹膜所包裹，有時內含脂肪量過多，可發(fā)生扭轉，甚或陷入腸內，引起腸套疊.,結腸的解剖標志,,張春霞（護士長）：下面，請胡霜介紹病例資料。,病案分析,【病史】 患者史代林，男性，6

4、6歲，于2012年9月25日入院。于9月11日在外院行闌尾切除術。術中見盲腸系膜上腫塊直徑4cm，取活檢。術后病理示:腺癌?；颊咭笫中g而入院。,【體格檢查】    病人神志清楚，精神良好，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜無黃染。腹軟，右下腹闌尾手術切口處可觸及約8 × 6cm大小包塊，質較硬，位置固定，壓痛（+）肛門指診未觸及異常，指套無血染。 【輔助檢查】腫瘤標記物正常。外院腹部增強CT示：盲

5、升結腸區(qū)管壁稍增厚，周圍散在中小淋巴結。外院腸鏡示：升結腸中分化腺癌。,患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半結腸切除術+腹腔引流術?！毙g后轉入ICU病房。術后病理示：腸腺癌，Ⅱ~Ⅲ級，潰瘍型，腫塊直徑7 ×5cm，癌細胞侵犯腸壁全肌層達腸外膜?；颊呋謴土己茫?0月8日出院。,,張虹：今天我們需要學習的內容有以下十個方面。,主要內容,,一、概述二、病因三、病理分期和分型四、腫瘤分期法五、臨床表現(xiàn),,六、臨床診斷

6、七、輔助檢查八、治療方式九、護理診斷十、健康教育,結腸癌是發(fā)生于結腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。,一、概述,,結腸癌是由什么原因引起的?,二、病因發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關,飲食習慣：高脂、高蛋白與低膳食纖維飲食遺傳易感性：如家族性腸息肉病已被公認為癌前期疾病大腸慢性病變：局部腺瘤、慢性潰瘍性炎性病變、血吸蟲病變芽腫等其他因素：經(jīng)常久坐及缺乏適度的體力活動,,,,三. 病理分期及分型,

7、1.大體分型,,2.組織學分型（1）腺癌（最常見）（2）粘液腺癌（預后較腺癌差）（3）未分化癌（預后最差）（4）其它（腺鱗癌，鱗狀細胞癌）,3.惡性程度Ⅰ級：癌細胞分化良好的占2／3以上，為高分化，惡性程度低Ⅱ級：分化良好的癌細胞占1／2—2／3，為中等分化，惡性度一般Ⅲ級：分化良好的癌細胞少于1／4，屬低分化，惡性程度高Ⅳ級：未分化癌, 惡性程度最高,4.轉移途徑,直接浸潤,淋巴轉移,血行轉移,種植播散,

8、,四、腫瘤分期法,TNM分期是國際通用的腫瘤分期法，與預后密切相關。但因杜氏(Dukes)分期法在大腸癌方面已被長期普遍應用，且簡單易掌握，故多數(shù)腫瘤工作者仍采用。,TNM通用定義,（一） 原發(fā)腫瘤（T）① Tx —原發(fā)腫瘤不能確定；② T0 —無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；③ Tis—原位癌；④ T1、T2、T3、T4 —原發(fā)腫瘤的體積及/或范圍遞增，數(shù)字越大，腫瘤累及的范圍或程度越大。,,（二） 區(qū)域淋巴結（N）① Nx —

9、區(qū)域淋巴結（轉移）不明；X 代表未知。② N0 —無區(qū)域淋巴結轉移；0 代表沒有③ N1、N2、N3 —區(qū)域淋巴結侵犯遞增。,,（三） 遠處轉移（M）① Mx —遠處轉移存在與否不能確定；② M0 —遠處轉移不存在；③ M1 —遠處轉移存在這里需要注意的是，這里直接侵犯淋巴結歸屬淋巴結轉移。區(qū)域淋巴結之外的任何其它部位的淋巴結轉移則歸屬遠處轉移。,Dukes分期,1935年杜氏(Dukes)提出將大腸癌分

10、為A、B、C 3期。A期為癌灶限于腸壁內；B期為癌灶已侵及腸壁外；無論癌灶限于腸壁內還是侵及腸壁外，只要淋巴結已有轉移，即屬C期。其中癌灶鄰近淋巴結轉移者屬C1期，腸系膜淋巴結或腸系膜血管根部淋巴結轉移者屬C2期。,,杜氏(Dukes)A期：A1期 癌灶限于粘膜層或粘膜下層，相當于早期癌。A2期癌灶侵犯淺肌層。A3期癌灶侵犯深肌層。杜氏(Dukes)B期 癌灶穿透肌層，侵犯漿膜、漿膜外或侵犯鄰近器官和組織，但尚能整塊切除者。,,

11、杜氏(Dukes)C期 癌灶區(qū)腸旁、腸系膜及切緣淋巴結有癌轉移，但尚能做根治手術者。杜氏(Dukes)D期 已出現(xiàn)遠處淋巴結如鎖骨上、主動脈及髂血管旁淋巴結廣泛轉移；遠處臟器如肝、肺、腎、腦等轉移；腹膜廣泛轉移；鄰近器官廣泛浸潤而無法切除者。,提問2,張春霞（護士長）：那么，該患者屬于Dukes第幾期？代晴：屬于DukesC1~C2期。張春霞（護士長）：回答正確。,提問3,張春霞（護士長）： 結腸癌的臨床表現(xiàn)包括哪些？高東樂：包

12、括以下幾點：,五、臨床表現(xiàn),,特點：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現(xiàn)梗阻，易出血、繼發(fā)感染和毒素吸收而出現(xiàn)惡病質。左半多見于浸潤型，易引起腸腔梗阻。 表現(xiàn)：1、排便習慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質）,六、 臨床診斷,結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現(xiàn)時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能： ?、俳趦瘸霈F(xiàn)排便習慣改變（如

13、便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹； ?、诩S便隱血試驗持續(xù)陽性； 　?、奂S便變稀，或帶有血液和粘液； 　?、芨共靠蓲屑澳[塊； 　?、菰虿幻鞯呢氀?、乏力或體重減輕等。,七、輔助檢查,,,（一)直腸指檢（二)內窺鏡檢查（直接觀察并可切片）（三 影像學檢查 Ｘ線鋇灌腸 B超或CT（四）實驗室檢查 癌胚抗原（ＣＥＡ）對判斷預后和復發(fā)有一定價值 大便隱血試驗,

14、八、治療方式,手術治療:結腸癌根治術，姑息性手術化學治療放射治療中醫(yī)藥治療,術后并發(fā)癥,包括：出血、切口感染、吻合口瘺、泌尿系感染和損傷、結腸造口并發(fā)癥（出血、回縮、壞死、狹窄）、腸粘連等。,,張春霞（護士長）：俗話說“三分治療，七分護理”。該患者的護理診斷和護理措施請張虹逐一介紹。,九、護理診斷 （術前） P1恐懼/焦慮: 與對癌癥、手術的恐懼有關。,I:1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 2）關心體

15、貼病人，鼓勵病人訴說對癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。 3）指導病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理進展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心。,O：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，睡眠改善。,4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明結腸癌的預后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。 5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。,P2知識缺乏  

16、有關腸道手術的注意事項及護理知識、綜合治療的意義不明確和對醫(yī)學信息的曲解有關。,I: 1）向病人介紹手術前有關檢查項目的目的和注意事項。 2）講解手術方式，術后注意事項和配合要求。,3）告訴病人結腸癌綜合治療的重要意 義和具體治療方法。4）讓病人有充分的時間詢問問題，澄 清其錯誤的觀念，促進病人適應性 反應。5）做好術前的準備工作：①皮膚準 備；②教會病人有效咳嗽排

17、痰的方 法；③練習床上大小便等。,O:病人經(jīng)上述措施后，理解結腸癌治療的方法，能主動配合完成術前各項檢查和準備，于入院后第3天順利進行手術。,6）做好腸道準備：術前2-3日進流質飲食，靜脈補液；術前2-3日口服緩瀉劑，術前1日晚及術日晨清潔灌腸；術前口服腸道不吸收抗生素，同時肌注維生素K1。,（術后護理診斷）,P1.有體液不足的危險  與術中失血、術后可能有出血傾向及傷口引流量多有關。I: 1）評估病

18、人體液狀況及術后有無出血，包括觀察病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，傷口敷料及其引流量等，記錄出入液量 。  2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理。,O:病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h。,3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。,P2.疼痛   與手術所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術切口疼痛、導尿管的移動和牽拉有關。,I:1）協(xié)

19、助病人采取相對舒適的半臥位。 2）術后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個體耐受力而定。 3）在進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。,4）病人咳嗽排痰時，應協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。 5）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。6）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉。,O:病人術后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕，能入睡。,7）觀察病人使

20、用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。,P3.自理能力缺陷  與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關。,I:1) 注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術后并發(fā)癥。 2）留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。,,O:病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，術后第3d開始下床活動，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,3）加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產

21、生的并發(fā)癥。4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。,P4.有感染的危險   與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關。,I:1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導尿管護理，更換引流袋時注意無菌操作。,O:病人體溫逐步恢復正常。導尿管于術后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術后第8d拆線，傷口愈合好。,,P5、潛在的并

22、發(fā)癥：吻合口瘺 與手術有關。 I:1）注意觀察患者的腹部體征、傷口敷料滲血、 滲液情況。 2）禁食及水，持續(xù)胃腸減壓。 3）注意觀察胃液、腹腔引流液的顏色、量和性質。 4）術后7-10天禁忌灌腸。O:患者未發(fā)生吻合口瘺 。,,,（一)定期檢查：積極預防和治療結腸癌的癌前期病變，對疑有結腸癌或有家族史及癌前病變者，應行篩選性及診斷性檢查（二)合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高

23、脂飲食。（三)參加適量活動，保持心情舒暢。（四)定期隨訪，一般3~6個月復查一次。化療的病人，要定期檢查血常規(guī)，尤其白細胞和血小板計數(shù)。,十、健康教育,應該吃什么——,無渣流食,少渣半流食,少食多餐,結腸術后飲食,不應該——,高 脂,吸 煙,飲 酒,【如何預防大腸癌】 　　 研究表明： 　?、?癌癥不能在弱堿性的人體中形成; 　　② 癌癥只能在酸性身體中形成; 　?、?如果你有癌癥，說明身體是酸性的; 　　

24、④ 癌癥只能在一個酸性的身體擴展; 　?、?如果你的身體變弱堿性，癌癥不能擴展; 　?、?如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉變和被治好;,預防癌癥的秘訣十分簡單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因為酸化的體液環(huán)境，是正常細胞癌變的肥沃土壤，調整體液酸堿平衡，是預防癌癥的有效途徑。,,強堿性食品：茶,白菜,柿子,黃瓜,胡蘿卜,菠菜,卷心菜,生菜,芋頭,海帶,柑橘類,無花果,西瓜,葡萄,

25、葡萄干,板栗,咖啡,葡萄酒等等.　弱堿性食品：豆腐,豌豆,大豆,綠豆,竹筍,馬鈴薯,香菇,蘑菇,油菜,南瓜,豆腐,芹菜,番薯,蓮藕,洋蔥,茄子,南瓜,蘿卜,牛奶,蘋果,梨,香蕉,櫻桃等等吃堿性食物的好處1,提升智商2,皮膚好3,遠離癌癥,總結,張春霞（護士長）：結腸癌的預后較好，結腸癌根治術后，DukesA、B、C期的5年生存率分別可達80％、65 ％及30 ％。掌握結腸癌的相關知識和護理可以更好地指導我們今后的護理工作。,