1、缺血性腦卒中超早期治療,靜脈溶栓治療,缺血性腦卒中-腦梗死,定義：腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。,TOAST病因分型,動脈粥樣硬化,最常見癥狀,診斷程序,突發(fā)的神經(jīng)功能缺失（排除全腦性）臨床特點+顱腦影

2、像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度鑒別診斷：應(yīng)與硬膜下血腫、癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點等全面考慮。病因診斷對因治療,急性卒中患者急診診斷項目,影像學(xué)：顱腦CT 或 MRI 功能科：心電圖實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（包括 INR) 、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、C- 反應(yīng)蛋白、血沉、同型半胱氨酸等。,腦梗死病灶演變,超早期：發(fā)病 6 小時內(nèi)

3、 早期：發(fā)病 6 ～ 72 小時內(nèi) 急性后期：發(fā)病 72 小時～ 1 周內(nèi) 恢復(fù)期：發(fā)病1周后,缺血半暗帶的演變,1 分鐘時，沒有真正的神經(jīng)元死亡，主要是一個缺血半暗帶和一個良性的缺血低灌注區(qū)。 30 分鐘，已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)元的壞死，相對的半暗帶縮小。 1 小時，壞死區(qū)核心更大，半暗帶區(qū)更減少。 3 小時，壞死區(qū)明顯擴(kuò)大，真正可以挽救的半暗帶非常小。,時間就是大腦,堵塞的腦血

4、管如在一分鐘以內(nèi)不恢復(fù)血流，大概有 190萬個神經(jīng)元死亡，如果 1 小時不恢復(fù)血流，可以想象這個死亡的神經(jīng)元是巨大的。即使隨后血流再恢復(fù)，仍然不能挽救病人的神經(jīng)功能，即已經(jīng)死亡的神經(jīng)元無法再恢復(fù)。 結(jié)論：保護(hù)缺血半暗帶的神經(jīng)元是治療腦梗死的關(guān)鍵。,靜脈溶栓現(xiàn)狀,近期研究顯示，約20% 的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用

5、rt-PA靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。,DNT時間,DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rt-PA的時間。美國新指南指出，對于適合靜脈rt-PA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴(yán)格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。

6、,主角：阿替普酶，又名重組組織型纖溶酶原激活劑、愛通立作用機(jī)理:活性成分是一種糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。當(dāng)靜脈使用時，本品在循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出相對非活躍狀態(tài)，一旦與其纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。藥代動力學(xué):本藥經(jīng)靜脈注射后迅速自血中消除，用藥5min后，總藥量的50%自血中消除；用藥10min后，體內(nèi)剩余藥量僅占總給藥量的20%；用藥20min后，則剩余10%。主要在

7、肝臟代謝。,靜脈溶栓藥物,2013年AHA/ASA(美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會)最新版指南明確指出：r-tPA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓是發(fā)病后3小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中最有效的治療方法（1/A級證據(jù)-也就是目前級別最高的證據(jù)）。,3小時適應(yīng)癥,禁忌癥,阿替普酶使用方式,rt-PA 0. 9 mg/kg( 最大劑量為 90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈

8、滴注 1 小時。,尿激酶使用方式,給藥方法：尿激酶 100 萬～150 萬 I U，溶于生理鹽水 100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，,病例分析,患者，女，70歲主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力、吐詞不清1小時余。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病等特殊病史；否認(rèn)手術(shù)史、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。普通內(nèi)科體檢未見明顯陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：,入院后檢查,血常規(guī)：凝血功能：腎功能：電解質(zhì)：隨機(jī)血糖（末梢）：mmol/